源头预防糖尿病肾病

源头预防糖尿病肾病,* * * 医师 年 月 日,肾脏基本知识,肾脏的结构肾脏的功能,肾脏的结构,外形: 两个、蚕豆状、拳头大小位置：腹膜后脊柱两侧结构： 肾皮质 肾髓质 肾盂 输尿管 肾动脉 肾静脉,肾脏的功能,通过排泄尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物质调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）,一部动力强大的超自动化机器！,慢性肾脏疾病,肾脏的生理功能丧失无法清除代谢废物无法调节体内的水和盐分无法产生和分解某些激素由于肾脏一般情况下具有代偿能力，当体内出现毒素蓄积时，表示肾功能已丢失50%以上如果肾单位(肾小球)破坏，则肾功能一般不 再能恢复；而且会进行性恶化，不可逆转,消化系统: 厌食，恶心，呕吐，出血和溃疡 血液系统：贫血，血小板和凝血机制异常 心血管系统：心肌损害，高血压+水潴留心衰 神经系统：乏力，注意力不集中，精神症状 皮肤：无光泽、干燥、脱屑，皮疹、色素沉着 骨骼系统：肾性骨病 其它:水、电解质、代谢紊乱，酸、碱失衡,慢性肾脏疾病的临床表现,慢性肾脏病的分期,造成慢性肾脏疾病的原因,1、肾脏病变：如各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎 、肾结石、多囊肾等 2、下尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺肿瘤等3、全身性疾病与中毒：如高血压肾动脉硬化症、恶性高血压、心力衰竭、糖尿病、系统性红斑狼疮及重金属(铅、镉等)中毒等 在我国,导致慢性肾脏疾病的常见原因依次为:肾炎高血压肾损害糖尿病肾病,糖尿病肾病的基本概念,糖尿病糖代谢异常为主因所致的肾小球硬化，是糖尿病微血管病变一部分，是型和型糖尿病最常见合并症之一型患者糖尿病肾病发病率为3040， 型患者约为1560，糖尿病肾病发病率与病程有关由于95的糖尿病病人为2 型患者，故在糖尿病肾病中，型患者占绝大多数发病隐匿,早期无症状,糖尿病对肾脏的影响,高血糖,细胞外液,血浆和系膜蛋白糖基化,膜选择性,肾血流量,增生,水份(细胞间液),基底膜增厚,微量白蛋白尿,超滤过,肾脏超负荷,哪些人更容易患糖尿病肾病？,遗传性：家族聚集性难以控制的高血糖：根本原因高血压：收缩压长期140mmHg， 肾功能将以每年6的速度下降膳食高蛋白的摄入：增加肾脏的 负担，导致尿中白蛋白排出增加其他因素：吸烟者，高脂血症,临床表现,蛋白尿水肿高血压肾功能衰竭,二.糖尿病肾病的流行病学情况,中华老年多器官疾病杂志2002 年12 月第1 卷第3 期163-165,（一般统计：1 型糖尿病患者肾病的发生率为30 %40 % ,2 型糖尿病为20 %60 %）,糖尿病患者肾病患病率和发病率,糖尿病肾病的患病率和发病率,随糖尿病病程延长DN患病率增高,微量白蛋白尿患病率（%）10-2015-25,蛋白尿发病率（%/年）0.5-31-2,蛋白尿患病率（%）15-2010-25,累计蛋白尿患病率,诊断后病程,3年（%）-3,5年（%）3-,10年（%）5.26,15年（%）8.610,20年（%）2828,25年（%）4656,项目,1型糖尿病,2型糖尿病,陆菊明,潘长玉等.中华内科杂志2004 年3 月第43 卷第3 期,肾脏损害在糖代谢异常早期已经出现,DN患病率随糖尿病病程延长增加,1.陆美琪，朱林，陈家伟，等. 江苏省徐州市5000 例煤矿职工糖尿病患病率及患病因素调查. 江苏临床医学杂志，1999，3 (1)；89-912.Kidney Int 63:225232, 2003,病程5年内,病程5-10年,病程11-19,病程20 年者,诊断初期,糖尿病诊断10年后,英国2型糖尿病患者微白蛋白尿患病率2,中国2型糖尿病糖尿病肾病患病率1,中老年糖尿病患者是DN的高危人群,随着年龄增长，人体肾脏功能进行性下降40岁以后，肾血流量每10年下降10%90岁老人的肾血流量仅为年轻人的50%外表健康的80岁老人，30%的肾小球已发生了硬化或玻璃样变,我国社会的老龄化，使DN的高危患病人群显著增加,糖尿病是导致终末期肾病的主要原因,糖尿病,患者数（千）,每百万人口中患病率,多囊肾,肾小球肾炎,高血压,604,Renal Data System, USRDS 2008 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States,终末期肾病（ end-stage renal disease ,ESRD),糖尿病肾病的预防,糖尿病肾病的“三级预防”,一级预防：人群：是对整个人群进行的非选择性预防目的：防止从正常白蛋白尿阶段进展到微量白蛋白尿阶段要点：主要是改变环境因素和生活方式，将导致糖尿病肾病发生的各种因素降至最低；糖尿病肾病的发生与热量摄入过多、营养过剩、肥胖、缺少运动等因素有密切关系，因此在日常生活中应注意减少热量摄入，养成三低一高（低盐、低糖、低脂、高纤维）的饮食习惯，多食新鲜蔬菜和水果，米面不要吃得太精，多吃点五谷杂粮，此外每天要进行适度的体育锻炼,糖尿病肾病的“二级预防”,二级预防：人群：2型糖尿病肾病的高危人群（主要包括有糖尿病肾病家族史、高血压、高血脂症、40岁以上肥胖及妊娠糖尿病肾病等）目的：防止从微量白蛋白尿阶段进展到临床肾病阶段要点：定期检测血糖，以早期发现阴性的2型糖尿病肾病（即只有血糖升高而患者无明显症状）及糖耐量减退，做到早发现、早治疗。糖耐量减退又称为糖尿病肾病前期，是指血糖高于正常，但尚未达到糖尿病肾病的诊断标准，这部分患者经过饮食或药物治疗有可能转为正常，如果不加控制有可能发展为糖尿病肾病,糖尿病肾病的“三级预防”,三级预防：人群：已经确诊的糖尿病肾病患者目的：临床肾病阶段到肾功能衰竭阶段的治疗要点：糖尿病肾病如果长期得不到良好控制，还能引起心、脑、肾、神经、眼睛等重要器官的并发症，甚至导致残疾或者死亡。通过饮食治疗、运动治疗、药物治疗、心理治疗、糖尿病肾病教育等各种手段，力求达到预防或者延缓糖尿病肾病的并发症（主要是慢性并发症）的发生与发展，以最大限度地减轻糖尿病肾病患者的痛苦，提高患者的生活质量,一般建议：为减少糖尿病肾病发生危险和进展 将血糖控制在最佳水平 将血压控制在最佳水平,筛查建议：UAE监测: 2型糖尿病: 从诊断糖尿病开始每年监测 1型糖尿病: 从诊断糖尿病5年后开始，每年监测 血肌酐监测： 所有成人糖尿病患者，不论UAE 水平，至少每年一次,Diabetes Care 2009,32, SUPPLEMENT1: S13-S61,2009ADA糖尿病指南糖尿病肾病建议,中国2010糖尿病指南糖尿病肾病筛查,每年都应做肾脏病变的筛检。最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。这种方式有助于发现明显的蛋白尿（以及其他一些非糖尿病性肾病），但是会遗漏微量白蛋白尿。检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本即可检测。如结果一场，则应在3个月内重复检测以明确诊断。应每年检测血清肌酐浓度，并计算GFR。确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。,尿微量白蛋白： 出现在1型糖尿病患者DN 发生的最早期 是2型糖尿病患者DN 发展的重要标记物 尿微量白蛋白 早期糖尿病肾病最敏感的标志，也是目前诊断早期DN 的非侵袭性方法中的“黄金标准”,Diabetes Care 2009,32, SUPPLEMENT1: S13-S61,早期发现糖尿病肾病尿微量白蛋白监测,糖尿病肾病发生的危险因素,Diabetes Care 28:176188, 2005,是易患人群中影响DN发生和发展的主要的可调控因素,持续高血糖,高血压,肾小球高滤过率,血脂异常,蛋白尿水平,饮食因素：蛋白和脂肪的含量,控制高血糖减少糖尿病肾病发生,1.Diabetes Control and ComplicationsTrial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications ResearchGroup.NEngl J Med 342:381389, 20002. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 317:703713, 19983.2007中国糖尿病防治指南4. Diabetes Care 2009,32, SUPPLEMENT1: S13-S61,2007年中国糖尿病防治指南3:HA1C 6.5%空腹血糖 4.4-6.1 mmol/L非空腹血糖 4.4-8.0 mmol/L,2009年ADA糖尿病防治指南4： HA1C7 % 空腹血糖3.97.2 mmol/l 餐后血糖10.0% mmol/l,DCCT研究：强化胰岛素治疗在初级预防中可使微量白蛋白尿发生率降低34%,UKPDS研究：严格控制高血糖能使微量白蛋白尿发生率降低33%2积极控制高血糖是预防糖尿病肾病的前题。对已发生糖尿病肾病者用糖适平控制血糖较为理想。病情严重者应用胰岛素控制血糖，初发患者应避免使用高肾排率的药物,血糖控制目标,100%,5%,50%,6070%,6575%,氯磺丙脲,格列吡嗪,格列齐特,格列本脲,格列喹酮,糖适平肾功能不全2型糖尿病患者首选,糖适平95%经肝脏代谢代谢产物无活性对肝脏不造成损伤代谢产物仅有5%经肾脏排泄,2型糖尿病患者应避免使用高肾排率的药物,二甲双胍：90% 格列酮类：64%瑞格列奈：8% 那格列奈：83% 格列美脲：60%,暂无肾功能指标恶化证据患者：格列喹酮可从源头预防对肾脏的过早损伤早期肾功能不全患者：格列喹酮可有效降低尿白蛋白水平，早期改善肾功能，延缓或逆转糖尿病肾病的进一步进展。正常人与肾损伤的糖尿病患者对格列喹酮的排泄无差异,在肾小球滤过率30ml/min应用糖适平不增加低血糖危险性，GFR60ml/min时只有糖适平是唯一能用的口服磺脲类降糖药糖尿病肾病患者：格列喹酮大部分经粪便排泄，而不像其它磺酰脲类药物主要经肾排泄，因此不会在肾功能受损的患者体内蓄积，更不影响患者肾脏正常的代谢功能；糖适平治疗后血中NO水平增加，提示糖适平对减少糖基化终末产物及抑制多元醇代谢可能有作用糖适平：尤其适用于糖尿病肾病到期,糖适平肾排率最低，可源头预防对肾脏的过早损伤,中国糖尿病杂志2001年第9卷第五期 Limmer J. er al. Diab. Croat. 20-Suppl. 1 Zagreb. January 1992,高血压是糖尿病肾病的重要危险因素,高血压会引起肾脏损害，后者反过来又加重了高血压 糖尿病患者中的高血压发病率是非糖尿病患者的2倍 在显性糖尿病肾病患者中，合并高血压者高达85% 在接受透析与肾移植的病人中42%的病例系糖尿病所致，在这些患者中，超过90%的病例合并有高血压,糖尿病肾病高血压控制新目标130/80mmHg,多项随机临床试验对JNC-VI目标进行了评估,1997年，JNC-VI公布血压控制目标：130/85mmHg,基于临床研究新目标认为:130/80mmHg的血压控制 目标更有助于阻止肾病的进展以及降低心血管病的 发生危险,目前，随机双盲、安慰剂对照、长期随访(超过3年) 的临床研究以及临床研究荟萃分析针对糖尿病肾病 提出了新的血压控制目标,UKPDS：严格降压比强化降糖的意义更大,严格降压比强化降糖对心血管事件的影响,0-10-20-30-40-50,临床事件下降（%）,*,*,*,*,*与强化血糖控制相比，P1g/d)的血压目标值 125/75mmHg(平均动脉压92mmHg)推荐的药物应用利尿剂使血容量至正常 对糖尿病肾病或伴有蛋白尿的慢性肾脏疾病可单独应用血 管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂,上述两种药 物也可与利尿剂合用 对其他病因的慢性肾脏疾病,也可选用钙通道阻滞剂、受体 阻滞剂和受体阻滞剂,新的欧洲高血压治疗指南 -伴糖尿病及肾病的治疗,严格控制血压（1g/24h者血压要降得更低尿蛋白尽可能降到正常ARB 或者 ACEI 可减少尿蛋白常需两种降压药：ARB或ACEI + 利尿剂 或 CCB联合治疗：降压药，他汀类，抗血小板等T1DM 用ACEI，T2DM用ARB有肾保护作用轻度高血压单药可控制的首选RAAS阻断剂微量白蛋白尿者是用RAAS治疗的指证，即使血压正常,ACEI在糖尿病患者使用的优点,减少UAE，防止或延缓糖尿病肾病的发生或发展增强胰岛素敏感性，降低胰岛素抵抗，改善糖代谢阻止肾内AT-II生成，扩张出球小动脉，降低肾小球内动脉压，改善肾血流动力学ACEI抑制AT-II，从而抑制肾组织局部多种细胞因子如TGF-，PDGF（与肾病有关）抑制肾小球基底膜增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等负电荷丢失，减低膜通透性，减少UAE不影响性功能和自主神经功能,预防和治疗尿路感染,糖尿病患者对感染的抵抗力减退，易合并肯盂肾炎，加重肾脏损害。糖尿病合并肾盂肾炎时临床表现可不典型，无严重尿频、尿急、尿痛，无发热，仅有轻度排尿不适感和腰痛。可进行尿细菌培养进行诊断，并用抗生素治疗 尽量避免肾毒性药物及碘造影剂。有些药物对肾脏有损害，应尽量避免使用，如：庆大霉素。碘造影剂也可加重原