发疹性感染病

发疹性感染病Eruptive Infectious Diseases,第三军医大学感染病学教研室西南医院感染病专科分院,许多传染病在整个病程中伴有皮疹的发生，统称为发疹性传染病（eruptive infectious diseases）病原体包括病毒、细菌、立克次体等病原微生物发疹（eruption）包括皮疹（外疹，exanthema）和黏膜疹（内疹，enanthema）两大类,概述,皮疹出现的时间,据过去传染病格局，一般规律出疹是 - 第一日水痘 - 第二日猩红热 - 第三日天花 - 第四日麻疹 - 第五日斑疹伤寒 - 第六日伤寒可按“水、红、花、麻、斑、伤”的次序记忆按谐音的记忆法：“水仙花，莫悲伤”,皮疹的分类,按照皮疹的形态不同，可以分为四大类：斑丘疹（maculopapulae）斑疹（macule）丘疹（Papules） 玫瑰疹（roseolas）出血疹（petechia） 疱疹（urticaria） 荨麻疹（urticaria）又称风团,麻疹始自耳后、发缘，继而面部，再躯干四肢猩红热从颈部上胸部开始，蔓延至全身水痘由躯干开始可以波及到发际、口腔黏膜天花的疹子多分布于面部和四肢伤寒则在胸、腹部出现，且数量稀疏流行性脑脊髓膜炎可以出现在身体的任何部位 风疹、幼儿急疹主要分布在躯干,皮疹起始的部位和分布,疱疹,图 皮疹的形态,疱疹,斑疹,丘疹,发疹性传染病的诊断处理原则,护理及对症治疗 病原治疗，亦称特异性治疗，是针对病原体的治疗措施中医中药治疗 并发症治疗,发 热,前驱期 （发疹前） 表现呼吸道卡他症状（“一把鼻子一把泪”）及柯氏斑（麻疹黏膜斑）咽峡炎（猩红热和传单）、化脓性扁桃体炎（猩红热）枕后和颈部淋巴结肿大（风疹）肝脾肿大（传单）,发热到发疹的大致时间*1日：水痘、风疹、水痘、药物疹（再次用药）2日：猩红热、风疹3日：麻疹（37日）、幼儿急疹（35日）4日：传单（46日）、幼儿急疹（35日）5日：斑疹伤寒（46日)6日：伤寒（612日)7日：药物疹（初次用药),发疹顺序及形态麻疹：耳后发际至全身，红色斑红疹风疹：面部至全身，红斑疹（“一日似麻疹，二日似猩红热”）水痘：耳前后至全身，先后呈斑疹、红疹、疱疹及结痂四期，同一部位可见不同期皮疹幼儿急疹：热退时全身斑（丘）疹，主要见于躯干部和上臂及大腿猩红热：颈部至全身，红斑疹，疹间无正常皮肤，口周苍白圈，杨梅舌药物疹：全身对称分布，皮疹呈多形性，轻重悬殊传单：躯干至上肢和下肢，皮疹呈多形性，用青霉素类后易诱发,实验室检查外周血WBC总数及中性粒细胞比例增高：细菌感染（猩红热、丹毒等）外周血WBC总数及淋巴细胞比例增高：传单及肾综合征出血热外周血WBC总数及嗜酸性细胞比例增高：药物疹、寄生虫感染外周血WBC正常或降低：传单和肾综合征出血热以外的病毒感染,图发疹待查诊断程序图,麻疹Measles,概述,由麻疹病毒所致的急性呼吸道传染病传染性极强临床特征是发热、上呼吸道和眼结膜炎症、 口腔麻疹黏膜斑及全身性皮肤斑丘疹疫苗接种可有效预防本病治疗主要有综合对症和预防多种并发症,病原学,麻疹病毒，副黏病毒科，麻疹病毒属，球形或丝状直径100250 nm，核心含单股负链RNA与核心蛋白组成的核衣壳，囊膜上有血凝素（HA）及溶血素（HL），但无神经氨酸酶麻疹病毒只有一个血清型，抗原性较稳定在细胞培养中，被感染细胞相互融合形成多核巨细胞，胞核内与胞浆内含嗜酸性包涵体抵抗力不强，热、紫外线和常用消毒剂能灭活，耐干燥和寒冷,图 麻疹病毒,M 蛋白,螺旋状核衣壳 （RNA和N蛋白）,HN/H/G 糖蛋白突起,多聚酶,脂质双层包膜,F糖蛋白突起,图 麻疹病毒结构,多形性,传染源,病人为惟一传染源鼻、咽、气管和眼分泌物含病毒发病前2日（潜伏期末）至出疹后5日均有传染性，以前驱期传染性最强尿中也可排出病毒且持续数日,传播途径,主要藉飞沫气溶胶直接传播也可通过密切接触传播通过衣物、用具、玩具等间接途径传播的可能性小,人群易感性,普遍易感，易感者感染后90%以上发病麻疹病后免疫力持久，二次发病者极少见成人多因在儿童时患过麻疹而获免疫力68个月婴儿因自母体获得抗体故很少患病,流行特征,地区：全球分布季节：冬、春为主，高峰推迟强度：逐渐减弱周期：渐不明显或消失年龄：儿童发病多，发病年龄后移,图 估计全球因麻疹而死亡的病例数：1 000 000/年,发病机制,麻疹病毒在全身淋巴样组织和器官中增殖时致敏T、B淋巴细胞致敏T细胞与受麻疹病毒感染的血管内皮细胞和其他组织的上皮细胞相互作用，引起迟发型变态反应，造成细胞损害及局部炎症,麻疹病毒,呼吸道黏膜及眼结膜引流淋巴结病毒增殖,初次病毒血症 单核吞噬细胞系统,第2次病毒血症 病毒散布全身,发热及卡他性炎症,麻疹黏膜斑出现,皮疹出现全身皮疹出齐,发热减退皮疹开始消退,皮疹尽退留浅褐色色素斑 糠麸样脱屑,病理改变,基本病变多核巨细胞、上皮巨细胞嗜酸性包涵体呼吸道病变黏膜炎症间质性肺炎麻疹巨细胞肺炎（Hechts giant pneumonia） 少数病例可有脑脊髓膜炎，严重病例肝、心、肾也可伴有混浊肿胀及脂肪变性,麻疹和免疫,体液免疫细胞免疫非特异性免疫免疫力持久的原因原发性硬化性全脑炎（SSPE）,临床表现,潜伏期：618 日，平均10 日。曾接受被动或者主动免疫者，可延至34周典型经过；分三期，即前驱期、出疹期和恢复期。病程约1014 日非典型表现：轻型、重型、成人、异型,临床表现（口诀）,民间俗称“庄家”，意为轮流坐庄 民间总结本病病程分期为“烧（发热）三天，出（疹）三天，退（疹）三天”，正好对应了前驱期、出疹期和恢复期三期具体过程为“三齐四透五退七尽”民间总结麻疹面容为“一把鼻子，一把泪”,图 麻疹的临床过程,Mims, Playfair, Roitt, Wakelin and Williams (1993) Med Microbiol,前驱期,发热（3839 ）、不适及全身症状眼部症状：畏光、流泪、眼结合膜充血、眼睑浮肿、眼分泌物增多上呼吸道症状：鼻塞、流涕、喷嚏、咽部充血、不适及咳嗽少数在病初12 日内在颈、胸部出现类似玫瑰疹、风疹或猩红热样皮疹，数小时即消失，称麻疹前驱疹麻疹黏膜斑（Kopliks spot）,麻疹黏膜斑（Kopliks spots）,时间：发热第23 日出现，持续23 日部位：双侧近第一臼齿的颊黏膜上，12 日内迅速增加，相互融合，可见于颊、唇、龈黏膜形态： 0.51 mm 针尖大小灰白色斑点，微隆起，周围有红晕,图 Kopliks spots,出疹期皮疹,时间：第34病日，少数第27病日出疹顺序：耳后及发际额、面、颈部躯干及四 肢手掌、足底，25日出齐特点：初为淡红色斑丘疹，大小不等， 高出皮肤，皮疹压之褪色，疹间 皮肤正常，渐后疹数增多、融合 呈暗红色，少数呈出血性皮疹,出疹期,全身毒血症状加重，体温达40，眼部及呼吸道症状加剧全身浅表淋巴结及肝脾轻度肿大，肺部可闻及湿性啰音胸部X线检查：轻重不等弥漫性肺部浸润改变或肺纹理增多,图 麻疹出疹期皮疹,图 麻疹巨细胞性肺炎,Murray et al. Medical Microbiology,恢复期,出疹35日后，体温下降，全身症状减轻、消失，皮疹按出疹顺序消退，留浅褐色色素斑，伴糠麸样脱屑，持续12周,恢复期,一般恢复较快T细胞免疫反应起重要作用无丙种球蛋白血症患者仍可恢复T细胞缺陷：可能无皮疹， 病情严重甚至致死成人患者病情可能较重,非典型麻疹,轻型：多见于有部分免疫力者重型：中毒性，休克性，出血性成人麻疹异型麻疹,成人麻疹,病情重，缺乏呼吸道和眼部症状，发热持续28 日，热型不规则麻疹黏膜斑常见，不典型，持续时间长皮疹粗大、密集、融合， 可为出血性肝损害发生率较高孕妇患麻疹可致流产、早产和死胎并发症少见，预后良好,并发症,支气管肺炎心肌炎喉炎肠炎脑炎、脑脊髓膜炎亚急性硬化性全脑炎,麻疹脑炎,发生率：1/1 000 例后果耳聋癫痫发作精神异常,实验室检查,血象：白细胞总数减低，淋巴细胞 相对增加早期诊断：分泌物沉渣检多核巨细 胞和病毒抗原血清学检查：特异性抗体病毒分离：一般不做,诊 断,易感者麻疹病人接触史临床表现和体征实验室检查,鉴别诊断,风疹幼儿急疹药物疹猩红热传染性单核细胞增多症肠道病毒感染血清病斑疹伤寒恙虫病,治疗,对症治疗加强护理防治并发症,一般治疗,呼吸道隔离至疹后五日卧床休息，多饮水空气流通，温度适宜易消化和营养丰富食物保持皮肤及五官的清洁,对症治疗,高热酌用退热药，忌急骤退热、冰水或酒精擦浴咳嗽用祛痰止咳药，烦躁不安用镇静药全身中毒症状重短期应用皮质激素体弱病重者可用丙种球蛋白重型患者有出血倾向者可输入新鲜血或血浆中医中药,并发症治疗,麻疹肺炎心肌炎喉炎肠炎脑炎或脑脊髓膜炎亚急性硬化性全脑炎,预防,管理传染源切断传播途径保护易感人群,图 麻疹的免疫预防,存在问题,维生素A缺乏黏膜防御能力降低低蛋白、低能量免疫功能受损缺乏抗生素不能有效治疗继发感染预防接种不足缺少资金和人力、重视不足等卫生条件差,风 疹Rubella,概述,病因：风疹病毒传播途径：呼吸道潜伏期：1421日，平均18日症状：低热、喷嚏、流涕、咽病、咳嗽出疹：发症1 2日出疹，自面部一日内蔓延至全身，淡红色斑丘疹，3日内消退治疗：隔离，无需特殊治疗,临床上总结本病特点为：“1日麻疹，2日猩红热，3日退疹”，故称为三日麻疹，又称德国麻疹临床上以发热、全身性皮疹、淋巴结肿大尤其是枕后淋巴结肿大为特点孕妇在妊娠早期感染风疹病毒，可引起胎儿发育迟缓和胎儿畸形等严重后果对于无皮疹性风疹靠临床难以诊断，检测风疹抗体（IgM或IgG）可确诊,临床表现,风疹,孕妇风疹,猩红热,Scarlet Fever,概述,A组型溶血性链球菌引起的急性呼吸道传染病临床特征：发热、咽峡炎、全身弥漫性鲜红色皮疹、疹后脱屑链球菌感染后的不同表现：咽峡炎、丹毒、猩红热（对红疹毒素不具有免疫力者发生皮疹）病后可出现变态反应性心、肾、关节并发症,病原学（1）,病原体： A组型溶血性链球菌形态：革兰染色阳性（G+)。有荚膜，无运动力、芽胞或鞭毛培养：在含血的培养基上易生长，产生完全溶血（ 型溶血）分型：根据菌体细胞壁上所含多糖抗原（C）分19个组，A组根据表面抗原M分为80个血清型抵抗力：对热及干燥抵抗力较弱。对一般消毒剂敏感。在痰及脓液中可生存数周,病原学（2）,毒力：M蛋白对中性粒细胞和血小板具有免疫毒性作用M蛋白和细菌荚膜抗吞噬脂壁酸（LTA)亲和力、黏附于人的上皮细胞红疹毒素和酶类红疹毒素可导致发热、皮疹，抑制吞噬系统功能，影响T细胞功能及触发Schwartznan反应链激酶、道激酶溶解血块或阻止血浆凝固透明质酸酶、扩散因子利于细菌在组织内扩散溶血素O及S对白细胞和血小板有毒性,流行病学（1）,传染源 ：病人和带菌者传播途径 空气飞沫传播为主 破损皮肤及产道易感人群：人群普遍易感,流行病学（2）,流行特征 全年发病 冬春季多见 各年龄组均可发病 515岁高发年龄组 近年发病趋于轻型化 原因早期应用抗生素链球菌变异人体抵抗力增强,图 A组溶血链球菌在人体内蔓延与临床疾病,主要病理损害,感染化脓病变 咽部、扁桃体充血、水肿、炎性细胞浸润、纤维蛋白渗出形成化脓性病灶中毒性病变 皮疹及全身中毒症状，如发热、头痛、休克 变态反应病变 病程23周，少数病人出现急性肾小球肾炎、风湿性全心炎、风湿性关节炎,潜伏期 17 日，平均25 日典型病例起病急骤临床表现主要有发热、咽痛和全身弥漫性红疹三大临床特征,临床表现,普通型猩红热,发热中毒症状 咽峡炎 全身弥漫性鲜红色皮疹，疹后脱屑,图 猩红热皮疹,图 口周苍白圈,杨梅舌,草莓舌,图 杨梅舌和草莓舌,图 帕氏线,特殊类型猩红热,脓毒型猩红热 中毒性猩红热 外科型或产科型猩红热,猩红热并发症,化脓性中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、非化脓性关节炎中毒性心肌炎、中毒性肝炎病程23周并发风湿性关节炎、风湿性全心炎、急性肾小球肾炎,实验室检查,血常规：白细胞总数增高，中性粒细胞常在80%以上尿常规：注意尿蛋白、红细胞及管型细菌学检查：咽拭子或其他病灶分泌物培养有型溶血性链球菌生长。免疫荧光法快速诊断,诊断,常规检查 - 血、尿、咽拭子涂片检查流行季节当地有同类病例发生临床有发热、咽峡炎、猩红热样皮疹,鉴别诊断,白喉 金黄色葡萄菌感染 麻疹 风疹 药物疹,治疗,一般治疗 急性期卧床休息，呼吸道隔离，注意口腔卫生病原治疗 首选青霉素80万IU，68 h/次，肌注，疗程710 日；儿童2040万IU/（Kg日），24 次/日，肌注；对青霉素过敏者选用红霉素，螺旋霉素，头孢类抗生素,预防,病人隔离治疗6 日，有化脓并发症者隔离至痊愈接触者医学观察7 日儿童机构有本病流行时，对有咽峡炎，扁桃体炎者，按猩红热治疗流行季节应避免到人群集中的公共场所,水痘-带状疱疹Varicella-Zoster,病原学（1）,水痘-带状疱疹病毒（varicalla-zoster virus，VZV）DNA病毒，属疱疹病毒科 （Herpetovirus）病毒呈球形，直径180nm 200nm核心为线形双链DNA（125kb），由162个壳粒组成的立体对称20面体核衣壳包裹，外层为针状脂蛋白囊膜,图 水痘-带状疱疹病毒（VZV）电子显微镜照片,单一血清型 病毒只能在人胚纤维母细胞和上皮细胞中增殖 体外抵抗力弱，不耐酸和热，室温下60min、pH小于6.2或大于7.8条件下即可灭活，对乙醚敏感,病原学（2）,流行病学（1）,传染源病人：是惟一传染源 水痘传染性极强，带状疱疹病人传染性相对较小 传播途径空气飞沫传播直接接触水痘疱疹液或其污染的用具传播 输血传播/孕妇分娩前6日患水痘可感染胎儿,易感人群：普遍易感，病后免疫力持久 流行特征水痘冬春季节小流行，59岁儿童带状疱疹多见于成人有慢性疾病及免疫缺陷者,流行病学（2）,病毒经上呼吸道、口腔、结膜侵入 局部黏膜细胞及引流淋巴结内复制 分批入血病毒血症 皮肤、组织器官病变 脊髓后根神经节 颅神经的感觉神经节潜伏 分批水痘皮疹 （免疫低下） （刺激因素） 全身播散 带状疱疹 （反复发病）,发病机制（1）,VZV初次感染表现为水痘，表现为分批出现的皮肤黏膜的皮疹，清除病毒，获得永久免疫水痘痊愈后，VZV病毒可潜伏在感觉神经节内，在中老年期易被激活引起带状疱疹、慢性潜伏性感染患水痘后仍可反复发生带状疱疹，体内高效价抗体不能清除潜伏的病毒或阻止VZV激活,发病机制（2）,病理生理（1）,表皮棘细胞 （气球样变性、肿胀、渗出） 疱 疹 （ 周边和基底部血管扩张，单核巨核细胞 浸润疱疹上皮细胞脱落）泡液变浊结 痂,图 水痘皮肤病变A 表皮内水疱 B 多核巨细胞 A 表皮内大泡 B 真皮,免疫功能缺陷：水痘易全身播散，多组织器官有病损，食管、心、肝、肺、脑、肾、肠、胰、肾上腺等并发水痘脑炎：脑水肿、点状出血和脑血管淋巴细胞套状浸润,病理生理（2）,临床表现,潜伏期：1024日，一般为1416日前驱期：低热、头痛、无力、食欲减退 婴幼儿常无症状,水痘皮疹特点,呈向心性分布发病即起疹，分批出现同一部位可见斑（疹）、丘（疹）、疱（疹）及结痂（ “四代同堂”）,先出现于躯干、四肢近端、头面部躯干皮疹最多，四肢远端较少部分患者鼻、咽、口腔、结膜和外阴等处黏膜可发疹，黏膜疹易破，形成溃疡，常有疼痛,向心分布,水痘特点（1）,红斑疹 数小时 丘疹 数小时 疱疹 数日 结痂皮疹分批出现，同一部位四种疹型可同时存在表浅，似露珠水滴，直径35mm，壁薄易破，周围有红晕，疱液初透明，数小时后变为混浊瘙痒使患者烦躁不安12日后疱疹从中心开始干枯，周围皮肤红晕消失，再经数日痂皮脱落，一般不留疤痕,图 水痘形态,水痘为自限性疾病，约10日左右自愈儿童症状及皮疹均较轻成人及婴儿病情较重，皮疹多而密集，病程可长达数周，易并发水痘肺炎 免疫功能低下者易形成播散性水痘，病情重，高热及全身中毒症状重，皮疹多而密集，易融合成大疱型或呈出血性，继发感染者呈坏疽型，若多脏器受病毒侵犯，病死率极高 妊娠早期感染水痘可能引起胎儿畸形,水痘特点（2）,水痘肺炎,发生率4%，多见于成年人（占20%）表现为咳嗽、呼吸困难和发热，常出现发绀、咯血、胸痛胸部X线片示两肺点片状阴影，主要分布于支气管周围，也可出现胸腔积液和肺门淋巴结肿大随着皮疹的恢复，肺炎减轻，但肺功能恢复需数周时间,VZV脑炎,发生率为12，病死率约为5%，出疹后的第38日发热，剧烈头痛及呕吐，颈部抵抗，脑膜刺激征阳性，深反射亢进等急性脑膜脑炎表现部分患者渐进性加重，出现兴奋、昏睡、共济失调、惊厥等，根据神经受损部位不同而出现相应表现部分可出现格林-巴利综合征（Guillain-Barre syndrome）和Reye综合征（Reyes syndrome）脑脊液：淋巴细胞及蛋白质含量升高，糖和氯化物正常多数患者710日体温恢复正常，12月神经功能障碍逐渐恢复，10%患者有神经系统后遗症,带状疱疹,带状疱疹沿周围神经相应皮区分布，多限于身体一侧，很少超过躯干中线发疹前25日局部皮肤常有瘙痒、感觉过敏、灼痛，局部淋巴结可肿痛，部分病人有低热和全身不适红斑 丘疹 水疱 结痂成集簇状，数簇连接成片，水疱成批发生，簇间皮肤正常5 8日后水疱内容物浑浊或部分破溃、糜烂、渗液，最后干燥结痂第二病周痂皮脱落，遗留暂进性淡红色斑或色素沉着，一般不留疤痕，病程约24周,图 带状疱疹,带状疱疹特殊表现,可发生于任何感觉神经分布区，脊神经胸段最常见 三叉神经第一支亦常受侵犯偶可侵入第V、VIII、IX和X对颅神经而出现面瘫、听力丧失、眩晕、咽部皮疹或咽喉麻痹 黏膜带状疱疹可侵犯眼、口腔、阴道和膀胱黏膜 免疫缺陷时，病毒可侵袭脊髓而出现肢体瘫痪、膀胱功能障碍、排泄困难，偶可引起脑炎和脑脉管炎,实验室检查,WBC：正常或稍高疱疹刮片：疱疹基底组织涂片，HE染色见胞核内包涵体病毒分离：疱疹液接种人胚纤维母细胞抗体检测：VZV IgM抗体PCR检测：早期呼吸道上皮细胞或血白细胞中VZV DNA，阳性率60%70%,少见主要见于免疫抑制者主要并发症 - 肺炎 - 水痘脑炎 - 水痘肝炎,并发症,图 水痘肺炎,图 水痘肺炎（1周后）,图 水痘肺炎恢复后钙化点,天花 丘疹样荨麻疹 多见于婴幼儿，系皮肤过敏性疾病，皮疹多见于四肢，可分批出现为红色丘疹，顶端有小水痘，壁较坚实，周围无红晕，不结痂。,鉴别诊断,水痘自限性，预后良好免疫低