上消化道出血诊治规范

上消化道出血诊治规范,定 义,上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)：屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、胆胰的出血及胃空肠吻合术后的吻合口附近疾患的出血,2005诊治指南,急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal UGIB，ANVUGIB）食管胃静脉曲张出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）,食管胃静脉曲张出血（EGVB）的诊治建议（草案）中华内科杂志编辑部,概念,由于门脉高压致使食管和/胃静脉曲张，在压力升高/静脉壁发生损伤时，曲张静脉发生破裂出血表现：呕血、黑便、周围循环衰竭病因：所有引起门脉高压疾病（肝硬化）,诊断,临床表现病史症状鉴别：门脉高压性胃黏膜病变、PU 其他部位出血 服铋剂、铁剂、动物血,诊断（内镜检查）,Middle size varices.Slightly tortous venous trunks running longitudinally through the esophagus.,治疗,建立静脉通道备血血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质监测生命体征必要时：胃管、导尿管、气管插管,治疗,治疗措施补充血容量控制活动性出血预防并发症,一、止血治疗,药物治疗内镜治疗气囊填塞,放射介入手术治疗,药物治疗,血管加压素及其类似物生长抑素及其类似物适用：无法施行内镜治疗/止血失败者 /与内镜治疗联用,生长抑素及其类似物,抑制扩血管激素释放 收缩内脏血管 减少门脉、奇、曲张静脉血流和压力 抑制肠道积血引起的胃肠充血效应 疗效= / 血管加压素和内镜硬化治疗（EIS） 副作用90g/L,二、综合治疗（补充血容量）,大量输血：补充凝血因子、钙血小板20mol/L的淤胆性疾病,内镜检查方法,初次内镜无静脉曲张：3年后复查发现细小曲张静脉：每12年复查酗酒、严重肝损、有红色征：每年复查,常规预防干预,Child-Pugh B/C 级，且曲张静脉度曲张静脉度预防措施：药物为主、内镜/手术,药物治疗（心得安）,首选可有效预防和延缓曲张静脉初次出血和EGVB的病死率早期应用可延缓食管细小曲张静脉的增长速度1020mg,2-3次/日，80mg/日,心得安,服药过程中不得突然停药Hr下降25：有效指标停用指征：Hr120/min,收缩压30mmHg,Hb70g/L） 危重患者：监测SO2/Bp/心电 仔细检查：贲门、胃底、胃体垂直部、胃角小弯、球后壁、球后,ANVUGIB（病因诊断）,内镜阴性的诊断活动性出血：选择性腹腔动脉造影出血停止：胃肠钡剂造影慢性隐性/少量出血：小肠镜剖腹探查,ANVUGIB（严重度与预后判断）,必要的化验OB试验：呕吐物、粪便Hb、Rbc、Hct凝血功能、肝肾功、肿瘤标记物,失血量的判断,大量出血（急性循环衰竭，需输血）：出血量1000ml/血容量的20显性出血隐性出血,病情严重程度分级,活动性出血的判断(症状、化验),呕血/黑便次数增多补液、输血后，循环衰竭未改善Hb、Rbc、Hct继续下降（不出血：输1U RBC，Hb上升10g/L），网织红持续增高BUN持续/再升高胃管抽吸物有较多鲜血,活动性出血的判断（内镜）,ANVUGIB（治疗）,80PU出血：自行停止再出血/持续出血：病死率较高个体化分级救治,ANVUGIB（治疗）,监测（呕血/黑便、生命体征）液体复苏：GS/NS/平衡液、血浆/全血 输血指征：1.收缩压30mmHg；2.Hb120次/分血管活性药物（多巴胺）,ANVUGIB（治疗）,止血措施内镜下止血：首选（药物喷洒、注射、热凝、止血夹）抑酸药物：PPI/H2RA,抑酸药：提高胃内pH值（6）,可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血治疗PU,抑酸药,推荐：奥美拉唑80mg iv，8mg/h 72hH2RA：用于低危患者,ANVUGIB（治疗）,止血措施止血药物：疗效不确切，避免滥用 胃管灌注：4-8冰去甲肾/硫糖铝混悬液选择性血管造影及栓塞治疗手术治疗,ANVUGIB（原发病治疗）,Hp阳性的PU：根除Hp及抗溃疡治疗长期服NSAIDs：PPI/黏膜保护剂,我科常规开展的内镜诊疗项目,超声内镜（胃、肠镜）结肠镜单人操作技术内镜下消化道息肉（胃、肠、食管）摘除术 食管/结直肠/贲门支架置入术食管/贲门狭窄扩张术,我科常规开展的内镜诊疗项目,急诊胃镜及内镜下止血（喷洒、注射、止血夹、高频/微波热凝）胃肠道肿瘤黏膜切除术经胃镜胃内巨大胃石碎石及取出术胃/食管