CRRT治疗在ICU的应用进展2015

CRRT在ICU中应用进展,苏大附一院急诊ICU 付建红,内容提要,AKI定义与诊断（KIDGO 2012 guideline）CRRT的作用原理CRRT治疗的适应症CRRT治疗剂量与抗凝选择CRRT置换液选择CRRT血管通路选择CRRT中常见报警故障的处理,AKI流行病学现状,患病率：1%（社区） 7.1%（医院）医院获得AKI死亡率：1080%合并多脏器功能衰竭死亡率：50%需要RRT治疗者死亡率：高达80%,AKI的流行病学现状,符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生；尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时以上。单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因,采用KDIGO推荐的定义和分期标准,AKI分期标准,指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B),RIFLE分级,2002 年急性透析质量倡议组(ADQI)制定了ARF的 RIFLE 分级诊断标准。,Bellomo R, et al. Crit Care 2004;8:R204-R212,Conceptual model for AKI,几个相关概念,Stage-based management of AKI,Chapter :Evaluation and general management of patients with and at risk for AKI,不同方式RRT的比较,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,透析：弥散基础上的溶质清除滤过：对流基础上的溶质与水分清除吸附：炎性介质、内毒素、毒物,CRRT的基本作用原理与机制,分子量,CRRT 临床指征,血流动力学不稳定的ARF容量治疗受限的ARF/CRF严重的SIRS重症胰腺炎、烧伤重症感染和感染性休克MODS和ARDS水中毒和急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热,CRRT病理生理指征,液体过负荷保持水平衡严重的组织器官水肿容量治疗受限营养支持、补充胶体代谢产物积聚清除代谢产物严重的酸碱失衡恢复酸碱平衡严重电解质紊乱恢复电解质平衡炎性反应清除或吸附炎症介质中毒清除毒物或药物恶性高热降温,CRRT的绝对指征,危及生命的电解质紊乱或酸碱平衡紊乱伴有心律失常的严重高钾血症严重代谢性酸中毒尿毒症性心包炎,CRRT的抗凝策略,患者无出血风险或凝血功能异常，且未应用有效的全身抗凝间断RRT推荐应用肝素或低分子肝素（1C）若无禁忌，CRRT建议应用枸橼酸局部抗凝（2B）存在枸橼酸禁忌的CRRT患者，仍建议应用肝素或低分子肝素抗凝（2C）患者存在出血风险，且未应用全身抗凝无禁忌时推荐枸橼酸局部抗凝，而非不抗凝（2C）不推荐肝素鱼精蛋白局部抗凝患者出现HIT时应停用肝素，推荐选用凝血酶抑制剂（阿加曲班）或Xa因子抑制剂（达那肝素或磺达肝素）（1A）,CRRT的血管通路,留置静脉血透导管的选择位置为右侧颈内股静脉左侧颈内锁骨下静脉推荐超声引导留置导管（1A）留置颈内或锁骨下静脉血透管，开始CRRT前推荐行胸片了解导管位置,CRRT的滤器&置换液选择,推荐选用生物相容性好的膜材（2C）建议应用碳酸盐，而非乳酸盐作为透析及置换液（2C）AKI合并休克的患者，推荐碳酸盐作为缓冲液（1B）AKI合并肝功能不全或乳酸酸中毒，建议应用碳酸盐作为缓冲液（2B）建议按照美国医疗器械协会（AAMI）标准控制液体细菌和内毒素水平,CRRT治疗剂量和液体管理,在开始RRT之前应该明确治疗目标：动态评估实际治疗剂量并适当调整以达到治疗目标（1B）根据患者病情需要调节RRT以达到电解质、酸碱、溶质以及液体平衡的目标推荐AKI行CRRT的废液流出量达20-25ml/kg/h (1A),CRRT置换液的调整（碳酸盐）,置换液的电解质浓度应保持或者接近生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，可根据治疗目标进行个体化调节高钾血症 无钾/低钾配方置换液低钠血症 降低置换液钠浓度使得低钠血症缓慢纠正，防止血钠迅速升高引起脑桥脱髓鞘病变代谢性酸中毒 调节置换液碱剂,中大医院CRRT操作模式,CRRT治疗医嘱单（表1）由管床医师书写后，由主治医师审核签字方可执行12步骤很清晰，流程比较完善每次装机一张CRRT治疗医嘱单ICU专科护士负责装管路上机床位医师密切监测CRRT治疗过程，中间调整治疗参数同样需要下达医嘱（表2）EXCEL编制的表格程序，计算置换液调整后电解质组分浓度变化（表3）,表1,表2,表3,常见报警,压力报警ACCESS PRESSURE动脉压RETURN PRESSURE静脉压其他报警TMP PAIR IN BLOOD血液中有气泡MICRO AIR IN BLOOD血液中有微量气泡REPLACEMENT BAG EMPTY置换液袋已空错误的重量变化,治疗中的典型压力,Access PressureNegative-50 to -150 mmHg,Filter PressurePositive+100 to +250 mmHg,Return PressurePositive+50 to +150 mmHg,Effluent PressureNegative or Positive +50 to -150 mmHg,动脉压 -350mmHg,原因 处理动脉管道夹住或扭结手动解决问题,CONTINUE动脉采血导管内凝血停机，冲洗配套导管在静脉内位置偏移固定导管，病人身体移动恢复，寻找舒适的体位血液流速过快感受器失灵调整POD,动脉压力呈极端负压状态,GamCath - 导管,Outer diameter (OD) in french (Fr.) unit导管外径是以 Fr. 为单位,11-12 Fr.,Bloodflow 主血管血流方向,股静脉,颈静脉,锁骨下静脉,动脉压力极端负压处理,静音寻找原因解除继续,静脉压350mmHg,静脉压力呈极端正压状态确认静脉管道未夹住或扭结静脉导管内凝血导管在静脉内位置偏移病人身体移动血液流速过快感受器失灵,TMP,TMP（跨膜压，中空纤维膜两侧压力差）TMP= （滤器压+静脉压)/2-废液压正常范围0300mmHg影响TMP的因素血流量置换液流速脱水量,TMP报警处理,判断真伪 TMP= （滤器压+静脉压)/2-废液压伪：压力壶膜复位 （ TMP 0）真：TMP 300400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上,TMP报警处理 SOP,1.静音2.减低置换液流速减低病人每小时脱水量增加血流速增加抗凝剂用量3.继续处理后无法使TMP下降时应考虑在半小时内更换配套或停止治疗,P,P（滤器下降压）P=滤器压-静脉压正常范围 0150mmHg,P过高原因,0150mmHg 正常范围 150200mmHg偏高250mmHg最高限值200mmHg以上考虑更换配套原因：管道夹住或扭结，传感器失灵，漏气等,P过高处理,1静音2降低血流速（但仍100ml/min）3有效：继续无有效降低：15min内更换配套或停止治疗,当P已达到250mmHg并不能有效降低时请勿回血，以免引起血栓,滤器阻塞,滤器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初数值）增加150mmHgP的幅度（比最初数值）增加100mmHgTMP太高： +350mmHgTMP 过度： +450mmHg（滤膜最高可接受的跨膜压）滤器凝血1.当 TMP达到或超过450mmHg2. 或P达到或超过+250 mmHg,AIR IN BLOOD血液中有气泡,原因：气泡配套安装不够紧密气泡捕捉器其他：利器,血液中有气泡处理,PRISMA静音将气泡赶至POD夹闭POD和采样口两端消毒采样口注射器推入NS，抽出其体内平衡继续,血液中有气泡处理,FL