第十四章163止血药(1).ppt

第十四章止血药,1掌握止血药的基本药理作用。2掌握三七止血、抗血栓、促进造血、对心血管系统的影响等药理作用及其相关的有效成分和现代应用。3掌握蒲黄的药理作用和现代应用。,第一节概述,止血药的定义：促进血液凝固，制止体内外出血的药物。止血药的功效：凉血收敛、温经化瘀、清热、止血。用于种出血证，如咯血、衄血、吐血、尿血、便血、崩漏、紫癜及创伤出血。,了解：血液的生理,血液的生理存在着凝血和抗凝血两种对立统一的过程。两者相辅相成以保持动态平衡，使血液既能在血管内不停地流动，也能在损伤的局部迅速凝血止血。平衡被打破即可发生血栓性疾病或出血性疾病。,血液生理简介,凝血和抗凝的动态平衡,血液生理简介,凝血和抗凝：使血液即可以在血管内不停流动，又能在受伤的局部凝血止血。在病理情况下，发生出血性和血栓性疾病。止血药用于出血性疾病。,造成出血性疾病的主要原因,1、血管异常或损伤：如毛细血管脆性通透性增加微血管收缩障碍；2、凝血机能障碍：如血小板异常、数量不足和功能欠佳，凝血因子缺乏等；3、纤维蛋白溶解系统功能亢进；,常见的出血性疾病,凝血因子缺乏：（先天性的如血友病，后天性的如阻塞性黄疸）纤溶功能亢进：（原发性的如甲状腺、前列腺手术后、继发性的如弥散性血管内凝血-DIC）,弥散性血管内凝血(DIC),了解：凝血机理,血液从流动的溶胶状态转变为不流动的凝胶状态的过程，为血液凝固，即凝血。血凝过程分为内源性凝血和外源性凝血，是一个复杂的蛋白质水解活化的连锁反应过程，有凝血因子和钙离子参与。,了解：凝血过程,凝血因子（凝血酶原）凝血酶原激活物凝血酶凝血因子（纤维蛋白原）凝血酶纤维蛋白,第一节概述,了解：常用止血药有三七、蒲黄、白及、大蓟、小蓟、仙鹤草、侧柏叶、地榆、槐花、紫珠及茜草等。止血药多入肝、肺、心、脾经。,第一节概述,止血药的主要药理作用：收缩局部血管，降低毛细血管通透性，增强毛细血管抵抗力。促凝血因子生成，如促进凝血酶原激活物生成，增加凝血酶含量，促进凝血过程。,第一节概述,止血药的共同药理作用：提高血小板活性，增加血小板数量，提高血小板黏附性。促进纤维蛋白生成，抗纤维蛋白溶解。,了解,止血药能明显缩短：出血时间（BT），凝血时间（CT），凝血酶原时间（PT），凝血酶时间（TT）。,出血时间(BTbleedingtime)记录在皮肤上作切口直至出血停止的时间即出血时间。,了解,“止血不留瘀”是部分中药止血方药的显著特点之一，也是中医治疗出血证的重要原则。如三七可促进纤溶，抗血栓形成或溶解血栓，促进瘀血吸收。,复习,止血药共同的药理作用：1.收缩局部血管；2.促凝血因子生成；3.提高血小板数量与活性；4.抗纤维蛋白溶解。,第二节常用药物,三七,三七,第二节常用药物,三七的来源：五加科植物三七的干燥根,三七的有效成分,有效成分：三七皂苷、黄酮苷等三七皂苷（总皂苷PNS）与人参皂苷相似，为四环三萜皂苷，其中单体以Rb1和Rg1为主。黄酮苷有三七黄酮A和三七黄酮B；三七止血的有效成分为三七氨酸。,第二节常用药物,三七,Rb1（三七二醇苷PDS）Rg1（三七三醇苷PTS）,三七氨酸加热易被破坏，故三七止血宜生用,药理作用,1、与功效主治相关的药理作用功效：散瘀止血，消肿定痛，用于治疗各种出血。药理作用：对血液系统和心血管系统的作用。,1.止血,三七为“止血神药”，能“散瘀血”，“止血不留瘀”。药理作用：缩短凝血时间、凝血酶原时间、凝血酶时间和出血时间。作用特点：不同动物、制剂、给药途径均有明显止血作用。,1.止血,止血的有效成分：三七氨酸三七氨酸的作用：增加血小板数量，加强血小板功能；增加血中凝血酶含量；收缩局部血管；,了解,血小板伸展伪足、变形、聚集，并产生脱颗粒反应增强血小板的功能（血小板释放ADP、凝血因子和Ca2+等凝血因子，发挥止血作用）,三七对血小板的影响,2.抗血栓,作用：有效成分：三七皂苷作用环节：抗血小板聚集抗凝血酶作用；,和营止血，通脉行瘀，,抗血小板聚集,三七皂苷可抑制ADP、花生四烯酸、血小板活化因子、凝血酶、胶原、Ca2+、5-羟色胺等诱导的血小板聚集；三七皂苷提高血小板cAMP含量，减少血栓烷A2（TXA2）的合成和释放；另外与钙离子和一氧化氮有关.,了解：血小板聚集,血小板内磷脂花生四烯酸PGH2TXA2血小板内钙库释放Ca2+（cAMP）血小板致密颗粒释放ADP、5-HT血小板聚集,2.抗血栓,抗凝血酶作用PNS可以明显抑制凝血酶诱发的大鼠弥散性血管内凝血（DIC），防止血小板数降低和凝血因子的消耗引起的出血。PNS还可升高血浆蛋白C的活性，产生抗凝和促纤溶。,了解：弥散性血管内凝血,DIC是弥漫性微血管内血栓形成，继之因凝血因子及血小板被大量消耗及纤维蛋白溶解亢进而发生的出血综合征。三七具有抗DIC作用。,3.促进造血,本草拾遗称“人参补气第一，三七补血第一”。三七可升高红细胞、白细胞等。了解：失血性贫血、环磷酰胺致白细胞减少。,（3）促进造血,有效成分：三七总皂苷PNS作用：促进白细胞减少的恢复，促进红细胞、网织红细胞、血红蛋白的恢复。其他：对多能造血干细胞的增殖具有明显促进作用。,了解：多能造血干细胞,多能造血干细胞是形成多种血细胞的“祖先”；在不同环境及条件的影响下，可发生分化，形成原始红细胞、原始粒细胞、原始淋巴细胞、原始单核细胞。,了解：GATA-1,“PNS能诱导造血细胞GATA-1和GATA-2转录调控蛋白合成增加”造血细胞GATA-1作为一种核蛋白，是造血系统的转录因子，主要调控红系血细胞的增殖和分化。,4对心血管系统的作用,广泛的心血管药理活性,4对心血管系统的作用,（1）抗心肌缺血有效成分：三七及PNS作用特点：增加冠脉血流量，缩小心肌梗死面积，抑制血清中CPK升高，改善ECG等。,磷酸肌酸激酶：是心肌梗死的重要诊断依据和预报因子。,了解：抗心肌缺血作用环节,扩张冠脉，建立侧支，改善供血；减少心肌缺血损伤时细胞内酶的释放；抗脂质过氧化，减少过氧化对心肌的损伤（SODMDA）。,4对心血管系统的作用,（2）抗心律失常有效成分：PNS、PTS、PDS作用：抗各种因素引起的心律失常。如心率过快、室性早博、室性心动过速和心室颤动。,4对心血管系统的作用,（2）抗心律失常作用：抗异丙肾上腺素引起的心率过快抗哇巴因、毒毛花苷、乌头碱、氯仿、氯化钡等实验性心律失常心肌缺血再灌注引起的心律失常,（2）抗心律失常作用：,作用机理：钙通道阻滞作用。降低自律性、减慢传导、延长动作电位时程和有效不应期，消除折返激动。,4对心血管系统的作用,（3）降血脂、抗动脉粥样硬化作用特点：降低脂蛋白、总脂、磷脂及游离脂肪酸的水平；降低高脂血症家兔血清胆固醇和三酰甘油的含量；显著抑制实验动物动脉内膜斑块的形成。,动脉粥样硬化,AS是动脉的一种病变,可引起动脉的增厚变硬和失去弹性，受累器官不同程度地缺血,了解,抗粥样硬化作用机制：升高动脉壁PGI2含量，降低血小板TXA2含量，稳定血管内环境。,4对心血管系统的作用,（4）扩张血管、降低血压：有效成分：三七及PNS作用：扩张外周血管，降低外周阻力，降压明显，作用迅速而持久，尤以降低舒张压作用显著。,了解：作用机理,作用机理：钙通道阻滞作用阻断血管平滑肌上受体依赖性钙通道，减少Ca2+内流。,自发性高血压大鼠（SHR）：正常大鼠收缩压110120mmHg，育成后血压高达200mmHg。,5抗脑缺血,作用：扩张脑膜微血管，加快血流，显著缓解缺血引起的大脑损伤。了解作用机理：扩张脑血管；改善局部能量代谢；减少缺血再灌注损伤，抗自由基；,了解,缺血与大脑损伤缺血再灌注损伤脑损伤后神经细胞内钙超载,钙超载是指Ca2+在细胞内大量积聚，用于缺血时细胞膜通透性增加，钙超载可引起线粒体内氧化磷酸化过程障碍，严重可致细胞死亡。,缺血再灌注损伤,了解：在缺血性疾病抢救和治疗过程中，医学家们渐渐发现，对组织造成损伤的主要因素，不是缺血本身，而是恢复血液供应后，过量的自由基攻击这部分重新获得血液供应的组织内的细胞造成的，这种损伤，叫做“缺血再灌注损伤”原因为在缺血组织中具有清除自由基的抗氧化酶类合成能力发生障碍。,6抗炎,作用特点：抗实验动物足趾肿胀，耳肿胀等，对急性炎症作用显著，对炎症后期肉芽增生也有抑制作用。作用机制：抗炎作用与垂体-肾上腺系统有一定关系，但并不完全依赖于此。,了解,抗炎机制：注射PNS，血浆中皮质类固醇浓度升高，但对摘除肾上腺的大鼠仍有明显的抗炎作用，说明PNS的抗炎作用有垂体-肾上腺系统的参与，但不完全依赖于垂体-肾上腺系统。,7保肝,有效成分：三七总皂苷PNS作用：抗实验性肝损伤，抗肝细胞变性坏死，抗肝纤维化，抗肝脂肪变性；并显著降低血清中ALT、AST、LDH,了解LDH,乳酸脱氢酶，是一种从事葡萄糖代谢的酶，广泛存在于人体各组织细胞的可溶性部份。当人体的组织有破坏的时候被释放出来在血液中，所以当血液中的LDH浓度上升的时候，身体的某些组就有损伤了。,了解：肝纤维化,肝纤维化主要表现以胶原为主要成分的细胞外基质（ECM）的过度沉积，并导致正常组织器官结构破坏及功能丧失。引起肝纤维化的病因包括病毒性肝炎、酒精中毒、胆汁淤积、药物中毒、自身免疫病、遗传性疾病等；研究证实：慢性肝炎致肝纤维化的发生率为60%。,了解：抗纤维化,组织器官纤维化主要表现以胶原为主要成分的细胞外基质的过度沉积，并导致正常组织器官结构破坏及功能丧失；长期以来治疗效果并不理想。随着中药抗纤维化的细胞及分子机制的研究深入，三七总皂苷抗纤维化取得了一定的成果。,了解：保肝食品,三七是应用和使用最多的保肝食品，其作用效果突出明显；如三七花含片对酒精性肝损伤具有保护作用。,了解：三七的其他作用,8抗肿瘤；9对神经系统的作用；10对物质代谢的影响；11对免疫系统的作用；12延缓衰老作用和抗肾损害；,了解：三七的其他作用,三七抗肾损害：三七在临床上应用于慢性肾小球肾炎、肾病综合征、糖屎病肾病及慢性肾衰竭等各种肾脏疾病的治疗,取得良好疗效。,现代应用,1、各种组织出血病症上消化道出血2、冠心病心绞痛（冠心宁）3、脑血栓（血栓通注射液）4、外伤肿痛5、高胆固醇血症6、肝炎（慢性肝炎）,不良反应,临床一般治疗无明显副作用，相关报道少见；少数患者服用后出现胃肠道不适及出血倾向，还可见出血倾向。长期毒性试验未见明显功能异常和器质性损害。,止血药,蒲黄,有效成分,来源：香蒲科植物水烛香蒲的花粉有效成分：黄酮类（槲皮素）等；,药理作用,1、与功效主治相关的药理作用功效：止血、化瘀、通脉，用于各种出血和痛症。药理作用：对血液和心血管系统的作用,（1）止血,作用：促进血液凝固，缩短凝血时间，作用持久显著。有效成分：黄酮类化合物特点：炭制后止血作用较生用为强。,了解,中医认为：黑能胜红，红见黑则止，“碳黑属水，血红属火，水克火”，现代研究证明，碳类药止血作用有不同程度增强，可能与药物的有效成分的变化有关。如蒲黄中的黄酮类物质在一定温度下可转化为具有止血作用的鞣质，增强止血作用，因此炒蒲黄和蒲黄炭的止血作用强于生蒲黄。,（2）抗血小板聚集,作用：对多种因素诱导的实验动物体内外血小板聚集有明显的抑制作用。有效成分：黄酮类蒲黄中含黄酮类物质能刺激猫主动脉内皮细胞产生前列环素和t-PA的活性，从而抑制血小板聚集和抗血栓形成。,（2）抗血小板聚集,作用机理：抑制磷酸二脂酶活性，升高血小板内cAMP，减少TXA2的合成；同时减少细胞内Ca2+浓度和5-HT的释放；抑制ADP、花生四烯酸和胶原诱导的体内、外血小板聚集；刺激产生PGI2和促进t-PA的活性；,了解,t-PA：促纤溶酶原激活物t-PA是纤溶系统的关键物质，主要由血管内皮细胞合成并不断释放。t-PA对纤维蛋白有高度亲和力，能与血块表面上的纤维蛋白结合形成复合物，从而高效能裂解纤溶酶原转变成纤溶酶。,（血小板聚集图示）,血小板内磷脂花生四烯酸TXA2PGH2血小板内钙库释放Ca2+（cAMP）血小板致密颗粒释放ADP、5-HT血小板聚集,（3）对心血管系统的作用,扩血管降压：增强副交感神经功能。抗心肌缺血：明显增加冠脉流量，增加心肌营养性血流量。抗动脉粥样硬化：抑制胆固醇的吸收，增加胆固醇的排泄；还可抑制胆固醇的合成。,冠心病的良药蒲黄,临床双盲法观察发现，蒲黄有良好的降低总胆固醇