乳腺疾病的超声诊断及规范化模式智慧广州

乳腺疾病的超声诊断及规范化模式,中山大学附属第二医院超声科 智慧博士,乳腺癌发病率,全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌 50万妇女死于乳腺癌 上海市1972年 17.710万 2000年 3710万最近 6010万,背景,乳腺癌已跃居妇女恶性肿瘤第一位,31%,影像学检查,临床触诊,超声,红外线,MRI/CT,钼靶X-线,乳腺疾病检查方法,钼靶 X 线,为乳腺癌诊断、筛查及随访最常用的方法检测微小钙化点敏感性高，有利于以微小钙化为主要表现的乳腺癌检出对致密型乳腺腺体中病灶显像差，乳腺癌的遗漏率偏高年轻女性不宜选钼靶 X 线摄影,CT,不常用密度分辨率较高，可测定不同组织的CT值增强扫描有利于观察乳腺及病灶的血供状况显示病灶及周围情况、腋窝及乳内肿大淋巴结的能力优于钼靶X线摄影对微小钙化灶的显示不如钼靶X线摄影,MRI,不受乳腺致密病变的影响在早期诊断乳腺癌方面有着更高的敏感性和特异性检查费用昂贵，检查时间较长需静脉注射造影剂应用于钼靶X线摄影和超声检查仍不能诊断的乳腺病变、高危人群如有明显的乳腺癌家族史以及乳腺癌保乳治疗前后的评估,超声检查,适用于致密乳腺检查（不适合钼钯检查者）可以避免射线的影响了解有无肿块及鉴别肿块的囊实性鉴别部分实性肿块的良恶性了解恶性肿瘤的大小以及侵犯范围 良性肿块的随访、恶性肿块疗效观察介入性超声应用：超声引导下穿刺细胞学或组织学检查，囊肿及脓肿穿刺引流，良性肿块的微创治疗等,超声技术在乳腺的应用,常规二维灰阶超声彩色多普勒超声（CDFI、PD）三维超声超声造影技术超声弹性成像介入性超声,乳腺解剖,位置上缘 第2肋软骨下缘 第6肋软骨外侧 腋前线内侧 胸骨缘后方 胸大肌两侧乳房大小相似，乳头位于乳腺中心，周围有乳晕包绕,正常乳腺每侧各有15-20个腺叶每一腺叶又分成许多小叶，每一小叶由15个腺泡组成腺叶之间由脂肪及结缔组织分隔，并与皮下组织中浅筋膜浅层纤维索相连，形成乳腺悬韧带，即Cooper氏韧带每一腺叶有一单独腺管，呈放射状，分别开口于乳头 成年妇女大小差异较大，正常值尚无统一标准,乳腺解剖,乳腺血管,动脉 主要来自腋动脉分支，锁骨下动脉分支及肋间动脉，乳腺深面无大血管进入静脉回流深静脉与同名动脉伴行浅静脉经皮肤，可透见,乳腺淋巴回流,腋淋巴结接受淋巴引流75% 分群：外侧群（腋静脉淋巴结）前群（胸肌淋巴结）中央淋巴结后群（肩胛下群）尖群（锁骨下淋巴结）胸肌间淋巴结群，位于胸大、小肌间胸骨旁淋巴结接受20-25%,年龄和生理时期对乳腺的影响,青春期 在雌激素的作用下，乳腺导管及间质增生，导管扩张分支增加最后形成小叶,妊娠期 由于体内雌激素和孕激素的分泌量显著增加，乳腺导管进一步增长，腺泡开始发育。妊娠后期，腺泡细胞开始有分泌活动，管腔内出现分泌物,年龄和生理时期对乳腺的影响,哺乳期 乳腺受催乳激素的刺激，开始分泌乳汁,年龄和生理时期对乳腺的影响,绝经后 雌激素影响减弱，腺体随之退化，乳腺组织基本上恢复到青春期前的状态,年龄和生理时期对乳腺的影响,仪器的调节与超声操作技巧,探头频率,应选用中高档彩超机探头：7.5MHz高频线阵探头若肿块位置很表浅，近场伪像多难以鉴别囊性或实性时，需提高探头频率或使用水囊衬垫 对于深部较大占位、硅胶充填物者应选用腹部探头5MHz频率显示较好,检查体位,仰卧位，双手上举至头上,充分暴露双侧乳腺及腋窝检查左侧乳腺时，可调整体位向右侧卧位较丰满乳腺检查外侧时，可调整体位向对侧卧位,具体操作方法,按顺时钟或逆时钟顺序，以乳头为中心向外行辐射状扫查以乳头为中心，环状扫查纵切扫查横切扫查,乳头-乳晕扫查法,探查乳头根部病变可将探头置于乳头旁,声束斜切入可以减少干扰,腋窝扫查,降低探头频率，以深方显示到胸壁肋骨结构为准做纵向及横向扫查副乳扫查应全面,仪器调节,根据病人情况随时调节图像灰阶根据病灶的部位随时调节深浅度聚焦点调节彩色增益不能太大，以不出现噪声为准彩色取样框不能太大，取样门适当,注意事项,探头应轻放于皮肤上，不宜加压观察病灶血流情况时，不宜加压对小病灶、活动度大的、与周围组织对比差的，应结合触诊触诊或乳腺X线摄影发现有肿块的部位更应仔细扫查注意观察前后脂肪层是否有病变、Coopers韧带是否受累 实性肿物周边有晕环，测量时应包括肿物的外缘,注意事项,固定程序扫查保持探头缓慢滑行，边滑行边观察扫查应相互重叠，避免遗漏每次扫查应达乳腺周围脂肪组织体表标记，探头切位方向,合并乳头溢血的导管内乳头状瘤的扫查,较小的导管内病灶容易漏诊 结合临床触诊判断可能受累的乳管 乳管内充盈积血沿局部扩张乳管扫查发现病灶 发现病灶后适当按压扩张乳管，可见乳头溢血,乳腺报告内容,原则 客观描述乳房应该被看作一个钟，通过其在钟上的位置、离乳头的距离、离皮肤的深度和胸筋膜的关系来报告病变声像特征应该包括：病变内部回声；边缘性质；对周围组织的影响；质地（可压缩性）；大小；后方及侧方回声等,乳腺报告式样,在左乳十点钟位置有一个病灶，离乳头3cm，距皮肤1.5cm。病变大小321.5cm，单发，边界光滑，无声影，内部呈均匀低回声。 提示为良性病变，病变和该区域可触及的肿块相吻合,BI-RADS分级,0级：超声未发现病灶，建议进一步检查1级：阴性 无良恶性改变发现 2级：良性改变 包括囊肿、纤维腺瘤、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、符合手术部位的结构扭曲等,BI-RADS分级,3级：良性可能大，建议短期随访4级：可疑恶性，要考虑活检5级：高度怀疑恶性，应立即采取适当措施（几乎肯定的恶性）,根据乳腺肿瘤的边缘、形态和回声分布等特征对乳腺肿瘤进行良恶性判别,常规二维超声检查,良 性 恶 性 边缘及轮廓 整齐、光滑 不整、粗糙 侧方声影 有 罕见 包膜 有 无 内部回声 均匀 分布不均 钙化灶 少见，粗大 砂粒状 后壁回声 整齐、增强 不整、减弱 肿物后回声 正常或增强 多有衰减 肿物纵横比 1 皮肤浸润 无 可有 组织湿润 无 可有 淋巴结转移 无 可有 远处转移 无 可有,肿瘤病灶彩色血流显示率肿瘤病灶内部血流的形态及分布测定频谱参数收缩期峰值速度(VP)搏动指数(PI)阻力指数(RI),彩色多普勒超声(CDFI),存在的问题CDFI仅能显示小静脉、小动脉水平，尚未能显示微血管水平 随着CDFI技术的提高，研究显示良性肿瘤内也会出现血流信号良性17%-75%，恶性60%-100% Peters-Engl C, Medl M, Mirau M, et al. Color-coded and spectral Doppler flow in breast carcinomas-Relationship with the tumor microvasculature. Breast Ca Res Treat, 1998, 47(7):83-89.,CDFI,缺乏特异性，不能对乳腺病变的良恶性作出正确的判断 Sehgal CM, Arger PH, Rowling SE, et al. Quantitative vascularity of breast masses by Doppler imaging: regional variations and diagnostic implications. J Ultrasound Med, 2000,19: 427-440.,CDFI,三维超声,三维超声,与二维超声相比冠状切面切片模式（TUI, Tomography Ultrasound Imaging）肿瘤内部血流定量分析,三维超声,与二维超声相比冠状切面切片模式（TUI, Tomography Ultrasound Imaging）肿瘤内部血流定量分析,TUI 技术,类似CT的表现模式获取更多平面最大程度的减少漏诊的概率标准化平面显示，减少人为误差,三维超声,与二维超声相比冠状切面TUI 技术肿瘤内部血流检测及定量分析,血管指数,以血管指数0.3条/cm3诊断恶性肿瘤敏感性为81.57%，特异性为67.56%,谷涛,傅庆诏,马喆,等.三维彩色血管能量成像在诊断乳腺肿瘤及预测肿瘤血管生成的应用价值.中华超声影像学杂志,2005, 14(8):584-587,血管容积指数（VI）,乳腺三维血管容积指数与病理微血管密度呈线性正相关,张超学,张新书,王玲,等. 乳腺肿瘤三维超声血管容积指数与病理微血管密度相关性研究. 中国超声医学杂志,2005, 21(11):818-820,小结：三维超声,与二维超声相比冠状切面及TUI 技术获更多信息、减少漏诊肿瘤内部血流检测及定量分析有助于良恶性判别（？）,超声造影,背景,超声造影-血流灌注特点是当今超声研究的热点乳腺应用？,增强形态表现MVI时间强度曲线分析,研究方法,CEUS检查结果(我院),敏感性、特异性、准确性：78.3、86.7、84.0,乳腺良恶性病灶时间强度曲线参数与周围正常组织差值的比较,仍无理想诊断阈值,体会乳腺超声造影,有价值，值得进一步研究多种超声技术的联合应用、综合分析可进一步提高诊断的准确性,正常及反应性淋巴结 注射造影剂后1015s淋巴结门显影皮质均匀或不均匀显影,淋巴结-鉴别良恶性,转移性淋巴结 注射造影剂后1015s包膜血管强化接着内部杂乱血管显影淋巴结门消失皮质不均匀增强,淋巴结,超声弹性成像（UE）,乳腺疾病临床研究,恶变组织硬度周围组织硬度临床触诊 优点：简单、应用广泛 局限：主观性强、个体差异大 位置深、较小肿物,1991年 Ophir 提出“超声弹性成像”概念1998年 Krouskop报道乳腺不同组织弹性系数各不相同，恶性肿瘤的硬度是良性肿瘤的2-3倍,乳腺纤维化,600500400300200100 0,脂肪,(T.A.Krouskop et al, Ultrasonic Imaging, 1998),乳腺各种组织的弹性系数差别,非浸润性癌变,乳腺,(kPa),浸润性癌变,弹性系数,超声弹性成像技术,压迫性超声弹性成像原理,根据压迫前后回声信号移动幅度的变化, 计算出不同组织的弹性差别根据弹性差别完成彩色成像,在体表用探头施压,探头,压迫板,我院研究结果,时间 2004年9月至今对象 10000例患者UE检查,乳腺超声弹性成像硬度分级,弹性评分与病理结果的对比（1140个病灶）,