《肠梗阻患者的护理》PPT课件

肠梗阻,陕西电子409医院外二科冯永安,intestinalobstruction,概念：肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道，称为肠梗阻,肠梗阻不但可引起肠管本身解剖和功能上的改变，并可导致全身性生理上的紊乱,病因和分类,按基本病因分类、机械性肠梗阻（mechanicalintestinalobstruction）最常见(1)肠道受压(2)肠壁病变(3)肠道堵塞、动力性肠梗阻（dynamicintestinalobstruction）交感神经兴奋或毒素刺激麻痹性肠梗阻副交感神经兴奋、铅中毒痉挛性肠梗阻、血运性肠梗阻肠系膜血管栓塞或血栓形成,按肠壁有无血运障碍分类、单纯性肠梗阻只有梗阻，无血运障碍2、绞榨性肠梗阻（strangulatedintestinalobstruction)梗阻并伴有肠壁血运障碍,按梗阻的程度分类完全和不完全肠梗阻按发展快慢分类急性和慢性肠梗阻一段肠襻两端有无梗阻分类闭袢性肠梗阻（肠扭转、结肠肿瘤）非闭袢性肠梗阻,病理和病理生理,1、局部病理生理改变,急性梗阻梗阻发生气体液体潴留肠管扩张，压力静脉回流受阻肠管壁坏死动脉血运受阻穿孔急性腹膜炎,2、全身病理生理改变,主要是由于体液丢失、肠膨胀、感染、毒素吸收及进一步的肠坏死导致严重的腹膜炎、休克、急性肾功能衰竭、循环呼吸功能衰竭,体液丧失：体液丧失及因此而引起的水、电解质紊乱与酸碱失衡，是肠梗阻很重要的病理生理改变。感染和中毒：梗阻以上的肠腔内细菌数量显著增加，细菌大量繁殖，而产生多种强烈的毒素。休克：严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等，可引起严重休克。呼吸和循环功能障碍,1.呕吐（高位肠梗阻）高位梗阻k+Cl-H+丢失代碱水分的丢失脱水肠道潴留（低位肠梗阻）中性,碱性肠液,Na+,k+丢失Cl-代谢性酸中毒2.梗阻以上的肠管细菌大量繁殖产生毒素严重的腹膜炎和中毒细菌易位3.肠管扩张腹压增高膈肌抬高影响换气呼吸功能障碍休克下腔静脉血液回流障碍循环功能障碍急性肾功能损害,死亡,护理评估,（一）、健康史腹腔手术史、炎症、外伤史，有无呕吐蛔虫史，有无暴饮暴食、便秘及剧烈运动等诱因。粘连性肠梗阻最常见新生儿肠梗阻以肠道畸形多见2岁以内幼儿肠梗阻以肠套叠多见儿童肠梗阻以蛔虫性肠梗阻多见老年人以肿瘤和粪块堵塞多见(慢性肿块多见,急性粪便多见),症状,虽依梗阻原因、部位、程度、发展急缓等而异，但多有腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便。,腹痛阵发性绞痛“气块”窜动持续性腹痛有阵发性加剧警惕绞窄性肠梗阻持续性胀痛麻痹性肠梗阻,呕吐：（）起病初期为反射性呕吐，以后为肠内容逆流入胃呕吐。（）高位小肠梗阻，呕吐早而频繁；低位小肠梗阻，呕吐迟而次数少，常一次吐出大量粪样物；（）回盲瓣有阻止结肠内容物逆流入小肠的功能，因此结肠梗阻时呕吐较轻或无呕吐。高位肠梗阻呕吐早、频繁、腹胀不明显低位肠梗阻呕吐晚、少、腹胀明显,腹胀：其程度与梗阻部位及性质有密切关系高位小肠梗阻无明显腹胀低位小肠梗阻或麻痹性肠梗阻呈全腹胀结肠梗阻周边性腹胀肠扭转表现为不对称的局限性腹胀,肛门排便、排气停止：急性完全性肠梗阻但因梗阻部位以下肠段常积蓄气体和粪梗，因此梗阻早期仍可有少量排便、排气；绞窄性肠梗阻如肠套迭、肠系膜血栓形成等，尚可排出血性粘液便。,体征,腹部体检视诊肠型和蠕动波机械性肠梗阻全腹均匀腹胀麻痹性肠梗阻触诊轻压痛，无腹膜刺激征单纯性肠梗阻固定压痛，腹膜刺激征绞榨性肠梗阻：检查腹部、腹股沟有无包块，直肠指检有无包块叩诊移浊可能阳性听诊肠鸣亢进、气过水声、高调肠鸣、金属音肠鸣减弱或消失,心理社会状况,患者可能对诊断过程中的检查产生紧张情绪，还会因腹痛、腹胀、呕吐等症状产生烦躁、焦虑或恐惧心理，护士应了解患者家庭经济状况、家属对患者的关心力度和对疾病的了解程度。,辅助检查,实验室检查：血常规单纯性肠梗阻变化不明显，计数和中性粒细胞明显升高见于绞榨性肠梗阻电解质、血气分析、肾功、大便常规,线检查，液平面一般hr出现胀气肠袢(小肠3CM结肠6CM)，空肠粘膜环状皱襞“鱼肋骨刺”状回肠无此征象结肠显示结肠袋形(线征象必须结合临床),X线：,诊断,一）是否有肠梗阻症状腹痛，呕吐，腹胀，肛门停止排气体征肠型蠕动波肠鸣亢进线征象,二）鉴别机械性肠梗阻或动力性肠梗阻病史症状机械性肠梗阻：阵发性绞痛、肠鸣音亢进和非对称性腹胀；麻痹性肠梗阻：无绞痛、肠鸣音消失和全腹均匀膨胀；腹部平片：机械性梗阻的肠胀气局限于梗阻部位以上的肠段；麻痹性梗阻时，全部胃、小肠和结肠均有胀气，程度大致相同；,（三）鉴别单纯性肠梗阻或绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻可发生于单纯性机械性肠梗阻的基础上，单纯性肠梗阻因治疗不善而转变为绞窄性肠梗阻的占1543%。下列征象应疑有绞窄性肠梗阻：,1.急骤发生的持续性剧烈腹痛，或由阵发性绞痛转变为持续性腹痛，疼痛的部位较为固定。若腹痛涉及背部提示肠系膜受到牵拉，更提示为绞窄性肠梗阻。2.腹部有压痛，反跳痛和腹肌强直等腹膜刺激征，腹胀与肠鸣音亢进则不明显,、腹胀不对称，局部隆起或触及有压痛的包块、全身情况急剧恶化，毒血症表现明显，可出现休克。、呕吐物、胃肠减压引流物、腹腔穿刺液含血液，亦可有便血。,、X线平片检查可见孤立巨大的肠襻、不随时间而改变位置，呈假肿瘤征，在扩张的肠管间常可见有腹水。、经积极非手术治疗而症状无明显缓解,（三）鉴别高位梗阻或低位梗阻高位小肠梗阻呕吐频繁而腹胀较轻，低位小肠梗阻则反之。结肠梗阻临床表现与低位小肠梗阻相似。但X线腹部平片检查则可区别。小肠梗阻是充气之肠袢遍及全腹，液平较多，呈阶梯状；而结肠则不显示。结肠梗阻则在腹部周围可见扩张的结肠和袋形，小肠内积气则不明显。,四）鉴别完全性肠梗阻或不完全性肠梗阻完全性肠梗阻多为急性发作而且症状明显，不完全性肠梗阻则多为慢性梗阻、症状不明显，往往为间隙性发作。X线平片检查完全性肠梗阻者肠袢充气扩张明显，不完全性肠梗阻则否。,五）肠梗阻病因的鉴别诊断腹部手术、创伤、感染的病史，应考虑肠粘梗阻；肺结核患者，应想到肠结核或腹膜结核引起肠梗阻。遇风湿性心瓣膜病伴心房纤颤、动脉粥样硬化或闭塞性动脉内膜炎的患者，应考虑肠系膜动脉栓塞；,常见病因肠粘梗阻是常见的肠梗阻原因；嵌顿性腹外疝结肠癌、乙状结肠扭转和粪块堵塞常见于老年人蛔虫、肠套叠多见于儿童；,治疗,肠梗阻的治疗方法取决于梗阻的原因、性质、部位、病情和患者的全身情况。,（一）胃肠减压（二）纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调（三）控制感染和毒血症,（四）解除梗阻、恢复肠道功能非手术治疗对一般单纯性机械性肠梗阻，尤其是早期不完全性肠梗阻，如由蛔虫、粪块堵塞或炎症粘连所致的肠梗阻等可作非手术治疗。早期肠套叠、肠扭转引起的肠梗阻亦可在严密的观察下先行非手术治疗。动力性肠梗阻除非伴有外科情况，不需手术治疗。,手术治疗手术指征各种类型绞窄性肠梗阻肿瘤先天性肠道畸形引起的梗阻保守治疗无效的病人急性肠梗阻的手术原则在最短的时间内，以最简单方式解除梗阻或恢复肠道通畅。,外科手术的主要内容为：（）松解粘连或嵌顿性疝，整复扭转或套叠的肠管等；（）切除坏死的或有肿瘤的肠段，引流脓肿等，以清除局部病变；,肠管生机的判断：a肠壁发黑已塌陷。b肠壁失去张力和蠕动能力，肠管麻痹、扩大对刺激无反应。c肠系膜终末动脉无搏动。d如可疑，等渗盐水湿敷或用.5%普鲁卡因液作肠系膜根部封闭，等待分钟无好转，切除肠管。,（）短路手术如晚期肿瘤、肠粘连严重，梗阻肠段远近端吻合术可绕过病变肠段，恢复肠道的通畅。（）肠造口和肠外置术,粘连性肠梗阻adhesiveileus,病因先天性:少见，胎粪性腹膜炎，发育异常后天性:腹腔手术、炎症、创伤、出血、异物等引起,病理和病理生理改变,粘连性肠梗阻是肠袢间互相粘连或粘连带压迫所致。广泛的肠粘连多为单纯性的和不全性的肠梗阻。局限性的粘连可引起肠管形成锐角并肠扭转、索条构成内疝而形成绞窄性肠梗阻。,诊断1是否肠梗阻病史多次发作慢性肠梗阻症状的病史；有腹腔内炎症病史有结核性腹膜炎病史。腹部手术病史肠梗阻症状、体征、X线表现2梗阻类型区别是单纯性还是绞窄性，是完全性还是不完全性。,治疗,一、非手术治疗：适应证：单纯性肠梗阻不全肠梗阻广泛肠粘连术后早期肠粘连,1、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡2、胃肠减压3、防止感染毒血症4、中药治疗以通里攻下为主,二、手术治疗：手术指征：、非手术治疗观察不好转或病情加重，或怀疑有绞窄性肠梗阻。、对于反复频繁发作的病人需手术治疗。,手术方法有：1、粘连松解术。2、肠切除肠吻合术3、肠短路手术。4、肠排列术。,肠粘连松解术,Baker管肠排列术,预防：1、严格无菌操作，减少污染，彻底止血清除一切坏死组织；手术轻巧、避免大块结扎和钳夹，防止各种异物遗留。2、促使肠袢迅速恢复蠕动。3、应用链激酶、纤维蛋白溶酶清除已沉集的纤维蛋白。,肠扭转volvulus,肠扭转是指一段肠袢沿着其系膜的长轴旋转而造成的表现出急性肠梗阻的临床征候群。,发病机理：1、肠管的先天性发育因素2、肠内容物重量骤增，3、肠管动力异常，、突然改变体位等诱发因素而引起。,临床特点与诊断：,小肠扭转1、多发于青壮年，常有饱食后剧烈活动、腹痛：多为突发性，且剧烈，呈持续性绞痛，阵发性加剧，以脐周下腹部明显。3、腰背部疼痛：主要见于全小肠扭转的病人，为小肠系膜扭转牵拉后腹膜所致。、呕吐：出现早且频繁，呕吐后腹痛不减轻，呕吐物大多为胃内容物，且呈咖啡样。,、腹部检查有压痛明显而腹肌紧张，反跳痛不明显。、在出现腹膜炎时，全身情况迅速恶化，易致中毒性休克。7、X线表现肠梗阻表现、空回肠换位、花瓣状,空肠回肠换位或排列成多种形态的小跨度卷曲肠袢,结肠扭转多发于老年人，常有便秘习惯发生在盲肠，横结肠和乙状结肠，且以乙状结肠扭转为最常见3剧烈绞痛，明显腹胀4腹部线显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢；立位两个液平，5钡剂灌肠线检查可见扭转部位钡剂受阻，钡剂尖成鸟嘴状,治疗原则肠扭转是一种严重的机械性肠梗阻，常在短期内发生绞榨，易误诊，一般应及时手术,二、手术方式：1、扭转复位术2、复位加固定术、肠切除术、结肠造口术、Hartmann术、一期切除吻合术,肠套叠,肠套叠是指某段肠管及其附着的肠系膜套入邻近的肠腔内而导致的一种肠梗阻,发病机理：急性原发性肠套叠的病因及其发病机制至今仍未完全明了，,临床症状通常有四大特点：腹痛、呕吐、便血和腹部包块,1、急性腹痛：突然发作剧烈的阵发性腹痛，哭闹不安、面色苍白、出汗、四肢屈张或乱动，表情痛苦，疼痛缓解时可恢复安静或嗜睡，间歇1020分又复发，随病情发展，疼痛时间延长，间歇缩短，发生肠绞窄时，疼痛无间歇，伴腹胀及腹膜炎。2、呕吐：腹痛初期即可呕吐，为胃内容物，晚期病例可吐出小肠液及粪便，又因完全性肠梗阻，肠道积气积液逆返入胃形成返流性呕吐。,3、便血：是早期症状，一般腹痛后612h就可出现粘液血便，似果冻，无特殊臭味，回结型、回盲型套叠早期即有血便，小肠型少有血便或出现较晚。4、腹部包块：,诊断：阵发性腹痛、呕吐、便血及腹部包块，X线钡剂灌肠的杯口状或螺旋状影像B超检查亦能正确诊断。,治疗1、保守治疗早期可用空气或氧气、钡剂灌肠。一般空气压力mmHg,经肛管灌入结肠，继续加压到80mmHg,直至套叠复位,2、手术治疗如复位困难，病程超过hr，怀疑有肠坏死，或灌肠后出现腹膜刺激征。手术方式（）手术复位（）肠切除术吻合术,护理诊断,疼痛舒适的改变体液不足潜在并发症,护理目标,减轻腹部疼痛缓解腹胀及不适维持体液及酸碱平衡避免发生并发症,护理措施,常规护理生活护理、病情观察对症护理非手术治疗的护理饮食胃肠减压体位缓解腹痛和腹胀静脉补液纠正、水电解质紊乱及酸碱失衡抗生素应用呕吐的护理非手术治疗期间密切观察病情变化了解治疗效果,术后护理,观察病情体位饮食胃肠减压和腹腔引流管的护理活动并发症的观察与护理,用药