CRRT的时机和剂量May

CRRT的时机和剂量,2,引导性问题,病人结局/存活率什么是 RIFLE 诊断标准?什么是 CRRT 的最佳治疗时机?恰当的 CRRT 剂量是什么?有关 CRRT 剂量的临床研究,3,1,2,3,3,4,5,100,清除率较高和病情严重程度评分较低的病人有更好的结局。“Paganini et al, AJKD, 1996, Cleveland Clinic Foundation”,病人结局/存活率,BUN 25%,UO 50%,UO 75% 或血清肌酐 4mg/dl并且急性升高 0.5 mg/dl,UO 4 周,终末期肾病 (3 个月),ESRD,早期开始,肾小球滤过率 GFR准则,尿输出量准则,9,根据 RIFLE 分期的临床结局 - 最佳跟踪期,研究目的： 确定接受 CRRT 治疗的ARF 病人的最佳跟踪期验证病死率与 RIFLE 标准的关系结果：需要 60 天最短跟踪时间以评估结局与风险期和损伤期病人相比，衰竭期病人的病死率更高证实了早期开始 CRRT 治疗的益处,Bell, et. al., Optimal follow-up after CRRT in ARF patients stratified with RIFLE criteria. Nephrol Dialysis and Transplantation, 2005,10,合计,衰竭,损伤,风险,没有急性肾损伤,连续性变量以中值（四分位数间距 ）表示，而分类变数则以百分数表示。LOS，住院时间；ICU，重症监护病房。*P= 0.001在无急性肾损伤、RIFLE类风险、 RIFLE类损伤及 RIFLE类衰竭等四个子群之间,在 ADQI “RIFLE” 分级中的患者结局参数,Hoste et al, Crit Care 2006;10(3)R73,住院死亡率:5.5% 8.8% 11.4%26.3% 13.3%,11,心脏手术后血浆肌酐浓度改变对死亡率的影响,在血浆肌酐浓度低的状况下，即使些微的增加都对肾脏功能有显著的冲击再者，这些结果显示些微的血浆肌酐浓度增加对患者结局也会有重大的影响,Lassnigg et al, J Am Soc Nephrol 2004,血浆肌酐,减小,12,CRRT开始的时机对预后的影响,Gettings et al., Intensive Care Med 1999,Gettings 等人的研究展示了早期开始对预后的益处，研究人员就早期开始 CRRT 对住院时间(LOS)、CRRT时间、肾功能恢复和生存率的影响进行了研究。虽然对大多数其他参数的影响并不显著，但最重要的参数（生存率）却例外。在早期开始组中，生存率明显更高。,13,急性肾衰竭ARF诊断与CRRT开始时机,中国卫生部血液净化SOP2010年1月 - 第六章_连续性肾脏替代疗法四、治疗时机急性单纯性肾损伤患者血清肌酐354mol/L，或尿量0.3ml/(kg.h)，持续24 小时以上，或无尿达12 小时；急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平23 倍，或尿量0.5ml/(kg.h), 时间达12 小时，即可行 CRRT。对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS 等危重病患者应及早开始 CRRT 治疗。当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。,卫生部血液净化SOP2010,ARF诊断方法內容主要来源于国际急性透析质量倡议(ADQI)小组开发的一个临床应用指标 - RIFLE分期系统但要求明显要低一些，即患者失去肾功能的风险高一些。,14,CRRT开始的时机对患者结局的影响- 越早开始生存率越高,15,溶质清除率 尿素、肌酐Kt/V = K (透析器清除率) * t (治疗时间)/ V (病人液体容量)PRU (尿素减少的百分比 Percentage Reduction of Urea)在IHD时，PRU = （治疗前 治疗后）/ 治疗前在CRRT时，PRU = 输入管数值 回输管数值 (尿素 or 肌酐)在CRRT时，PRU = CVVHD或后稀释CVVH/DF的废液数值根据废液流速制定剂量要优于溶质清除率根据Ronco和Bellomo进行的存活研究,CRRT 的剂量,清除率(K) 单位时间内 (ml/min)能够从中完全清除某种物质的血液容量。,16,CRRT 的剂量,“什么剂量对于ARF病人是足够的？”,Ronco, Bellomo, et. al. Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000,17,CVVH 剂量 结局,Ronco, Bellomo, et. al. Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000,18,CVVH 剂量 结局,治疗剂量对ARF病人的病死率/残疾率有影响以35 ml/h/kg的剂量开始CVVH（例如70 kg重的病人 = 2450 ml/h）持续性治疗比间歇性治疗更有效并且病人更易耐受早期开始对结局有益,Ronco, Bellomo, et. al. Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF. Lancet, 2000,19,Saudan et al, Kidney Int, 2006,42 ml/kg/h,25 ml/kg/h,生存率比较CVVH与CVVHDF,CVVHDF 高剂量组的生存率明显高于通常的报道值CVVH 低剂量组的生存率与多数文献报道的一致並与Ronco 的35ml/kg.hr 组一致CVVHDF组中，约有60%的剂量是对流与30%是弥散,20,更多 RRT 效果更佳：Meta分析2007,Ronco 425 CVVH 20/h 与 35-45 ml/kg/h*,Bouman 106 CVVH 20ml/kg/h* 与 48 ml/kg/h,Schiffl 160 隔日 与 每日血透,Saudan 206 CVVH 25 ml/kg/h 与 CVVHDF 42 ml/kg/h,合计（固定效果）,合计（随机效果）,1,10,比值比,研究 n 治疗组,支持逐渐增加的剂量,优势比: 1.95 (95% CI 1.48 - 2.58, p 150 mL/min100% 治疗采用 Gambro AN 69 膜滤器 100% 治疗采用 Gambro 袋装碳酸氢盐 透析液 & 置换液,29,RENAL研究中CRRT的开始时间,患者全部以CRRT开始肾替代治疗，平均开始时间为进入ICU的 2.1天 病人入选标准: ICU重症患者年龄另外，必须满足下列诊断标准中的任意一项: 少尿 （ 6.5 mmol/L) 严重的代谢性酸中毒 尿素氮 70 mg/dL 肌酐 3.4 mg/dL 临床诊断有主要器官组织水肿（如，肺水肿）,30,RENAL 研究结果,对高低剂量对照组的研究结果无差异性然而，与之前急性肾损伤的各个研究相比，在患者疾病和危重程度类似的情况下， RENAL研究表现出在生存率和肾功能恢复方面都有实质性的改善。RENAL 出色的试验结果很可能与以下原因有关：CRRT几乎是患者ICU住院期间的专用治疗方式及早开始治疗对于RENAL研究中病人的良好转归，应对肾替代治疗处方予以仔细分析。,31,然而90天患者预后效果显著！,患者死亡率为 45% ! 肾功能恢复率为 94% !,32,RENAL 研究VSATN 研究,33,RENAL 对比 ATN 研究,CRRT治疗开始,34,RENAL 对比 ATN 研究,35,RENAL 对比其它临床研究的死亡率,随着CRRT更广泛的使用而逐步改善！,5,5 Represents low dose arm mortality 低剂量组的死亡率,Apache II score 30%时会促进凝血）增加血液流速以降低后稀释模式下的滤过分数使用更大表面积的血液过滤器联合使用后稀释和前稀释模式,根据病人Hct= 32%计算；RFR=置换液流速, PFR= 病人脱水率, QB = 血浆流速),45,Smith先生，体重60 kg，ARF需要的剂量：35ml/kg BW/hr x 60Kg = 2100 ml/h模式：CVVH 前+后滤器前置换液：60% or 1500 ml/h滤器后置换液：40% or 1000 ml/h2500 ml/h x 0.91(补偿前稀释) x 0.94 (22.5/24 补偿时间) = 2140 ml/h,實际清除率 0.4 x 100% + 0.6 x 85% = 91%,稀释与时间对剂量的影响,46,影响剂量的因素 CRRT 设備,金宝 Prisma 1995,4泵3秤CVVH前或后稀释CVVHDF前或后稀释,金宝 Prismaflex2007,5泵4秤CVVH前或后稀释前+后稀释CVVHDF前或后稀释前+后稀释,47,计算： 60kg x 35 ml/kg/h = 2100 ml/h,流速 900 ml 透析液1200 ml 置换液2100 ml 合计,400 ml 滤器后置换液800 ml 前稀释 (PBP),剂量实行案例 - ARF,Smith先生，体重60 kg，ARF需要的剂量：35ml/kg BW/hr模式：CVVHDF滤器前置换液：66%滤器后置换液：33%透析液： 900ml/hr,48,计算： 100kg x 35 ml/kg/h = 3500 ml/h,流速:3500 ml 总置换液,1500 ml 滤器后置换液1500 ml 滤器前置换液500ml PBP,剂量实行案例 - 多发性创伤伴横纹肌溶解,Jones夫人，体重100 kg，多发性创伤伴横纹肌溶解需要的剂量：35ml/kg BW/hr模式： CVVH滤器前置换液：50%滤器后置换液：50%PBP：500ml/hr,49,计算： 120 kg x 45 ml/kg/h = 5400 ml/h,流速：1200 ml 透析液4200 ml 置换液5400 ml 合计,1400 ml 后稀释（置换液）2800 ml 前稀释 (PBP),对剂量的练习 - ARF伴肺水肿和脓毒血症,Tan先生，