《胰腺疾病》PPT课件

1,王元浩辽宁中医药大学第一临床学院西医外科教研室,第四十六章胰腺疾病,2,第一节解剖生理概要,3,1.胰的位置与毗邻,4,2.胰的分部,5,3.胰腺的血液供应,6,4.胰管的解剖关系,7,5.胰管的开口及胰腺的功能,8,第二节胰腺炎,9,急性胰腺炎是常见的急腹症之一。按病理分类可分为水肿性和出血坏死性胰腺炎。急性水肿性胰腺炎病情轻，预后好；出血坏死性胰腺炎则病情凶险，死亡率高，不仅表现为胰腺的局部炎症，而且常常涉及全身多个脏器。,一、急性胰腺炎,10,1胆道疾病2过量饮酒3十二指肠液反流4创伤因素5胰腺血循环障碍6其他因素,（一）致病危险因素,11,胆总管结石,胆囊结石,胆道疾病,（一）致病危险因素,一、急性胰腺炎,12,胆道蛔虫,一、急性胰腺炎,（一）致病危险因素,13,过量饮酒,一、急性胰腺炎,（一）致病危险因素,14,十二指肠液反流,一、急性胰腺炎,（一）致病危险因素,15,（二）发病机制与病理生理,在正常情况下，胰液中的酶原只有在十二指肠内被胆汁和肠液中的肠激酶激活后，方具有消化功能。在上述致病因素存在时，各种胰酶通过不同途径相继提前在胰管或腺泡内被激活，这些具有活性的胰酶将产生局部和全身损害。,16,磷脂酶A溶血卵磷脂细胞坏死,胰舒血管素血管扩张通透性增加,脂肪酶胰周脂肪坏死脂肪酸与钙离子结合皂化斑形成血钙降低、手足抽搐,弹力蛋白酶可破坏血管壁胰腺导管胰腺出血和坏死,（二）发病机制与病理生理,胰腺和胰周组织的广泛充血、水肿甚至出血、坏死，并在腹腔和腹膜后渗出大量的液体。,17,胰液排出受阻,梗阻解除,炎症消退,胰管内压增高,胰管上皮受损,胰酶激活,胰腺自我消化,胰腺充血水肿(水肿型胰腺炎),梗阻未解除,大量胰酶激活,胰腺及周围组织消化,出血坏死性胰腺炎,假性胰腺囊肿,痊愈,并发症,MODS,（二）发病机制与病理生理,18,基本病理改变是胰腺呈不同程度的水肿、充血、出血和坏死。1急性水肿性胰腺炎病变多局限于胰体尾部。病变的胰腺肿胀变硬，被膜紧张。有时可发生局限性脂肪坏死，但无出血。2急性出血坏死性胰腺炎病变以胰腺实质坏死、出血为特征。胰腺肿胀，呈暗紫色，分叶结构模糊，严重者整个胰腺变黑。腹腔内可见皂化斑和脂肪坏死灶。腹腔内有血性腹水或血性混浊渗液。,（三）病理,19,正常胰腺组织,（三）病理,20,水肿性胰腺炎,（三）病理,出血坏死性胰腺炎,21,(一)腹痛,(二)腹胀、呕吐,(三)腹膜炎体征,(四)发热、黄疸,(五)休克,中上腹偏左，持续剧痛，可放射至背部、左肩，加重时腹痛可扩散至全腹,起初为反射性，后为肠麻痹所致,中上腹全腹,胰腺坏死组织吸收致发热，胆总管结石或Oddi括约肌痉挛或胰头压迫致黄疸。,由于胰腺坏死分解产生的血管活性物质致血管扩张，及胰周肿胀、大量渗液致血容量。,（四）临床表现,22,(六)消化道出血,(七)出血征象,(八)多器官功能衰竭,(九)腹部包块,应激性溃疡所至,Gray-Turrer征（腰部蓝-棕色斑）Cullen征（脐周围蓝色斑）,由于胰腺坏死释放大量毒素，致二个以上器官功能受损，以肺受损多见。,胰腺脓肿或假性胰腺囊肿，为后期并发症。,（四）临床表现,23,Cullen征,一、急性胰腺炎,24,Gray-Turner征,一、急性胰腺炎,25,严重腹胀-腹腔间隔室综合症,一、急性胰腺炎,26,DIC,一、急性胰腺炎,27,（五）诊断,1.实验室检查,血清淀粉酶尿淀粉酶血清脂肪酶,（1）胰酶测定：,（2）其他项目：包括血常规，血糖，血钙，肝功能，肾功，血气分析及DIC指标等。,28,（1）腹腔穿刺：腹腔穿刺液淀粉酶异常增高、血性腹水。,（2）X线：可见肠麻痹后肠胀气，无特异性。,（3）B超：可显示胰腺大小，胰周有无积液、囊肿，胆道有无结石。,（4）增强CT：可直接了解胰腺坏死情况，对诊断急性胰腺炎有重要意义。,2.特殊检查,29,超声检查,正常胰腺,胰腺炎,30,正常胰腺的CT图像,31,急性水肿性胰腺炎,胰腺平扫CT,32,胰腺增强CT,胰管扩张明显,胰腺坏死，密度不均,33,急性出血坏死性胰腺炎,胰腺增强CT,急性胰腺炎伴胰周积液,肾前筋膜增厚,34,急性出血坏死性胰腺炎,胰腺MRI,35,3临床分型,（1）轻型急性胰腺炎：,主要表现为腹痛、恶心、呕吐；腹膜炎范围限于上腹，体征轻；血、尿淀粉酶增高。经及时的液体治疗短期内可好转，死亡率很低。,36,除上述症状外，腹膜炎范围大，扩及全腹，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失；可有黄疸，意识模糊或瞻妄；腹水呈血性或脓性，可伴有出血，休克。,（2）重症急性胰腺炎：,3临床分型,37,实验室检查：白细胞增多，血糖升高，血钙降低，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒；PaO2下降60mmHg，应考虑ARDS；甚至出现DIC、急性肾衰竭等。死亡率较高。早期合并多器官功能障碍的特重型胰腺炎称暴发性胰腺炎。,（2）重症急性胰腺炎：,3临床分型,38,1.消化道溃疡穿孔2.急性胆囊炎3.急性肠梗阻,（六）鉴别诊断,一、急性胰腺炎,39,1.胰腺及胰周组织坏死2.胰腺及胰周脓肿3.急性胰腺假性囊肿4.胃肠道瘘5.出血,（七）急性胰腺炎的局部并发症,一、急性胰腺炎,40,（一）非手术治疗：用于水肿型胰腺炎,1.抑制胰酶分泌：,用一切办法减少的对胰腺的刺激，降低胰酶分泌。,(1)胃肠减压和禁食：,通过减少胃液和食物对肠道的刺激，从而减少胰腺分泌，同时还可减轻胃潴留和腹胀。,(2)应用H2受体阻滞剂：,可抑制间接抑制胰腺的分泌。,(3)生长抑素：,为抑制消化道分泌的激素，可直接或间接抑制胰腺外分泌。,（八）治疗,原则：抑制胰腺分泌，抗休克，解痉止痛，抗感染,41,2解痉、止痛：疼痛可以加重休克，又可使血管痉挛，减少对胰腺的血供。,3抗感染：多为革兰氏阴性的肠道细菌，为混合感染。,4纠正、维持水电平衡，补充血容量,5营养支持：禁食期予TPN。,6中药治疗：呕吐基本控制后可经胃管注入中药；常用复方清胰汤加减。,（八）治疗,42,一、急性胰腺炎,43,（1）手术适应症：诊断不明，不能排除其他急腹症；胰腺和胰周组织继发感染；经非手术治疗，病情继续恶化；暴发性胰腺炎经过短期（24）小时非手术治疗多器官功能障碍仍得不到纠正；伴胆总管下端梗阻或胆道感染者；合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿。,2.手术治疗,44,（2）手术方式：坏死组织清除及引流术，同时行胃造瘘、空肠造瘘，酌情行胆道引流术。（3）胆源性胰腺炎的处理：伴有胆道下段梗阻或胆道感染的重症病人，应该急诊或早期（72小时内）手术。取出结石，解除梗阻，畅通引流，并清除坏死组织及广泛引流。或Oddi括约肌切开、取石及鼻胆管引流术。,2.手术治疗,45,小结,急性胰腺炎是常见的急腹症之一。多于暴饮暴食或饮酒后发病。急性水肿型病情轻，预后好；出血坏死型病情凶险，死亡率高。临床以左上腹持续剧烈疼痛，可向肩部放射，恶心、呕吐后腹痛不缓解及腹胀为特点；胰腺投影区可有腹膜炎体征；血或尿淀粉酶检查诊断本病的一项敏感指标；增强CT扫描是较敏感的确诊本病的方法。治疗以非手术治疗为主，主张应用生长抑素，手术主要治疗其并发症。,46,【教学目的和要求】,（一）了解胰腺的解剖生理，胰腺炎的病因病理；（二）熟悉急性胰腺炎的实验室检查，CT检查、超声波检查特点；（三）掌握其临床表现、诊断，鉴别诊断和治疗原则。,47,提问?,48,1.引起急性胰腺炎最常见的原因是A.暴饮暴食B.胃肠炎C.大量饮酒D.胆石症E.腹部创伤,复习题,49,2.在急性胰腺炎的发病机理中，哪条最为主要?A.胰外伤及甲旁亢B.饮酒及暴饮暴食C.情绪激动及精神过度紧张D.流行性腮腺炎及伤寒E.胆道梗阻及胆汁返流,复习题,50,3.急性胰腺炎的基本病理改变是A.胰液外溢B.皂化斑形成C.胰腺脓肿D.水肿、出血、坏死E.假性胰腺囊肿,复习题,51,4.急性胰腺炎的诊断，下列哪项最有价值?A.上腹剧痛，恶心呕吐B.白血球总数及中性升高C.血清淀粉酶测定D.腹膜刺激症出现E.腹部X片,复习题,52,5.急性出血坏死性胰腺炎的主要表现，以下哪项是不正确的?A.腹痛B.腹胀C.腹膜炎D.低血糖E.休克,复习题,53,6.下列哪项需与急性胰腺炎鉴别?A.溃疡病急性穿孔B.急性胆道感染C.急性肠梗阻D.急性胃肠炎E.急性心肌炎,复习题,54,7.关于急性胰腺炎的非手术疗法、下列哪项是不正确的?A.控制饮食、胃肠减压B.静脉输液、维持水与电解质平衡C.应用抗生素和通里清热中药D.静滴H2受体阻滞剂或生长抑素E.诊断明确、镇