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,类风湿关节炎中西医诊疗,Rheumatoidarthritis,RA,主讲人：合肥市第三人民医院中医科刘汉顺,类风湿关节炎,RA是一常见的以关节组织的慢性炎症性病变为主要表现的全身性自身免疫性疾病。中医学属“痹病”范畴。关节表现关节外表现,流行病学,类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36%RA可以发生在任何年龄，但发病高峰在40-60岁女性与男性患本病的比例为2-3:1,类风湿关节炎病因由抗原主导,多因素参与的自身免疫病,感染,免疫,内分泌,环境,遗传,RA,发病机制,Ag,巨噬细胞,Th细胞活化,T细胞,B细胞,细胞因子：IL-1、IL-6、TNF继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4干扰素等,免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白,关节的滑膜炎血管炎,病理,关节滑膜炎(synovitis)：是基本病理改变急性期：渗出性和血管浸润性，滑膜下有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。慢性期：滑膜增生肥厚形成绒毛状突起，类似肿瘤的浸润性生长，造成关节破坏、畸形及功能障碍。血管炎可以发生在关节外的任何组织，类风湿结节是血管炎的一种表现,中医病因病机,痹阻经络,肌肉筋骨关节,气血运行不畅,疼痛,麻木,酸楚,关节肿大、变形、僵硬为特征的病证,曲伸不利,重着,风寒湿热侵袭人体,正气不足卫外不固,或,病机小结,正气不足，卫外不固,风寒湿热之邪侵袭,4、病机关键：,1、病位：,筋脉、关节、肌肉,脾、肝、肾涉及五脏,2、主病脏腑：,3、病因：,内因：,外因：,经络痹阻，气血运行不畅,5、病性：实证，虚实挟杂证,风、寒、湿、热、痰、瘀,6、病理因素：,痰浊瘀血阻痹经络,尫痹,邪自经络波及脏腑,脏腑痹（以心痹为主）,7、病理演变：,痹病日久,气血运行不畅,耗伤气血,复感于邪,气血亏虚证候,关节表现,晨僵(morningstiffness)痛与压痛关节肿关节畸形特殊关节受累的表现关节功能障碍,晨僵,概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在95以上的患者；持续时间与关节炎症成正比；是疾病活动的指标之一；主观性较强；,关节痛与压痛,关节痛往往是最早的关节症状最常出现的部位:手关节如腕、掌指关节、近端指间关节其次是趾、膝、踝、肘、肩等关节多呈对称性、持续性，但时轻时重受累关节的皮肤可出现褐色色素沉着,关节肿,原因：对称性形状：梭形,关节腔积液关节周围软组织炎症滑膜慢性炎症后肥厚,RA的关节受累特点,1、小关节近端指间关节、掌指关节、腕关节2、对称性早期可为单侧受累3、持续性6周，因病程而异4、晨僵1小时,关节畸形,尺侧偏斜屈曲畸形天鹅颈畸形钮孔花畸形其它畸形,原因：1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直2、关节周围的肌腱和韧带损伤3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛,特殊受累关节,颈椎的可动小关节颞颌关节胸锁关节环杓关节髋关节,RA的关节外表现,1、全身表现发热、乏力、体重下降2、皮下结节3、血管炎皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、脏器受累心脏、脾、肺、神经系统,类风湿结节(rheumatoidnodule),是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者多位于关节隆突部及受压部位的皮下大小不一、质硬、无压痛、对称性分布提示本病的活动与类风湿因子相关,类风湿血管炎,典型的病理改变为坏死性血管炎部位：皮肤、肌肉、眼、肺、心、肾、神经等侵犯肺部胸膜炎、肺间质性病变心脏受累心包炎，冠状动脉炎神经系统脊髓受压、周围神经炎,其他,干燥综合症：3040病人出现贫血：小细胞低色素性原因：疾病本身非甾体抗炎药引起的胃肠道出血弗尔他（Felty）综合征：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。肾脏损害,实验室及其他检查,血常规血沉(ESR)C反应蛋白(CRP)关节滑液类风湿因子(RF)抗角蛋白抗体谱影像学检查,类风湿因子(rheumatoidfactor),在常规临床工作中测得的为IgM提示本病的严重性和活动性也可出现在SLE,pSS,SSc,亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等疾病5的正常人也可以出现低滴度的类风湿因子,抗角蛋白抗体谱,抗核周因子（APF）抗角蛋白抗体（AKA）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）对早期诊断RA有重要意义,影像学检查,X线：不适合早期诊断，晚期可作为金标准CT：对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理想高分辨CT：提高CT空间分辨率，有助于显示病变细微结构MRI：对滑膜炎诊断有帮助,RA诊断标准,总得分6分以上可诊断RA,中医治疗,1、基本原则：祛邪活络，缓急止痛2、治疗方法：发作期：祛邪为主（祛风、散寒、除湿、清热）缓解期：调营卫，养气血，补肝肾,治疗原则,1、初痹散风为先，久痹扶正祛邪,2、散风佐以养血；散寒佐以助阳；渗湿佐以健脾益气；清热佐以活血通络,3、久痹顽痹搜风通络，重视乌头、虫类药的应用,临证治疗要点,辨证论治,风寒湿痹,寒胜,湿胜,着痹,风湿热痹,尫痹,辨邪气的偏盛：,风胜,疼痛游走不定；,痛有定处，冷痛剧烈；,肌肤不仁，肢体关节疼痛、重着；,风湿热邪偏盛,关节红肿灼热疼痛；,痰瘀互结,关节肿大，僵硬变形。,行痹,痛痹,行痹,治法：祛风通络，散寒除湿方药：防风汤加减,防风麻黄桂枝杏仁秦艽葛根,当归茯苓生姜大枣甘草黄芩,痛痹,治法：温经散寒，祛风除湿方药：乌头汤加减,乌头麻黄芍药,甘草黄芪,着痹,治法：除湿通络，祛风散寒方药：薏苡仁汤加减,薏苡仁苍术麻黄桂枝乌头羌活,独活防风当归川芎生姜甘草,风湿热痹,治法：清热通络，祛风除湿方药：白虎加桂枝汤加减,石膏知母粳米,甘草桂枝,痰瘀痹阻,治法：化痰祛瘀，搜风通络方药：双合汤加减,当归川芎芍药生地桃仁红花,茯苓半夏陈皮白芥子竹沥姜汁,久痹正虚,治法：培补肝肾，通络止痛方药：独活寄生汤加减,独活桑寄生牛膝杜仲熟地当归芍药川芎,党参茯苓甘草细辛肉桂秦艽防风,西医治疗,非甾体抗炎药（NSAIDs）改善病情抗风湿药（DMARDs）糖皮质激素植物药,NSAIDs化学分类,酸性羧酸水杨酸(阿司匹林)丙酸(酮洛芬、布洛芬)乙酸(双氯芬酸)吡喃羧酸(依托度酸)邻氨基苯甲酸(依托芬那酯)烯醇酸美洛昔康磺酰苯胺尼美舒利非酸性萘基烷酮萘丁美酮昔布类塞来昔布罗非昔布,NSAIDs用药原则,小剂量止痛退热、大剂量抗炎不并用2种抗炎药2-4周无效换另类药品活动性溃疡禁用心血管肝肾病慎用个体化原则,慢作用抗风湿药DMARDS,柳氮磺胺吡啶（SSZ）2-3g/日氨甲喋呤（MTX）7.5-20mg/周羟氯喹（HCQ）0.4/日来氟米特（Lef）10-20mg/日青霉胺（D-Pen）0.25-0.5/日金诺芬（瑞得）6mg/日环胞素A（CysA）1-3mg/千克/日硫唑嘌呤（AZA）100-150mg/日,起效缓慢、作用持久、可阻止滑膜病变进展,糖皮质激素,抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病,仅限于活动期，或不能用非甾体抗炎药,症状控制后要迅速减量,植物药,雷公藤青藤碱白芍总甙（帕夫林）,注意,经