无痛胃肠镜的实践与进展

无痛胃肠镜的实践与进展宁波市第一医院 邵景汉,消化内镜的演变和发展消化内镜检查无痛胃肠镜无痛胃肠镜实践最新进展,消化内镜的演变和发展,(1805-1932) 早期硬式镜,(1932-1957) 半曲式胃镜,(1957年以后) 纤维内镜,(1983年以后) 电子内镜,操作困难，痛苦和损伤，较多的盲区,末端可弯曲，减少盲区,活检管道,内镜照相,纤维光学、冷光技术、非传统手术治疗,微型摄像机 、视频处理,消化内镜的演变和发展,我国消化内镜开展现状 20世纪60年代-硬式直肠镜、乙状结肠镜使用较广,胃镜仅在少数单位少数患者中进行。 20世纪70年代以后-引进纤维内镜，消化内镜迅速发展普及，几乎成为消化专科的常规诊断工具。,消化内镜的演变和发展消化内镜检查无痛胃肠镜无痛胃肠镜实践趋势与最新进展,内镜定义内镜是指利用先进的光学设备对体腔内器官进行检查和疾病诊断治疗的一种方法。,消化内镜检查,电子内镜的特点：（与纤维内镜比较）图像逼真，清晰度高。可同时多人观看，有利于教学；在治疗时，有利于术者的助手的紧密配合。,消化内镜检查,电子内镜的特点：（与纤维内镜比较）分辨率高，有利于对细小病变的诊断。有更强的放大功能（80100倍）。,消化内镜检查,电子内镜的特点：（与纤维内镜比较）色彩强调，构造强调。色素内镜（碘、美蓝等）,消化内镜检查,电子内镜的特点：（与纤维内镜比较）图像保存（光盘、录像等）更有利于进行治疗。,消化内镜检查,消化内镜检查,上消化道内镜检查,食管镜,胃镜,十二指肠镜,结肠镜,小肠镜,无痛胃、肠镜,下消化道内镜检查,消化内镜检查,疼痛的困扰疼痛，恐惧贯穿着人类疾病的整个过程！疼痛（疾病本身的疼痛及诊治带来的疼痛） -生理感受恐惧（疾病本身的恐惧、疼痛带来的恐惧 ） -心理感受谈镜色变严重影响疾病有效诊治疼痛第五生命体征 体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛美国对疼痛的管理立法2001年1月1日执行疼痛管理的新标准，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度。,无痛胃肠镜,消化内镜的演变和发展消化内镜检查无痛胃肠镜无痛胃肠镜实践趋势与最新进展,无痛技术的发展在国外：国外的无痛检查项目始于二十世纪80年代在中国：无痛观念的建立 二十世纪90年代后期无痛人流、术后镇痛 二十一世纪疼痛门诊、无痛分娩、无痛内窥镜检查,无痛胃肠镜,疼痛对人体的影响疼痛对人体所有的器官和系统都有不利的影响1、呼吸系统:呼吸急促,TV下降或过度通气2、循环系统:HR增加,降低,ST-T变化,BP变化,休克,心跳 骤停3、消化系统:恶心,呕吐,食欲不振,消化功能障碍4、神经-内分泌系统:CNS兴奋,抑制,ANS功能紊乱,内分泌 系统应激反应5、泌尿系统:肾血管收缩,抗利尿激素增加6、情绪变化:精神紧张,抑郁或恐惧 内镜操作对人体的影响 恶心、呕吐、不适、咽喉反射、肠痉孪、循环、神经-内分泌系统及 情绪变化,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜的概念 无痛胃肠镜是在进行胃肠镜检查前，将一种或几种安全高效的静脉麻醉药注入静脉中，1min左右，患者即进入睡眠状态，然后医生就可以顺利全面的进行检查。在整个过程中，患者没有意识，全身放松，无任何不适感觉。检查完成后，麻醉效果快速消退，患者只需要稍微休息一下，就能完全清醒，30min后即可离院回家的技术。,无痛胃肠镜所需条件1、场地：医院规模的日益扩大，科室专业化中心的形成2、人员：技术熟练的麻醉医师，相关科室合作3、设备：多功能监护仪、中心供氧、静脉推注泵、急救气管 插管用具、心电除颤仪、中心吸引或吸引器4、药品：芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、急救药品（阿托品、 多巴胺、地塞米松、肾上腺素、等等。）5、规范化：评估、知情同意、心理支持、复苏室、离院评估 和告知。,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜,传统胃镜和无痛胃镜的比较传统胃肠镜检查1、时间长、痛苦多、恶心、呕吐、腹痛往往导致操作困难；2、病人恐惧拒绝检查，“做胃镜”=“痛苦+恶心+厌恶”无痛胃肠镜检查1、患者无意识、无痛苦、无不适，避免了精神创伤。 2、观察更清晰、更准确、更快捷，明显降低漏诊、误诊和因操作仓促引起的治疗效果不理想 。3、因无恶心呕吐反射，可以更清晰的观察梨状窝、咽后壁、食道开口处的病变；4、有利于初学胃镜者；,无痛胃肠镜的缺点：1、无痛胃镜没有常规胃镜中因呕吐反应使十二指肠向口端逆蠕动的情况,导致胃镜进入十二指肠相对困难。2、无痛胃镜较难清晰显示食管齿状线,可能麻醉状态下,食管下段阻力减少,注入气体快速进入胃腔,食管下端反不易展开所致。3、易出现呼吸、循环抑制，尤其是老年人。4、容易引起呕吐、反流，甚至误吸。,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜,理想“无痛胃肠镜”必须具备的要求（一）1. 所选的药物及方法应镇静而且效能确切，减除病人痛苦，镇痛完全，不出现体动，不影响手术操作，无恐惧、焦虑等心理改变，无不良记忆。2. 所选的药物及方法应具安全、平稳的特点，对呼吸和心血管系统影响小或无，不增强胃肠道的蠕动或使蠕动减少等3. 所选的药物及方法应具起效迅速、超短作用的特点，即停止用药，病人能迅速恢复清醒。,无痛胃肠镜,理想“无痛胃肠镜”必须具备的要求（二）4. 药物能快速排泄，苏醒快而完全。要求术毕意识即完全恢复，30min内能自行离院；无呼吸、循环抑制、无眩晕、呕吐等不良反应，无任何后遗症5. 所选的药物及方法能创造优质的手术操作条件，如无体动，肌肉松弛，胃肠道蠕动减少或无等。6. 操作和设备简单、费用低廉、适合在门诊推广。,常用静脉麻醉用药的特点：1、丙泊酚：丙泊酚是临床上广泛使用的快速、短效的静脉麻醉药，具有镇静和一定的镇痛作用，其起效快、实效短、苏醒迅速而安全，持续输注后无蓄积，普遍用于麻醉诱导和维持。2、芬太尼：经典药物镇痛药物，可减少丙泊酚的用量。3、瑞芬：新型的阿片受体激动剂，因其主要经血液和组织中的非特异性酯酶水解代谢，半衰期短，清除快，可减少丙泊酚的用量。4、氯胺酮：镇痛强、循环抑制轻、清醒慢、轻度谵语5、依托咪酯：镇静相对较弱，肌紧张6、咪唑安定或安定：镇静但时效长7、阿托品：提升心率和减少分泌物,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜麻醉,咽部麻醉,肌内注射全身麻醉,静脉全身麻醉,咽部喷雾法,麻醉胶浆吞服法,单次注入,分次注入,连续注入,靶控输注,无痛胃肠镜,静脉复合麻醉的原则： 1、首先复合药物需满足检查或手术的需要而搭配，即催 眠、镇静、镇痛、遗忘、不增快胃肠的蠕动； 2、掌握各种药物的药理学，注意药物之间的相互增强作 用，注意协同及拮抗作用； 3、静脉维持用药应选用半衰期短、在体内代谢快的药物 ，以使病人在术后尽快神志完全恢复正常； 4、维持病人生理功能稳定，注意适应证的选择。,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜麻醉注意事项1、患者评估：严格掌握适应证、禁忌证，70岁以上老人 慎用。2、常规吸氧，血压、心电图、氧饱和度监测。3、恶心、呕吐：禁食6小时，禁饮4小时、主用丙泊酚、 少量伍阿片类药、慎用吸入麻醉剂，控制麻醉深度、 备吸引器、预防用药（胃复安）。3、呼吸抑制：避免麻醉过深或注药过快、慎用较大剂量 阿片类镇痛药、备麻醉机、面罩、喉罩、鼻咽（口咽 ）通气道。4、循环抑制：补充容量、避免麻醉过深、复合用药。,无痛胃镜禁忌证绝对禁忌症：1. 对麻醉药物过敏者；2. 食道狭窄或贲门部梗阻者；3. 急性咽炎及扁桃体炎；4. 哮喘性呼吸困难；5. 肺炎或其他感染伴有高热；6. 重度肝、肾、肺功能障碍；7. 严重冠心病以及心肌损伤伴严重心功能不全者；8. 出血性休克；9. 体质极度衰弱者；10. 患者不予合作或精神不正常者。,无痛胃肠镜,无痛胃镜禁忌证相对禁忌症：1、急性病或慢性病急性发作,经治疗后可恢复者,如急性扁桃体炎、咽炎、食管炎、支气管哮喘发作期等。,无痛胃肠镜,无痛肠镜禁忌症绝对禁忌症：1、对麻醉药物过敏者；2、妇女月经期不宜检查；3、肛管直肠狭窄、内窥镜无法插入者；4、肛管直肠急性期感染者，如肛裂、肛周脓肿等；5、有腹膜刺激症状的患者，如肠穿孔、腹膜炎者；6、腹腔、盆腔手术后早期，怀疑有穿孔、肠瘘或广泛腹腔粘连者。,无痛胃肠镜,无痛肠镜禁忌症相对禁忌症： 1、贫血； 2、冠心病； 3、严重高血压（近期未控制良好）； 4、年老体衰（无严格的量化指标） ； 5、心肺肝肾功能不全者； 6、妇女妊娠期慎做。,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜的实施（一）1. 实施麻醉的医生必须是一个熟练的麻醉医师。2. 认真做好患者的评估。评估的重点内容有年龄、情绪、心肺疾患、血常规、药物过敏史；60岁以上患者或有心脏病史者检查前应常规复查心电图。排除有禁忌证的患者。3. 耐心解答病人的疑问，解除思想顾虑，消除其恐惧心理，使患者能够主动配合，做好胃肠镜检查前的禁食和肠镜检查者的肠道准备工作。讲明检查或治疗和麻醉过程可能出现的异常情况和风险，征得受术者和(或)家属的同意，并且签署知情同意书方能进行。,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜的实施（二）4检查前称量或询问体重，建立静脉通道，患者取左（或右）侧卧位，松开领口及腰带，双腿自然屈曲，颈部自然放松，询问并取下假牙，以免脱落坠入气管引起窒息。放好牙垫，连接好监护仪并常规经鼻导管吸氧。5根据患者的体重将适量的催眠镇静及镇痛药物先后缓慢静脉推注，当患者睫毛反射消失时，即可开始插镜检查。全程严密观察血压、心率、呼吸、血氧饱和度、意识情况并相应记录。用药期间专业麻醉医生、胃镜医师应在场，以便发现异常时能及时处理。,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜的实施（三）6若发现患者出现呼吸急促、喘气、痰堵塞时，要立即清理呼吸道，保持呼吸道通畅。对突发的异常情况应及时通知操作医生暂停操作并给予相应的处理。患者血氧饱度下降多是由于舌根后坠或呼吸抑制所致，应及时调换体位、清除口腔分泌物，加大氧流量或面罩给氧或加压给氧。出现低血压、心率过慢、心律失常等均应及时予以对症处理。,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜的实施（四）7术后护理：胃镜检查完后让患者在恢复室内，继续保持侧卧位，以免口中分泌物流入气管引起呛咳、窒息、肺炎等。专人观察和护理，直至清醒，肌力恢复正常，无麻醉药残留作用症状时方可离院，检查当天不宜骑车、驾驶及高空作业，以免发生意外；检查后2h可饮水进食流质食物，取活检者需4h后方可进食，如术后咽部疼痛且有少量血性分泌物可能为咽部黏膜擦伤，嘱其用盐水漱口3d。如出现呕血、上腹部剧痛、黑便、吞咽困难等异常应及时就医。术后不适，包括眩晕、恶心、呕吐，嘱患者平卧休息，必要时静脉滴注葡萄糖溶液，直至患者坐起无眩晕，行走步态稳定方可离开。,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜麻醉常用方案（一）单纯异丙酚实施无痛消化内镜检查和治疗：静脉推注给药，丙泊酚以2.5-4.0mgkg，必要时追加用量30-50mg。微量泵给药，诱导丙泊酚2.5mgkg，维持4-6mg(kgh) 。靶控输注，初始血浆靶浓度为5gml，1min后若意识仍未消失，靶浓度增至6-7gml。注意事项：对循环和呼吸系统有一定的抑制作用，但仍稳定在正常范围。约有75的患者出现血氧饱和度下降，20的患者有呼吸暂停，持续时间不超过1min，必须常规吸氧，有些患者甚至予以辅助呼吸。约有90的患者出现手背静脉注药时疼痛。由于丙泊酚镇静作用强，而镇痛作用弱，在结肠镜检查时有14的受术者出现以扭臀为特征的体动，所需的药量比胃镜检查时大。,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜麻醉常用方案（二）异丙酚复合芬太尼实行无痛胃肠镜检查和治疗：具有起效迅速、麻醉镇痛效果好、循环、呼吸抑制轻，术后清醒快，不增加不良反应的发生率，且可减少丙泊酚的用量，是一种比较理想的方法。缓注芬太尼0.5-lg/kg，30s后1min内推注异丙酚1.5-2.5mgkg，必要时追加异丙酚0.5-1.0mgkg。注意事项：芬太尼、异丙酚均有呼吸抑制的不良反应，其发生程度与剂量、推注速度呈正相关。芬太尼一旦用量过大(如超过lg/kg)时，则呼吸抑制加重，患者检查或治疗结束后恢复定向力和正常行走的时间均明显延长。,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜麻醉常用方案（三）异丙酚复合舒芬太尼实行无痛胃肠镜检查和治疗：静脉缓注舒芬太尼0.1-0.2gkg，30s后1min内推注异丙酚1.0-2.0mgkg。必要时追加异丙酚0.5-1.0mgkg 。注意事项：异丙酚和舒芬太尼对心血管及呼吸功能均有一定的抑制作用，两药合用有协同作用，用药后可引起血压和心率的明显下降，并且可引起呼吸抑制。所以给药速度不宜过快，复合应用阿托品效果更佳。在消化内镜检查室必须备有面罩给氧、气管插管等急救设备和药品，以策安全。由于舒芬太尼作用时间较长，术后需观察病人30min以上，若病人无不适方可离去。,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜麻醉常用方案（四）异丙酚复合瑞芬太尼实行无痛胃肠镜检查和治疗：缓注瑞芬太尼0.6-0.8gkg，随后推注异丙酚1.0-2.0mgkg。必要时追加瑞芬太尼20-30g，或追加异丙酚30-50mg。注意事项：异丙酚和瑞芬太尼对呼吸功能均有抑制作用，联合应用呼吸抑制明显，所有患者给丙泊酚后均出现呼吸暂停，瑞芬太尼用无痛苦胃肠镜检查和治疗时须加强呼吸管理。老年或体弱者更应减少瑞芬太尼的用量。,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜麻醉常用方案（五）丙泊酚配伍氯胺酮实行无痛胃肠镜检查和治疗：静脉注射小量氯胺酮0.15mgkg，再复合丙泊酚2-2.5mgkg，术中体动时追加异丙酚39-50mg。注意事项：有部分患者清醒后表情较痛苦，且有轻度谵语等精神症状，个别出现呕吐、流涎等。但很多患者约70清醒后出现恶心，个别患者出现呕吐等，且有轻度谵语等精神症状。氯胺酮使用后呼吸道分泌物增多，复苏期要注意呼吸道的管理。,无痛内镜不良反应与对策 1、舌后坠：双手托下颌，可减少呼吸不畅； 2、氧饱和度下降：不断改善通气直至面罩通气； 3、呛咳及躁动：追加麻药； 4、心律失常：暂停操作，对症处理； 5、血压下降：对症处理； 6、恶心呕吐：预防误吸，对症处理； 7、返流误吸：很严重！需积极处理； 8、检查后不适：延长观察期，对症处理，部分人群难以 避免。,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜,无痛胃肠镜麻醉后离院标准1. 生命体征稳定，脉搏血压和心率恢复水平与术前相差不超过30。2. 定向力恢复，经口进食，自己穿衣服，自己能行走。3. 基本无恶心、呕吐，无显著头晕。4. 麻醉科医师和手术医师共同决定。5. 有负责的成年人陪伴照顾。6. 离院后双方随时可联系。,消化内镜的演变和发展消化内镜检查无痛胃肠镜无痛胃肠镜实践趋势与最新进展,无痛胃肠镜实践趋势与最新进展,一、胶囊内镜 不需任何麻醉，患者只要服下一粒小小的“胶囊”，就能代替胃镜进行检查，并可检查胃部、大肠、小肠，清晰地拍到七八万张人体胃肠道病变情况的照片。,胶囊内镜工作原理 胶囊内镜前端为透明的球状，里面是一个微型数码摄像机和6盏闪光灯。可以在漆黑的消化道内拍出清晰的照片，胶囊内镜检查前，被检查者须先禁食，病人服下该“智能胶囊”后，胶囊因胃肠动力自行在体内穿行，并摄下胃和大肠、小肠的图像，图像通过传感器以数字的形式传输到病人随身携带的一个比香烟盒子略大的记录装置上。整个过程大概需要8至10小时，期间病人可离开医院正常工作、生活。时间到了以后，病人只需送回数据记录仪，医生根据记录仪内的近8万张照片，查看食道、胃、小肠、大肠的病变情况，最后，智能胶囊将自动排出体外。,无痛胃肠镜实践趋势与最新进展,胶囊内镜的优点 1、避免了传统胃镜检查的生理痛苦。 2、也将检查结果更加精细精确，简便易操作。 3、