分娩镇痛的管理

分娩镇痛,世界卫生组织倡导的剖腹产率15%,分娩疼痛是妇女一生中最难忘的疼痛。据调查，产妇分娩过程中90以上有恐惧紧张疼痛综合症。焦虑和疼痛引起的各种应激对母婴均不利（表1），因此，从提高围产期质量来看，分娩镇痛势在必行。,分娩疼痛对产妇和胎儿的影响 生理作用 对产妇的影响 对胎儿的影响 基础代谢率 氧需 胎儿氧合 过度通气 低碳酸血症、呼硷 FRC ERV 胎儿氧合 低O2血症 儿茶酚胺 BP 心率 氧耗 胎儿灌注 胎儿酸中毒 高糖血症、血 酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒 脂肪酸增加 心理影响 焦虑、恐惧、不合作 ,分娩镇痛的目的, 显著减轻或消除孕妇的分娩痛，最大程度地减少孕妇痛苦 给孕妇提供人性化的医疗服务，是医学发展的需要, 是现代文明产科的标志 帮助孕妇树立自然分娩的信心，提高自然分娩率 减少疼痛给母婴带来的不良影响,分娩痛产生机制,第一产程（时间：713小时） 主要由子宫收缩、子宫下段和宫颈进性扩张引起的疼痛，支配的脊神经T10L1。典型的内脏痛。,第二产程（时间：2小时以内） 主要先露部对会阴部压迫及对骨盆出口及产道的扩张、牵拉为主引起的疼痛。支配的神经S2S4脊神经。典型的“躯体痛”。第三产程（时间：30分钟） 一般痛觉显著减轻。,理想的分娩镇痛必须具备下列特征 对母婴影响小 镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能满足 整个产程的需要 避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动 产妇清醒，可参与生产过程 必要时可满足手术的需要,分娩镇痛前准备 产妇自愿申请，无产科及麻醉禁忌症并签订分娩镇痛同意书。 血常规检查：血小板及凝血功能检查 设专用消毒房间，备好急救物品、药品、氧气、吸引器、多功能检测及麻醉机等设备。 准备药品及消毒穿刺用具，严格执行药品查对制度 开放静脉输液通道,分娩镇痛禁忌症 有硬膜外禁忌症者（颅内高压、感染） 脐带脱垂及产科异常情况 妊娠合并心脏病的产妇（ASA级） 持续性宫缩乏力或宫缩异常 前置胎盘、头盆不称及骨盆异常,分娩镇痛方法 非药物性镇痛法： 精神性镇痛法 针刺镇痛法 经皮电神经刺激法（TENS） 水中分娩, 药物性镇痛法： 吸入： 常用N2O50%加50的氧气 混合气体 静脉： 局部阻滞 ： 椎管内镇痛： 硬膜外 腰硬联合 骶管,1979年，首届欧洲产科会议上，确认硬膜外阻滞是产科止痛最有效方法。,硬膜外镇痛 优点： 镇痛效果最佳 母体儿茶酚胺释放 ，子宫血流明显改善 产妇安静，无过度通气 产妇清醒参与配合生产过程 根据分娩方式的改变，满足剖宫产手术的 麻醉要求,硬膜外镇痛穿刺点选择： L23或 L34试验量： 1利多卡因35ml, 观察5min常用局麻药：布比卡因 ，或罗哌卡因镇痛药： 芬太尼 ，或舒芬太尼,首剂量：0.10.15罗哌卡因 或0.06250.125布比卡因，加 12 g/ml 芬太尼,或 舒芬太尼 0.40.6 g/ml ，注 58 ml 。持续量： 58mlh自控量： 35ml1520min,2010年 中美妇产科学术研讨会上，西北大学产科镇痛规程 试验剂量：1.5%利多卡因+1:200,000肾上腺素 3ml 观察5分钟（明确穿刺成功）给局麻药 10-12分钟起效 初始量：0.125%布比卡因10-15ml+芬太尼50-100ug 持续量：0.06%布比卡因+芬太尼2ug/ml 12-15ml/hr,1、专人操作及管理，操作完毕观察30分钟2、严格控制给药量，阻滞平面控制在T10以下3、密切观察产程进展、宫缩强度、产妇血压及胎心变化并填写分娩镇痛记录单4、积极对症处理椎管内神经阻滞本身的并发症，如低血压，呼吸抑制，局麻药中毒等5、镇痛前常规建立输液通道6、分娩完毕观察2小时无异常拔出硬外导管，完成分娩镇痛记录单,麻醉管理,几点想法：,1、无痛分娩或是分娩镇痛，这个提法请大家斟酌。2、追求Walking Epidural没有实际意义,临床更需要的是提高镇痛效果和尽可能少的影响分娩过程。3、关于分娩镇痛开始时机，一般是选择宫口开3cm时，但事实上这个理论是没有根据的。有人主张产妇第一产程宫口开全时停