第十三章创伤.ppt

损伤（Trauma）,李志刚湖南中医药大学附属衡阳医院,第十三章,掌握影响伤口修复的因素。,熟悉损伤的病史询问，体检要点及意义，合理选择辅助检查。,掌握损伤的诊断，处理，救治原则。,教学大纲要求,了解伤口修复过程。,熟悉开放性损伤的伤口分类和处理方法。,了解损伤急救处理。,了解清创术的目的和步骤。,第一节损伤概论,损伤？,组织结构完整性破坏功能障碍局部和全身性反应,第一节损伤概论,损伤？,第一节损伤概论,损伤的概念,心脏疾病、恶性肿瘤、脑血管疾病、损伤（第四位死亡原因）,损伤有广义和狭义之分。广义指：机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤狭义指：机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破环或功能障碍。,一、损伤的分类,目的：尽快对伤员作出正确的诊断，以便使伤员得到及时有效的救治，提高工作的有效性和时效性。,按致伤因素分类（伤因）按受伤部位分类（伤部）按有无伤口分类（伤型）按伤道形态分类（伤道）按伤情轻重分类（伤情）,1、按致伤因素分类,一、损伤的分类,机械因素如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等物理因素如高温、低温、电流、放射线、激光等化学因素如强酸、强碱可致化学性烧伤生物因素如虫、蛇、犬等咬伤或螫伤,刃器伤,火器伤,烧伤,挤压伤,闭合性损伤,开放性损伤,损伤评分,一种相对量化的分类方法，以计分的形式评估损伤的严重程度。,评分指标：生命体征、解剖部位的损失严重程度、年龄、既往疾病、生化指标等,常用损伤评分方法：院前指数（PHI）、损伤指数(TI)、简明损失定级(AIS)、损伤严重度评分(ISS),损伤评分,损伤指数(traumaindex,TI),9分以下为轻伤，10-16分为中等伤，17-21分为重伤，21分以上为危重伤,损伤,局部和全身防御性反应,局部反应,全身性反应,炎症,细胞增生,体温反应,神经内分泌变化,免疫功能变化,代谢变化,并发症,感染、休克、应激性溃疡、脂肪栓塞综合征、凝血功能障碍、器官功能障碍,二、损伤病理,（一）局部反应,血管通透性N、单核-巨噬细胞聚集,局部肿胀-充血渗出疼痛-组织内压增高、缓激肽释放,损伤性炎症利弊,益处：利于损伤修复渗入伤口间隙内的纤维蛋白原变为纤维蛋白，可充填裂隙和作为细胞增生的网架中性粒细胞抗菌作用、巨噬细胞清除坏死组织局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分弊端：反应强烈或广泛不利于损伤治愈大量血浆渗出血容量缩减闭合性损伤的严重炎症组织内压过高，阻碍局部血循环大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官,非特异性防御反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复,（二）全身性反应,神经内分泌系统的变化,损伤后疼痛、精神紧张、血容量减少等因素诱导：下丘脑垂体轴兴奋：抗利尿激素、醛固酮释放肾小管重吸收水分、保钠排钾尿量交感神经肾上腺髓质轴兴奋：肾上腺素、去甲肾上腺素释放心率快、心肌收缩力、外周及内脏血管收缩保证心脑等重要器官供血肾素血管加压素醛固酮释放增多：肾小管重吸收水分、保钠排钾尿量,水钠储留、钾排出增多，水电解质代谢紊乱,代谢变化,基础代谢率能量消耗，体温糖原、脂肪、蛋白质分解。分解代谢一方面可以提供能量，提供修复损伤修复所需的蛋白质另一方面可导致细胞群缩减，体重，肌无力。,高血糖、高乳酸血症，尿素氮排出增加，负氮平衡,损伤的临床表现,局部表现,疼痛肿胀功能障碍皮下瘀斑伤口出血和渗液感染、流脓、溃烂,全身表现,T、P、BP的改变休克的表现感染的表现MODS(包括急性肾衰、应激性溃疡等)、ARDS,损伤的并发症,损伤修复的基本方式：由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织理想的损伤修复（完全修复）：组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能损伤多为不完全性修复，成纤维细胞增生替代,（三）组织修复和损伤愈合,皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼-由原来性质的细胞修复肌细胞、神经细胞、软骨-再生困难,1、组织修复的基本过程,（1）局部炎症反应阶段（2）细胞增生分化和肉芽组织生成阶段（3）组织塑形阶段,局部炎症反应早期，成纤维细胞，血管内皮细胞增生，形成组织基质（胶原）和新生小血管,肉芽组织,胶原纤维交联增加、强度增加；多余的胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少,形式：血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白溶解。目的：清除损伤或坏死祖师，为组织再生和修复奠定基础,2、损伤愈合类型,1、一期愈合（原发愈合）组织修复以本来细胞为主，修复处仅含少量纤维组织。愈后功能良好。如上皮细胞修复，皮肤粘膜损伤多见于损伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面2、二期愈合（瘢痕愈合）组织修复以纤维组织为主。愈后功能不良，可能有瘢痕挛缩或增生，引起畸形，管道狭窄，骨不连多见于损伤程度重、范围大。坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口,一期愈合,二期愈合,3、影响损伤愈合的因素：局部因素、全身因素,局部因素,感染：最常见的原因,损伤范围大、坏死组织多,局部血液循环障碍,采取措施不当（局部制动不够、包扎或缝合过紧）,异物存留或血肿,全身因素,营养不良、糖尿病、老龄,大量使用细胞增生抑制剂（皮质激素）,全身严重并发症（如多器官功能衰竭）,免疫功能低下、休克,3、影响损伤愈合的因素：局部因素、全身因素,一、损伤的诊断,第二节损伤的诊断与治疗,明确损伤的部位、性质、程度、全身性变化及并发症。特别是原发损伤部位相邻或远处内脏是否损伤及其程度,详细了解受伤史仔细全身体检借助辅助诊断措施,（一）受伤史,1、受伤情况致伤原因：损伤类型、性质和程度刺伤深部血管、神经内脏损伤方向盘伤-胰腺损伤、心脏损伤高处坠落-下肢骨折、脊柱骨折暴力大小、着力部位、作用方式及持续时间受伤时的体位,第二节损伤的诊断与治疗,一、损伤的诊断,2、伤后表现及其演变过程,不同部位损伤：神经系统：意识丧失、持续时间和肢体瘫痪胸部损伤：呼吸困难、咳嗽及咯血腹部损伤：了解最先疼痛部位，疼痛程度及范围扩大等情况开放性损伤失血多者：大致失血量、失血速度、口渴情况伤后的处理情况：现场急救、所用药品及措施（止血带）,（一）受伤史,（一）受伤史,（一）受伤史,疼痛部位有指示受伤部位和继发损伤的诊断意义。,一、损伤的诊断,3、伤前情况,（一）受伤史,一、损伤的诊断,饮酒史高血压病史糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病长期使用皮质激素类、细胞毒性药物药物过敏史,1、全身情况的检查：首先是生命体征的观测（呼吸、脉搏、血压、体温）其次，是意识状态、面容、体位姿势等体温过低意识失常呼吸急促或困难脉搏微弱脉率过快或失律收缩压或脉压过低面色苍白口唇、肢体发绀,一、损伤的诊断,（二）体格检查,一、损伤的诊断,整体观察，区分伤情,生命体征平稳，进一步仔细检查,伤情重，着手急救，抢救中逐步检查,整体观察，区分伤情,生命体征平稳，进一步仔细检查,2、根据病史或某处突出的体征，重点检查,3、对于开放性伤口仔细观察,必须仔细观察伤口或创面，注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置,一、损伤的诊断,（二）体格检查,实验室检查：血常规、尿常规、电解质穿刺和导管检查：胸腔穿刺、腹腔穿刺、导尿管影像学检查：X线、CT、选择性血管造影、超声波腹腔镜探查术,一、损伤的诊断,（三）辅助检查,一、损伤的诊断,腹腔穿刺术,一、损伤的诊断,影像学检查技术,一、损伤的诊断,腹腔镜技术,发现严重情况，如窒息、大出血等，立即抢救检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行既重视症状明显的部位，也不可忽视隐蔽的损伤(如左下胸损伤-肋骨骨折、脾破裂)不可忽视异常安静的病人一时难以诊断清楚的损伤，对症处理的同时密切观察，尽早确诊,一、损伤的诊断,（四）损伤检查的注意事项,目的：挽救生命优先解除危及生命的情况，为转运和后续治疗创造条件优先抢救的急症：心跳、呼吸骤停，窒息，大出血，张力性气胸和休克等常用急救技术：复苏、通气、止血、包扎、固定和后送等关键:早期快速有效救治,（一）现场急救,二、损伤的处理,快抢、快救、快送,损伤患者死亡的三个高峰,二、损伤的处理,急救医学,早期快速有效救治将极大的降低死亡率和致残率,二、损伤的处理,黄金一小时,创伤急救系统,现场急救原则,二、损伤的处理,快速反应救命第一紧急对症边救边送,现场急救流程,二、损伤的处理,立即终止损伤迅速脱离病情快速判断伤情紧急复苏生命控制致命病症处理重要伤情较轻伤员对症尽早监护送院,二、损伤的处理,切断电源解除热源去除压砸物开窗换气,流程一：立即终止损伤,二、损伤的处理,流程二：迅速脱离险情,煤气中毒交通要道火势蔓延房屋倒塌,二、损伤的处理,流程三：快速判定伤情,垂危（临床死亡）危重（致死并发症）较重（重要部位伤）较轻（生命体征平稳）,二、损伤的处理,流程四：紧急复苏生命,心肺脑复苏高级生命支持,二、损伤的处理,流程五：控制致命并发症,呼吸困难大出血重度休克恶性心律失常,二、损伤的处理,流程六：处理重要伤情,颅脑外伤、挤压伤气胸、大面积烧伤肠外露、腹内出血脊柱外伤、骨折,常用六大急救技术,二、损伤的处理,通气复苏止血包扎固定搬运,1、复苏心肺脑复苏,常用急救技术,二、损伤的处理,生命体征监测建立静脉通道电除颤、药物除颤吸痰、气管插管呼吸机开胸按压脑复苏,现场初步处理气道：Airway头偏向一侧呼吸：Breathing口对口或面罩给氧循环：Circulation体外心脏按压,急诊室处理,心肺复苏2010版,2、通气（1）解除气道梗阻（2）维持呼吸道通畅（3）保障换气功能呼吸道阻塞原因：（1）异物阻塞气道、血肿压迫（2）下颌及舌根后坠（3）喉及气道粘膜水肿（4）肺出血或气管损伤,二、损伤的处理,常用急救技术,2、通气维持气道通畅的方法：（1）手指掏出（2）压额抬颌法或托颌法（3）环甲膜穿刺或切口（4）气管插管（5）气管切开,二、损伤的处理,常用急救技术,3、止血-指压、加压包扎、填塞、止血带、钳夹等,二、损伤的处理,出血性质：1、动脉出血鲜红色，间歇性喷射状、速度快2、静脉出血暗红，持续涌出3、毛细血管损伤鲜红，自伤口缓慢流出,常用急救技术,指压法：手指压迫动脉经骨骼表面。应急措施,头顶部出血前臂和手出血手指出血指压颞浅动脉指压肱动脉指压指动脉,加压包扎法：一般小动脉和静脉损伤出血的止血。最为常用,压力均匀、范围够大、抬高伤肢、观察血运,填塞法：用于肌肉或骨端渗血。,对于伤口较深较大，出血多，组织损伤严重的应紧急现场救治。用消毒纱布、敷料(如无，用干净的布料替代)填塞在伤口内，再用加压包扎法包扎。,止血不彻底、增加感染机会、取出时可诱发再出血,止血带法：四肢伤大出血，加压包扎无法止血。,1、肢体上止血带的部位要正确：上止血带的部位在上臂上13处或大腿中上段2、上止血带部位要有衬垫3、记录上止血带的时间，每隔1小时放松15分钟，不超过4小时4、放松止血带前，先扩容，准备好止血用器5、远端已坏死的，近端上新止血带6、紧急情况下，橡皮管、三角巾或绷带可替代使用，禁用细绳索或电线充当止血带,4、包扎保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折及关节脱位、固定敷料等。,二、损伤的处理,常用急救技术,5、固定制动，减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，有利于防治休克和搬运,二、损伤的处理,就地取材外露骨端不要还纳出血者要先止血后包扎再固定固定骨折近远端关节注意末梢血运,常用急救技术,6、搬运利于进一步诊断和治疗，防止重复搬运及再损伤。,二、损伤的处理,背、夹、拖、抬、架,常用急救技术,1、判定伤情（第一类、第二类、第三类）2、呼吸支持（气管切开，胸腔闭式引流，呼吸机，骨折固定，手术整复等）3、循环支持:积极抗休克治疗。（电除颤、静脉穿刺或插管，血管活性药物，扩容）4、镇静止痛和心理治疗5、防止感染：遵循无菌术原则必要的手术处理或敷料交换使用抗菌药、TAT6、密切观察病情变化7、支持治疗,二、损伤的处理,（二）急诊室救治,基本原则是先救命、后治伤。,二、损伤的处理,（三）急救程序,1、随时把握生命体征和意识、瞳孔等情况，认真检查伤部，迅速评估伤情；2、迅速处理危及生命的情况；3、重点询问病史，仔细检查、分析病情；4、进行必要的诊断性穿刺或辅助检查；5、确定治疗方案。,二、损伤的处理,（四）批量伤员的救治,1、分清轻、重伤；2、重伤员中确定急需优先救治者；3、后送同时报告相关救治机构伤情、诊断及处理；4、救治机构接收伤员后，迅速检伤分类，组织抢救。,（五）闭合性损伤的治疗,1、浅部软组织损伤2、闭合骨折、脱位3、器官的闭合性损伤（首先排除重要脏器的损伤）,物理疗法，对症治疗,二、损伤的处理,（六）开放性损伤的处理,清洁伤口（直接缝合）：无菌手术切口（如甲状腺手术切口）污染伤口（清创缝合）：有细菌污染但尚未构成感染（一般伤口8小时头颈部伤口12小时胃肠道及肺部手术切口。）感染伤口（扩创、引流和换药）：伤口有化脓或受伤时间距清创时间过长（如化脓性阑尾炎术后，切口感染）,伤口的分类,二、损伤的处理,（六）开放性损伤的处理,（1）擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤-非手术处理表浅的小刺伤：压迫止血、消毒剂涂擦，保持干燥24-48h浅表小伤口：消毒剂涂擦每日1次，10天左右去除固定蝶形胶（2）其他的开放性损伤-手术处理注意注射破伤风抗毒素根据污染程度及伤情考虑使用抗生素,清创术（Debridement）,处理污染伤口，改善局部组织修复的条件，使其转变成或接近于清洁伤口，争取达到一期愈合。,清创缝合时间：一般为伤后6-8小时内。,头面部伤口局部血运良好，伤后12小时仍可按污染伤口行清创术,1.皮肤清洁、伤口冲洗,先用无菌纱布覆盖伤口。剃去伤口周围毛发。用汽油或乙醚擦去油污肥皂水刷洗皮肤取去覆盖伤口的纱布，先用肥皂水(加双氧水