功能性胃肠病的发病因素及治疗选择课件

功能性胃肠病的发病因素及治疗选择,林世富,1,PPT学习交流,定义及发病情况,功能性胃肠病（FGID）又称胃肠道功能紊乱，是一组胃肠综合征的总称，多伴有精神因素的背景，以胃肠道功能紊乱为主导，经检查排除器质性病因。临床表现主要是胃肠道（口咽食道胃胆道小肠大肠肛门）有关症状，常伴失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等.主要包括功能性消化不良（FD）和肠易激综合症（IBS）。,2,PPT学习交流,FD指具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹不适症状，经临床、实验室、影像学检查（B-US、GIF）排除器质性疾病的一组临床综合症，症状持续或间歇反复发作、病程超过3个月（现缩短为1个月）。,3,PPT学习交流,IBS指一组腹痛、腹胀伴排便习惯改变、大便性状异常，粘液便等表现的临床综合征，持续存在或反复发作3个月以上，经临床、实验室（包括粪便病原体检查）、影像学检查（内镜、钡餐等）排除器质性疾病的临床综合症。,4,PPT学习交流,发病情况,发病情况：是一组常见的胃肠道功能性疾病，它影响着22%的美国人，在消化道疾病中占50%。以FD在FGID中最常见（半数），次为IBS，在欧美报导为1020%，我国北京报导为8.7%，中青年居多，男女之比为1：2。FGID既影响患者的生活质量，又花费相当高昂的医疗费用，已成为当代社会一非常重要的医疗保健问题。,5,PPT学习交流,分类（按1988年罗马标准）,A类：食管病A1癔球A2反流A3功能性食管源性胸痛A4功能性烧心感A5功能性吞咽困难A6非特异性功能性食管病,6,PPT学习交流,B类：胃、十二指肠病B1功能性消化不良B2吞气症C类：肠病C1肠易激综合征（IBS）C2功能性腹胀C3功能性便秘C4功能性腹泻C5非特异性功能性肠病,7,PPT学习交流,D类：腹痛D1功能性腹痛综合征D2非特异性功能性腹痛E类：胆病E1胆道功能失调E2oddi氏括约肌功能失调F类：肛门直肠病F1功能性大便失禁F2功能性肛门直肠病（肛提肌综合征）F3功能性便秘F4非特异性功能性肛门直肠病,8,PPT学习交流,发病因素及机理,精神心理因素在发病机制中的地位近年来国外学者提出发病的生理心理社会模式，此因素在发病中既独立，又相互促进，在FGID发病中，心理异常和社会压力两因素最为重要。,9,PPT学习交流,心理异常（诱发或加重因素）早年生活症状表达（焦虑抑郁）心理压力神经系统和行为疾病皮质肾上腺轴生理异常（各种应激的超常反应）,10,PPT学习交流,胃肠动力学异常（运动失衡）,胃肠道动力障碍是FGID的主要病理学基础。超过半数的FD患者有胃固体排空延缓。近端胃及胃窦运动异常、幽门十二指肠运动协调失常、消化间期III相胃肠运动异常等胃肠动力障碍表现；胃肠动力障碍与胃电活动异常并存；促胃肠动力药物治疗可使大部分患者取得不同程度的症状改善。,11,PPT学习交流,生理状况下结肠的基础电节律为慢波频率6次/分，而3次/分的慢波频率则与分节收缩有关，IBS以便秘、腹痛为主者3次/分，慢波频率明显增加。正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或排便前后，与肠内容物长距离推进性运动有关，腹泻型IBS高幅收缩波明显增加。,12,PPT学习交流,内脏感知异常,FD患者胃的感觉容量明显降低，存在胃感觉过敏。与感觉传入通道异常有关：正常的内脏传入信号在脊髓、脑的水平被放大，产生过强反应。FD的症状在胃排空延迟者是通过机械感受器产生；在胃排空正常者由中枢信号放大产生。直肠气囊充气试验表明，IBS患者充气疼痛阈明显低于对照组。回肠推进性蠕动增加可使60%的IBS患者产生腹痛，而健康对照组仅17%。,13,PPT学习交流,对食物和胃肠内代谢物不耐受FGID中有1/3的患者对某些食物不耐受而诱发症状加重，（如对酒精和麻辣烫及海鲜类食物）。胃肠激素和胃肠肽血清水平增高近年来发现某些胃肠激素如胆囊收缩素（CCK）等可能与IBS症状有关,14,PPT学习交流,胃肠内病原体感染,胃镜检查发现约半数FD患者有幽门螺杆菌（Hp）感染及由此引起的慢性胃炎。随访证明经治疗Hp被根除且慢性胃炎病理组织学改善后，多数患者症状并未得到改善。故认为Hp感染及慢性胃炎在FD发病中不起主要作用。部分患者的IBS症状发生在肠道感染治愈之后。,15,PPT学习交流,FGID临床表现,FGID起病缓慢、病程长，持续性或反复发作，精神、饮食等因素可诱发症状或加重。常以某一个或一组症状为主，或交替呈现。常因个体因素而有差异。,16,PPT学习交流,FGID临床表现（表1）,17,PPT学习交流,FGID的诊断标准和鉴别诊断,FD诊断标准有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、恶心呕吐等上腹不适症状，至少持续4周；内镜检查未发现食管、胃及十二指肠溃疡、糜烂、肿瘤等器质性病变，也无上述疾病病史；实验室、B-US、X线检查排除肝胆胰疾病；无糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病；无腹部手术史。科研病例需除外IBS。经随访1年以上未发现新的器质性病变。,18,PPT学习交流,IBS诊断标准以腹痛、腹胀、腹泻或便秘为主诉，伴有全身性神经症症状，持续或反复超过3个；一般情况良好，无消瘦及发热，系统体检仅发现腹部压痛；多次粪便常规及培养（至少3次）、OB均阴性；X线钡剂灌肠检查无阳性发现或结肠有激惹征象；结肠镜示部分患者运动亢进，无明显黏膜异常，组织学检查基本正常；血、尿常规正常，血沉正常；无痢疾、血吸虫等寄生虫病史，实验性治疗无效（指甲硝唑试验治疗和停用乳制品）,19,PPT学习交流,鉴别诊断,FD应与胃食管反流病；心源性、非心源性胸痛；食道癌和贲门失弛缓症；感染性（真菌）和药物性食管炎相鉴别。IBS应与腹痛、腹泻、便秘等相关性疾病进行区别。,20,PPT学习交流,治疗选择,治疗原则：积极寻找祛除促发因素和对症治疗；遵循综合治疗；强调个体化治疗。,21,PPT学习交流,治疗措施,消化道及其症状的药物选择促胃肠动力药物适用于FD的运动障碍型腹胀、嗳气、早饱为主者；IBS中的便秘型。选用药物：多潘立酮（吗丁啉）10mgTid普瑞博思（西沙比利）5mgTid胃复安（甲氧氯普胺）48mgTidAC1530min服用药效差，FD者用抑酸药，合用或交替使用。,22,PPT学习交流,抑制胃酸分泌药物,适用上腹痛为主的FD中的溃疡样型选用药物：H2受体拮抗剂雷尼替丁（西斯塔、欧化达）丽珠胃三联；质子泵抑制剂洛赛克、兰索拉唑等,23,PPT学习交流,胃肠解痉药,适用腹痛症状重，胃肠蠕动频繁者。贲门失弛缓症；IBS腹泻型；胆道运动障碍。选用药物：*抗胆碱能药物普鲁本辛、阿托品等；*钙通道阻滞剂硝苯地平（心痛定）510mgTid忌用低血压；匹维溴胺50mgTid,24,PPT学习交流,根除幽门螺杆菌药物,对少部分有Hp感染的FD患者可能有效。由于在胃内pH环境中活性降低和不能穿透黏液层到达细菌，故Hp感染不易根除。选用药物方案：PPI+克拉霉素or阿莫西林or甲硝唑CBS+克拉霉素or阿莫西林or甲硝唑,25,PPT学习交流,腹泻、便秘的对症治疗,腹泻用：止泻药症状重者：洛派丁胺（苯丁哌胺）初4mg一天，调整到大便正常，应8mg/d，较复方地芬诺酯（苯乙哌啶）作用更强。症状轻中度者：思密达、药用炭等。便秘者酌情用：泻药，不宜长期使用麻仁丸、果导、开塞露等。半纤维素或亲水胶体药物欧车前子制剂和天然高分子多糖。,26,PPT学习交流,益生素制剂的选用,作为肠道菌群调节药物以含双歧杆菌、乳酸杆菌、酪酸菌的制剂居多。目前常用：培菲康、丽珠肠乐（回春生）、双歧杆菌活菌片、乳酶生、肠泰口服液、聚克通、米雅BM。专性需氧菌类整肠生、促菌生死菌制剂乐托尔、乳酸菌素片,27,PPT学习交流,辅助药物治疗的相关措施,增加膳食纤维，减少刺激性食物，调整生活习惯，避免产气食物（乳制品、大豆、大蒜等），经以上相关药物和措施后，80%以上的FGID病人有效。,28,PPT学习交流,抗抑郁药物的治疗,常规治疗获得80%以上疗效。有20%的FGID病人症状顽固，临床处理棘手。抗抑郁药是解决难题的钥匙，能提高抑郁症病人的情绪，对精神运动性抑郁有激活作用，但无兴奋作用，故不同于兴奋剂。FGID病人常常有失眠、焦虑、抑郁症状，在消化道药物疗效差时改用抗抑郁药获明显改善、治愈。认为FGID部分病人抗抑郁药治疗是主要方法，并巩固疗效。,29,PPT学习交流,抗抑郁药的分类,单胺重吸收抑郁剂：三环类丙咪嗪（米帕明）、阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪非三环类米安舍林（脱乐烦）四环类马普替林（麦普替林、路滴美）单胺氧化酶抑制剂副作用大，现已淘汰选择性5-羟色胺重吸收抑制剂（SSRI）氟西汀（百忧解）怕罗西汀（赛洛特）,30,PPT学习交流,抗抑郁药物的选择,情绪低落及焦虑：阿米替林、马普替林；情绪低落及烦躁：阿米替林、硫利达嗪（甲硫达嗪、利达新）；情绪抑郁及精神运动性抑郁：丙咪嗪、氯丙咪嗪（氯米怕明）；躯体症状叙述为主：马普替林（34天见效），氯米怕明；伴妄想或幻觉：抗抑郁剂+抗精神病药,31,PPT学习交流,抗抑郁药剂量掌握及疗程,剂量：老年人及儿童剂量小，躯体疾病剂量大。药物副反应大，剂量增加要慢。根据药物血液浓度情况作适当调整。三环、四环类药开始服用剂量小，饭后服，有些宜早晨或中午用。每23天可增加剂量，直增加至治疗剂量。剂量掌握十分关键，太小起不到治疗作用，太大不能耐受，原则上掌握能起治疗作用而副反应又小为适当。,32,PPT学习交流,疗程,l三环类抗抑郁药到一定阶段才开始起作用，口服吸收快，服药2周后达恒定的有效血浆浓度，过早停药或换药影响疗效。疗程46周。副反应出现后不宜擅自停药，或改用他药。观察34周后确定药是否有效。四环类药物的疗效出现早（34天见效）。,33,PPT学习交流,抗抑郁药物副反应及处理,植物神经性副反应（抗胆碱副反应）口干视力模糊便秘排尿困难,34,PPT学习交流,心血管副反应心率增快体位性低血压神经精神副反应嗜睡、乏力、软弱震颤痉挛发作,35,PPT学习交流,其他副反应体重增加及肥胖皮疹肝损害粒细胞减少女性月经紊乱或闭经,36,PPT学习交流,FGID的抗抑郁药物如何使用,治疗FGID的抗抑郁药的剂量，多数从半量开始按疗效情况个体化调整，疗效多在23周（1020天）才出现，精神症状重可加用镇静药。抗抑郁药治疗FGID的疗程不宜过短，一般为46周，症状控制满意后逐步减量，稳定后才考虑停药。对症状顽固，反复发作，有明显心理异常者应延长疗程，甚至维持治疗。长期用药宜选用副作用少的SSRI类药百忧解。,37,PPT学习交流,“难治性”FGID伴抑郁症治疗,明确诊断；掌握治疗剂量及疗程；药物血浓度监测；配合心理治疗如病情仍无好转，可采用以下方法：调换药物；改变用药途径，改口服为静脉滴注;联合用药：A三环抗抑郁药+甲状腺片（抑郁症病人潜在甲状腺功能低下）B三环类抗抑郁药+利他灵轻微抗抑郁作用丙咪嗪150mg/d+利他灵1020mg/d,38,PP