ntproBNP诊断慢性充血性心力衰竭谭茗月.ppt

NT-proBNP的生物学特性和临床诊断价值,湘雅二医院心内科谭茗月,钠尿肽大事记,上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄1981年KuroskideBold清楚的阐述了心脏的内分泌功能1983年心房利尿钠肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）得以分离提纯同年Flynn发现ANP是由28个氨基酸组成的环状结构，包含一个二硫键1988年，Sudoh从猪大脑中提取出一种类似ANP的钠尿肽，命名为脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）1995年Hunt首先报道了NT-proBNP测定2002年11月19日，FDA批准罗氏ElecsysNT-proBNP上市2005年ESC/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标2007年写入中国心衰诊疗指南2008年2月NT-proBNP国际共识问世,BNP与NT-proBNP的合成与分泌,NT-proBNP：生物稳定性,NT-proBNP半衰期相对较长（2小时），浓度相对较稳定，有效检测时间长；血液中含量相对较高（比BNP约高1620倍），检测相对较容易；精密度和敏感度更高，尤其适合早期诊断。BNP半衰期相对较短（18分钟），检测血液时间要求高，稳定性不高,MulticenterevaluationofElecsysproBNPandcomparisontotheBiositeTriageBNP:StabilityKTJYeoetal.ClinChimActa2003;338:107,2-8C:BNPNT-proBNP,pg/ml,Time(h),Time(h),室温:BNPNT-proBNP,20%,25%,30%,50%,NT-proBNP与BNP的交叉反应0.01%尤其适合于应用重组BNP（心活素）治疗心衰病人时Mueller,etal.ClinChem2003;49:976-979.溶血（血红蛋白20g/L）、脂血（甘油三酯20g/L）、黄疸（胆红素0.6g/L）对RocheElecsys的NT-proBNP检测没有明显影响Yeo,etal.ClinChemActa2003;338:107-115.,NT-proBNP：抗干扰性,Fitzgerald,ACC2004,BNP:-治疗过程中明显升高，不能反应体内分泌BNP浓度-治疗结束后2小时才低于基线NT-proBNP-治疗中12小时即可以明显低于基线水平，反映治疗效果-治疗结束24小时可以达到最大程度的降低,在接受奈西立肽治疗的心衰患者中，对BNP和NT-proBNP变化的监测,12hrs,24hrsInfusion,NT-proBNP：诊断心衰早期更准确,NT-proBNP在急性呼吸困难鉴别中作用,充血性心力衰竭:在临床上是否易于诊断?,在初级保健中被误诊为心力衰竭的比例：-Framingham:40%(McKee1971)-Boston:42%(Carlson1985)-Kuopio:50%(Remes1991)急诊室中25-50%的失代偿心力衰竭病人被误诊。心脏超声,是现在的“金标准”-昂贵,耗时，需要专家-急诊超声缺乏-不能用于所有病人(例如，肥胖和肺气肿的病人),如果我们误诊了急性呼吸困难的病人会出现什么情况?,呼吸来源的呼吸困难,Wuerz.AnnEmergMed1992;21:669-674,ECG,心脏片,钠素肽提示心脏病,ESC急性心力衰竭的指南,NieminenMSetal.EurHeartJ2005;26:384,症状、体征怀疑心力衰竭,NT-proBNP用于排除/诊断心衰的界值,ICON研究:Januzzi,Baggish(Boston)Bayes-Genis,Ordonez,Santalo(Barcelona)vanKimmenade,Pinto(Maastricht)Richards,Lainchbury(Christchurch),国际氨基末端脑钠肽原协助数据(急性情况):300pg/ml,年龄无关99%敏感性60%特异性98%阴性预测值,与年龄无关的“排除诊断”界值,Januzzi,etal,EurHeartJ2005,国际氨基末端脑钠肽原协助数据(急性情况):,根据年龄分层的“诊断”界值,Januzzi,etal,EurHeartJ2005,*按照年龄调整界值:减少年轻患者假阴性率减少老年患者的假阳性率在不改变敏感性和特异性的条件下改善总阳性预测值,诊断急性心力衰竭,NT-proBNP在肥胖病人的应用,肥胖者低钠素肽的机制,增加降解BNP通过NPR-C(在人脂肪细胞大量表达)清除氨基末端脑钠肽原并非通过NPR-C清除降低合成神经体液相互作用的改变?性激素?瘦体质产生的物质，能够抑制心肌细胞中产生的利钠肽的合成和释放,DasSRetal.Circulation2005;112:2163vanKimmenadeRetal.JACC2006;47:886,无论BMI，NT-proBNP仍然是诊断和预后的重要指标，!,NT-proBNP在1103个呼吸困难病人的测定,ICON试验在BMI分层后三重界值阳性预测值等效,Bayes-Genis,etal,ArchIntMed,2007,NT-proBNP检测的合理应用:肾功能衰竭,Consider:IfonepeptideismoreaffectedthananotherbyrenaldysfunctionthenwithworseningCKD,theuni-variablervaluecorrelationswillfallasGFRworsens.,*Anwaruddin,etal,JACC,2006McCullough,etal,AJKD,2003,N.R.=“NotReported”,ICON的三重界值无需根据肾功能对NT-proBNP界值进一步调整,肾功能和钠素肽:,NT-proBNP检测的合理应用,我们不应该担心什么?,*ICON三重界值ICON“排除”界值(300ng/L),Krauser,etal,JCF,2006,糖尿病和非糖尿病患者急性心力衰竭的诊断,1-Specificity(falsepositives),Sensitivity(truepositives),糖尿病患者:AUC0.94,P1800pg/mL病人75岁,Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005,灰色区域中心力衰竭的独立预测因子,vanKimmenade,etal,AJC,2006,氨基末端脑钠肽原检测是急诊评估呼吸困难病人除病史和体格检查之外有用的辅助检查。在评估呼吸困难病人时，氨基末端脑钠肽原的检测结果应该与病史和体格检查相结合。对怀疑急性心力衰竭的病人进行评估和诊断，合理的使用氨基末端脑钠肽原检测，花费-功效比是合理的。灰色区域不应被忽略!,诊断充血性心力衰竭