压疮评估与预防赵晓维

,压疮的风险评估与预防,首都医科大学宣武医院 赵晓维 ,主要内容,认识压疮压疮的危险因素压疮风险评估压疮预防病例分析,压疮概念,NPUAP 2007(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国压疮指导委员会) 因压力或压力合并剪力或摩擦力的作用，对骨凸处皮肤和或皮下组织造成的局部损害。,压疮概念,压疮：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死，也称压力性溃疡。摘自：基础护理学.第四版.北京：人民卫生出版社，2006.,压疮概念,原因:局部组织长期受压压力病理实质：受压皮肤软组织缺血、缺氧、坏死。是临床常见并发症骨突出部位肥胖患者皮肤皱褶处治疗因素相关引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等）气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部,压疮鉴别-动脉性溃疡,局部缺少血流的供给-血管深在伤口床发白患肢寒冷,不能触及脉搏疼痛血栓后出现坏死渗出量少,压疮鉴别-静脉溃疡,静脉血不能充分回流导致-血管表浅红色的肉芽面伤口周缘不规则周围皮肤色素沉着往往伴有中到大量渗出溃疡发生部位:下肢,压疮鉴别-神经性溃疡(糖尿病足),与糖尿病相关压力作用在足部等感觉不好区域通常发生在受鞋摩擦处创面深没有痛觉伤口周边平整常有蜂窝组织炎,骨髓炎,压疮的危险因素,压力方面移动力、知觉组织耐受方面外部因素：剪切力、摩擦力、潮湿内部因素：营养不良、年老、体形、精神与社会状态、吸烟、系统性疾病,压力,形成压疮的主要因素正常人体毛细血管动脉端压力为4.26kPa（32mmHg） 左右；为正常血压的1/4。,坐位时 坐骨结节处压力达到869.2kPa! 上述受压区压力远超出毛细血管动脉端 4.26kPa压力，预防措施不当可造成压疮。,压力,压力因素-知觉感受,对压力没感觉智力障碍、嗜睡者或抑郁的患者可能对周围环境反应减慢（如对疼痛及不适感减弱）使用镇静药,压力因素-移动力,活动能力差，压力存在时不能动长期卧床、躯体多部位骨折手术时间超过2小时镇静药应用,组织的耐受性：组织能耐受一定压力皮肤屏障作用：受潮湿、摩擦、剪切力、营养、年龄、认知状态、体温等因素影响。,外因性因素- 摩擦力,皮肤与其接触面行相反方向移动时产生的与皮肤平行的力是机械力作用于上皮组织的力，能去除外层保护性角化皮肤,增加皮肤对压疮易感性。,皮肤持续受潮湿刺激,抵抗力降低、增大摩擦力Sulzberger对自愿者研究发现：中等湿度会增加皮肤表面摩擦力易产生水泡或破溃。 床单皱褶不平、有渣屑或皮肤有瘢痕及搬运时拖拉拽扯等动作均可产生较大摩擦力。,外因性因素- 摩擦力,外因性因素- 剪切力,剪切力：由摩擦力和压力相叠加而成, 与体位关系密切，常发生于 半卧位病人骶尾部。是因骨骼及深层组织由于重力作用会向下滑行，而皮肤表层组织因摩擦力而停留在原位，使两层组织产生相对性移位引起。,外因性因素-剪切力,比垂直方向的压力更具危害作用于深层，引起组织相对位移，切断较大区域血液供应，导致组织氧张力下降卧床病人抬高床头时的身体下滑倾向, 引起骶尾部皮肤与骶骨错位, 血管扭曲受压而产生 局部血液循环障碍。,外因性因素-潮湿,皮肤潮湿-渗透性增加，角质层易脱落；有利于微生物滋生。潮湿的皮肤，躯体移动时产生 的摩擦力会使其加倍受损,外因性因素-潮湿,使皮肤浸软，降低其耐受性大小便失禁大量出汗伤口大量渗液伤口引流液及大小便对皮肤有化学刺激，处理不及时很快破溃。,内部因素,营养不良体温年老、体形系统性疾病,内部因素-营养不良,营养不良：导致压疮发生的原因之一, 也是直接影响其愈合的因素。营养障碍、营养摄入不足蛋白质合成减少负氮平衡皮下脂肪减少肌肉萎缩,营养不良可导致组织器官功能减弱(尤其是免疫系统、骨骼肌和呼吸肌)调节应激期代谢变化能力减弱增加压疮发生的高危因素,形成恶性循环 组织受压骨突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤挤压力受压处缺乏脂肪组织保护,血液循环障碍,内部因素-营养不良,内部因素-体温,体温高体温升高1，机体代谢、耗氧增加10%汗液浸渍、刺激皮肤,过轻(消瘦)：危险在那里？缺少脂肪组织的保护骨隆突处易受压过重(肥胖)：存在那些危险？压力增加，脂肪组织不足以保护受压部位变换体位费力易产生摩擦皮肤皱褶处,内部因素-体重,内部因素-年老,活动能力下降感觉下降身体抵抗力减弱血循环下降肌肉减少皮肤组织及结构下降细胞修复速度减慢,内部因素-系统性疾病,血循环不足：急性创伤、血管活性药、血压下降、休克脊髓损伤、脑血管疾病: 瘫痪、移动、感觉障碍糖尿病患者、外周神经疾病：末端感觉障碍重症患者：病情危重程度肿瘤晚期患者：消瘦、低蛋白肝、肾疾病：消瘦、腹水、移动障碍、蛋白低致组织水肿耐受性下降。,压疮管理,预防是关键,识别高危人群：借助评估工具针对危险因素的相应措施据危险因素针对性预防：危险部位难免性压疮：积极预防、咨询专家、适当 告知、风险分担（主动）,压疮危险因素评估：评估工具,理想的评估工具：预测性好、灵敏度高、特异度高、评分简便等特征。灵敏度：评估有压疮危险患者占实际压疮患者百分比特异度：评估无压疮危险患者占未发生压疮患者百分比选取评估工具结合病种、病程演变、病情危重度、住院时间等特点,压疮危险因素评估：评估工具,评估工具：Norton Scale、Braden Scale、Waterlow Scale。使用前：了解量表，统一培训，标准一致。适用范围：所有病人？使用要求：入院时进行、病情变化时观察所有受压部位（骨隆突处）皮肤情况动态评估：病情变化时,Norton Scale 评估表,根据5个因素做评估，包括：身体状况、心理状况、活动力、移动力及失禁情况。分数低表示危险因素增加：低于14分表示有压疮危险低于12分表示十分危险,Waterlow Scale 评估表,体形/体重与身高、皮肤状况、失禁情况、移动力、性别/年龄、食欲、特别危险因素：营养不良、感知、特别药物、吸烟及外科创伤。,Waterloo Scale 评估表,分数高表示危险增加轻度危险：10-14分高度危险：15-19分重度危险：19分,Braden Scale 评估表,Braden （美国）认为导致压疮发生的主要危险因素有6种，据此做评估，包括： 感知、活动力、移动力、失禁情况、营养情况、摩擦力/剪切力,包含6个危险因素,知觉感受：对压力相关的不适做有意义反应的能力潮湿：皮肤暴露在潮湿环境中的程度活动：身体活动的程度、范围移动：改变或控制体位的能力营养：进食型态摩擦力和剪切力,Braden 评分表,Company Logo,,Braden 评分表,每个条目有3-4个分值，赋予1-4分 总分：23分 最低分：6分 分数低表示危险增加轻度危险：15-18分中度危险：13-14分高度危险：10-12分极度危险： 9分（难免压疮、工作量大）,已发生压疮患者还要进行风险评估吗？属于高危患者其他部位更容易出现压疮 难免性压疮/不可避免压疮 风险评估时考虑治疗措施相关的危险因素抢救措施引流管路,临床思维的培养,熟悉危险因素，培养临床意识压疮多为并发症，应在患者整个发病阶段有效评估，及时有效识别高危人群对高危人群进行讨论、分析，有效预防；适当告知,Company Logo,压疮预防,1、使用评估工具筛选出压疮高危患者 确认危险程度、危险因素和危险部位2、针对危险因素采取预防措施正确变换体位正确的翻身 、