实验诊断生化

实 验 诊 断（生 化）,江西省人民医院 伍柏青,2,第十六章 肝脏病常用的实验室检查,3,肝脏的主要功能,1. 蛋白质、糖、脂类新陈代谢的主要场所；2. 合成多种酶；3. 参与铁、铜和多种维生素的吸收、储存和转化；4. 激素的灭活和排泄；5. 摄取、转化、排泄胆红素；6. 生成胆汁，胆汁中的胆盐参与脂类物质的消化和吸收；7. 通过氧化、还原、水解和结合等过程，对有害物质进行解毒和排除；8. 产生凝血因子和纤溶因子，在凝血和纤溶过程中发挥重要的作用,4,肝脏功能检查主要目的,了解有无肝实质的损害及其程度；对肝功能状态进行动态观察；黄疸的诊断与鉴别诊断；肝脏损害的病因诊断，如病毒性肝炎、肝Ca的诊断；指导安全用药及大手术前的常规检查。,5,第一节 蛋白质代谢检查,一、血清总蛋白、白蛋白与球蛋白测定 【原理】 总蛋白-双缩脲比色法 白蛋白-溴甲酚绿比色法 【参考范围】（1）总蛋白：6080g/L；（2）清蛋白：4055g/L；（3）球蛋白：2030g/L；（4）A/G：1.52.5：1。,6,白蛋白测定的临床意义,较少见：严重腹泻、呕吐引起的脱水，广泛性烧伤，急性大出血 1.蛋白质摄入不足：慢性胃肠道疾病，营养不良，妊娠后期，哺乳期2.白蛋白合成功能不全：肝硬化，肝功严重损伤，慢性感染，恶性贫血3.蛋白质消耗太多：甲亢，糖尿病，慢性消耗性疾病，恶性肿瘤4.蛋白质丢失增多:肾病综合征,严重烧伤,7,1. 肝肾疾病：慢肝，肝硬化，肾病综合征 2. 自身免疫病：风湿热，系统性红斑狼疮 3. 恶性肿瘤及某些血液病：多发性骨髓瘤，淋巴细胞性白血病 4. 感染性疾病：疟疾，丝虫病，血吸虫病 1. 球蛋白减少或缺乏症 2. 使用大量网状内皮系统抑制后，如6-巯基嘌呤等化疗后,球蛋白测定的临床意义,8,【原理】 在碱性环境中，血清蛋白质均带负电，在电场中向阳极泳动，因血清中各种蛋白质的等电点及电荷量不同，它们在电场中的泳动速度也不同。清蛋白分子量小、所带负电荷相对较多，在电场中泳动速度最快；球蛋白分子量最大，泳动速度最慢。通过电泳可区分为清蛋白、1球蛋白、2球蛋白、球蛋白和球蛋白五个区带。,二、血清蛋白电泳,9,【参考范围】 清 蛋 白 0.61-0.71 1球蛋白 0.03-0.04 2球蛋白 0.06-0.10 球蛋白 0.07-0.11 球蛋白 0.09-0.18,10,11,【临床意义】1.肝脏疾病： 重症肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌合并肝硬化，1球蛋白、2球蛋白、球蛋白减少，球蛋白增加。2.M球蛋白血症： 多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症，清蛋白降低，球蛋白明显升高，球蛋白亦可升高，大部分病人在区带、区带或与区带之间可见M蛋白带。3.肾病综合征、糖尿病肾病，2及球蛋白增高，清蛋白及球蛋白降低。,12,几种疾病的蛋白电泳变化,病 名 白蛋白 1 2 肾 病 肝硬化 -桥 原发性肝癌 AFP 多发性骨髓瘤 慢性炎症 无-球蛋白血症 双白蛋白血症 双峰,13,几种常见病理蛋白电泳图型,14,三、血清前白蛋白（PAB）测定,【参考值】 成人：280360mg/L； 13岁：168281mg/L；1岁：100mg/L。【临床意义】 本指标主要有助于肝脏疾病的早期诊断。 1、降低 见于：肝脏疾患：如肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疸。尤其对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值。营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤、肾脏疾患丢失蛋白等。 2、增高 见于Hodgkin病。,15,（四）血氨测定,【参考值】 1135umol/L【临床意义】升高 见于： 严重肝脏损害（重型肝炎、肝硬化、肝癌），血氨升高是诊断肝性脑病的依据之一。 肝外因素：如上消化道大出血时肠道内含氮物质剧增，产生大量氨，超过肝脏处理能力；休克、尿毒症时，尿素从肾脏排出障碍，血氨亦可升高。 生理性升高：见于高蛋白饮食或剧烈运动后。2. 降低 见于低蛋白饮食、贫血等。,16,胆红素代谢功能的常规检查主要包括： 1. 血清总胆红素（STB）：正常情况下为非结合胆红素（UCB）和结合胆红素（CB）的总和； 2. 血清结合胆红素（CB）； 3. 血清非结合胆红素（UCB）； 4. 血清CB/UCB比值等。 【参考范围】 成人STB（TBil）：3.417.1mol/L； CB（DBil）：06.8mol/L； UCB ： 1.710.2mol/L；,第三节 胆红素代谢检查,17,18,19,未结合红素增加，导致肝细胞代偿性产生更多的结合胆红素。当将其排入肠道后转变为粪胆原的量亦增多，因而肠道吸收粪胆原及由尿中排出尿胆原的量均亦相应增加，尿胆原试验呈明显阳性。溶血性黄疸可见于各种溶血性疾病、大面积烧伤等。,20,肝细胞损伤时其对胆红素的摄取、结合、排除功能均可能受损。由于肝细胞摄取血浆中未结合胆红素能力下降使其在血中的浓度升高，所产生的结合胆红素又可能由于肝细胞肿胀、毛细胆管受压，而在肿胀与坏死的肝细胞间弥散经血窦进入血循环，导致血中结合胆红素亦升高，因其可溶于水并经肾排出，使尿胆红素试验呈阳性。此外经肠道吸收的粪胆原也因肝细胞受损不能将其转变为胆红素，而以尿胆原形成由尿中排出，故肝细胞黄疸时尿胆红素与尿胆原均呈明显阳性。在急性病毒性肝炎时，尿胆红素阳性可早于临床黄疸。其它原因引起的肝细胞黄疸，如药物、毒物引起的中毒性肝炎也可出现类似的结果。,21,胆汁淤积使肝胆管内压增高，导致毛细胆管破裂，结合胆红素不能排入肠道而逆流入血由尿中排出，故尿胆素检查阳性。由于胆汁排入肠道受阻，故尿胆原亦减少。可见于各种原因引起的肝内、外完全或不完全梗阻，如胆石症、胆管癌、胰头癌、原发性胆汁性肝硬化等,22,【临床意义】1. 判断有无黄疸及黄疸的程度：(1）隐性黄疸（亚临床黄疸）：17.134.2mol/L 轻度黄疸：34.2171mol/L； 中度黄疸：171342mol/L； 重度黄疸：342mol/L。,23,2. 根据黄疸程度推断黄疸原因：(1）溶血性黄疸：轻度黄疸，STB342mol/L。,3. 鉴别黄疸的类型 STB与UCB增高：见于溶血性黄疸； STB与CB增高：见于阻塞性黄疸； STB、CB、UCB均增高：见于肝细胞性黄疸。,24,25,4. 根据CB及UCB增高情况及CB/UCB比值判断黄疸的类型： (1）溶血性黄疸以UCB增高明显，CB/STB0.5； （3）肝细胞黄疸时CB及UCB均增加，0.2CB/STB0.5。,26,尿中直接胆红素可被碘液氧化成绿色的胆绿素，而被检出。,尿中胆红素定性试验,碘,27,在酸性溶液中，尿中尿胆原与对二甲氨基苯甲醛发生反应，形成樱红色化合物。 正常人阴性或弱阳性。,尿胆原定性试验,28,29,健康人及3种黄疸实验室检查鉴别表,血清胆红素定量（umol/L） 尿 液 粪 便,总胆红素 非结合胆红素 结合胆红素 尿胆原 尿胆红素 颜 色 粪胆原,健 康 人 3.417.1 1.710.2 06.8 1:20（-） （-） 黄褐色 正 常溶血性 黄 疸 轻度或正常 强（+） （-） 加 深 增 加阻塞性 黄 疸 轻度或正常 （-） （+） 变浅或灰白色 或消失肝细胞性黄疸 （+）或（-） （+） 变浅或正常 或正常,30,一、 丙氨酸氨基转移酶ALT ALT俗称谷丙转氨酶（GPT），其主要存在肝实质细胞内，其肝内活性较血清高100倍。【参考范围】 540U/L【临床意义】 ALT是肝脏特异性酶，临床上常用于肝脏疾病的筛选与诊断。各种急性病毒性肝炎、药物或酒精中毒引起的急性肝损害，血清ALT水平可在临床症状（如黄疸）出现之前就急剧升高。,第四节 肝脏疾病常用的血清酶检测,31,重症肝炎时由于大量肝细胞坏死，血中ALT逐渐下降，而胆红素却进行性升高，出现“酶胆分离”现象，常是肝坏死的前兆。 心脏、骨骼肌等组织损害及其他肝胆疾病如胆石症、胆囊炎、肝癌和肝淤血时，ALT水平也会升高。 有些药物如异烟肼、利福平、氯丙嗪等亦可引起血中ALT升高。,32,二、 天门冬氨酸氨基转移酶AST AST俗称谷草转氨酶（GOT），主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中，肝中70%存在于肝细胞线粒体中。 【参考范围】 840U/L,33,【临床意义】AST主要存在于心肌，以往多用于AMI的诊断。AST常和ALT联合应用于肝病的诊断。 疾 病 AST/ALT比值 急性肝炎 ALT。,34,器官或组织 AST ALT心肌 7800 450肝脏 7100 2850骨骼肌 5000 300肾脏 4500 1200胰腺 1400 130脾脏 700 80肺 500 45红细胞 15 7血清 1 1,AST，ALT在人体组织中的相对活性,35,三、碱性磷酸酶测定,血清中的ALP是一组同工酶，主要来源于肝、骨、肾、小肠、胎盘等，由胆道排泄。如产生增加或排泄受阻，则血清中ALP升高。 【参考范围】 儿童750ml或24小时尿量2500ml，尿液最高比重1.018，最高比重与最低比重之差800mOsm/kgH2O，尿渗量与血浆渗量比值应3。禁水8小时后尿渗量160mg/dl 尿糖,86,87,【参考范围】 空腹血糖 3.96.1mmol/L（氧化酶法）【临床意义】 1. 生理性变化 血糖升高见于餐后12小时、高糖饮食、剧烈运动及情绪激动等，常为一过性的；血糖降低见于饥饿、剧烈运动、妊娠、哺乳期等。,88,血糖增高 6.1FBG7.0mmol/L，称为空腹血糖受损； FBG7.0mmol/L，称为血糖增高。 2. 病理性高血糖 糖尿病，血糖升高的最常见原因，由胰岛素相对（2型）或绝对（1型）减少引起。餐后8小时血浆葡萄糖7.0mmol/L，可诊断糖尿病。 内分泌疾病：巨人症、肢端肥大症、皮质醇增多症、甲亢、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤等。 应激性高血糖：颅脑损伤、颅内压升高、中枢神经系统感染、急性心肌梗死等。 肝源性血糖升高：如严重的肝病变，导致肝功能障碍，使葡萄糖不能转化为肝糖原储存，而出现餐后高血糖。 胰腺病变：胰腺炎、胰腺癌、胰腺大部分切除、胰腺外伤等。 其他：药物如应用噻嗪类利尿剂或口服避孕药；由于脱水引起的轻度高血糖（呕吐、腹泻、高热）。,89,IDDM NIDDM发病年龄 通常20岁 40岁起病方式 急 缓慢临床症状 明显 不明显体形 消瘦 大多肥胖空腹血糖 11-17mmol/L 11mmol/L占DM的百分比 10% 90%血胰岛素 很低 正常或增高遗传因素 与HLA有关 遗传易感性（家族史）发病机理 胰岛素抗体 胰岛素受体缺陷,90,血糖降低：FBG3.9mmol/L，称为血糖减低； FBG2.8mmol/L，称为低血糖症。3. 病理性低血糖 胰岛素分泌过多：如胰岛细胞增生或肿瘤、胰岛素瘤、口服降糖药过量等。 对抗胰岛素的激素分泌不足：如肾上腺皮质激素、生长激素、甲状腺激素等缺乏。 肝糖原储存缺乏：如重型肝炎、肝硬化、肝癌等严重肝病，有机磷农药中毒及慢性心力衰竭所致的肝淤血等均可出现自发性低血糖。 长期营养不良、长时间不能进食的疾病、急性酒精中毒等。 其他，药物影响如磺胺药、水杨酸等以及特发性低血糖。,91,二、葡萄糖耐量试验,一种葡萄糖负荷试验，了解机体对葡萄糖的调节作用。 空腹血糖浓度67mmol/L，+OGTT OGTT 试验前准备： 1. 试验前三天，每日食物中糖150g 2. 影响试验药物停用3d 3. 试验前病人1016h未进食 4. 坐位取血5min后饮250ml含75g无水葡萄糖水，以后每隔30min取血一次，共四次，历时2h。,92,【参考范围】 OGTT（口服葡萄糖1.75g/Kg，最多不超过75g）法：空腹血糖6.1mmol/L；服糖后0.51h血糖升高达峰值，一般在7.89.0mmol/L，应11.1mmol/L；服糖后2h血糖7.8mmol/L；服糖后3h血糖恢复至空腹血糖水平。各次尿糖均为阴性。,93,30 60 90 120 150 （min）,5,10,mmol/L,正常人,糖耐量受损,糖尿病,肾糖阈,94,【临床意义】 1. 糖尿病：两次空腹血糖7.0mmol/L；或者服糖后2h血糖值11.1mmol/L，随机血糖11.1mmol/L，并有临床症状者，可诊断为糖尿病。 2. 糖耐量减退：空腹血糖7.0mmol/L；服糖后2h血糖值为7.811.1mmol/L；血糖恢复正常时间推延至23h以后，且有尿糖阳性。见于：甲亢、垂体机能亢进、肾上腺机能亢进、胰腺炎、胰腺癌；严重肝病；某些感染。,95,三、糖化蛋白的测定,1. 糖化血红蛋白（HbA1c）正常人：4% 6%，6.5可作为糖尿病诊断指标之一作为610周（2 3月）前血糖水平定量指标，是DM长期控制指标。2. 果糖胺（糖化血清蛋白）可反映2 3周内平均血糖水平。,96,第二节 血清脂质和脂蛋白检测,97,血脂的组成 血脂是血浆中脂类的总称 胆固醇 （胆固醇酯和游离胆固醇） 甘油三酯 （甘油二酯与甘油一酯） 磷脂 （磷脂酰胆碱和磷脂酰乙醇胺等） 游离脂肪酸（非酯化脂肪酸）,98,血浆脂蛋白（lipoprotein，LP）定义：血浆脂质与蛋白质结合所组的一类大分子复合物，能溶于水，运行于血。组成： 蛋白质（载脂蛋白） 甘油三酯 磷脂 脂质 胆固醇 胆固醇酯,99,一、 血清总胆固醇（TC）测定 血清中总胆固醇包括胆固醇酯（CE）和游离胆固醇（FC），酯型的CE占70%，游离型FC占30%。 【参考范围】 合适水平：5.18mmol/L； 边缘升高：5.186.21mmol/L； 升 高：6.22 mmol/L。,100,【临床意义】 1. 增高见于：动脉粥样硬化、冠心病、急性脑血管病、高脂血症 、糖尿病、甲减、肾病综合征、类脂性肾病、胆汁淤积性黄疸、长期高脂饮食、药物（糖皮质激素、阿司匹林、口服避孕药等）影响、遗传因素等。 2. 减低见于：急性肝坏死、肝硬化、甲亢、贫血、营养不良等。,101,二、血清甘油三酯（TG）测定 【参考范围】 合适水平：1.70mmol/L； 边缘升高：1.702.25mmol/L； 升 高：2.26 mmol/L。 【临床意义】 1. 增高：动脉粥样硬化、冠心病、肥胖症、糖尿病 、肾病综合征、原发性高脂血症、胆汁淤积性黄疸、高脂饮食等。 2. 减低：严重的肝病、吸收不良、甲亢、低-脂蛋白血症、无-脂蛋白血症等。,HDL是人体内抗动脉粥样硬化的脂蛋白【参考范围】 合适水平：1.04mmol/L； 升 高：1.55 mmol/L； 减 低： 1.04mmol/L。 【临床意义】 HDL-C水平降低，缺血性心血管病危险性增加，增加对防止AS、预防冠心病的发生有重要作用。,102,三、高密度脂蛋白胆固醇测定（HDL-C）,LDL是富含胆固醇的脂蛋白，是致动脉粥样硬化的基本因素【参考范围】 合适水平： 3.37mmol/L； 边缘升高：3.374.12mmol/L； 升 高：4.13mmol/L。 【临床意义】 LDL-C是AS的危险因子，增高与冠心病呈正相关。,103,四、低密度脂蛋白胆固醇测定（LDL-C）,五、载脂蛋白AI（ApoA I）【临床意义】 ApoA I水平与冠心病发病率呈负相关。六、载脂蛋白B（ApoB）【临床意义】 ApoB水平增高与AS、冠心病的发病率呈正相关，是冠心病的危险因素，也用于降脂治疗效果的评价，在预测冠心病的危险性方面优于LDL和TC。七、脂蛋白aLP(a)【临床意义】 LP（a）是AS和血栓形成的重要独立危险因子。,104,105,第三节 血清电解质检测,106,一、血清钾测定,【参考范围】3.55.5mmol/L【临床意义】1. 血清钾减低（ 3.5mmol/L ）：（1）摄入不足，如长期低钾饮食、禁食、厌食、吸收障碍等。（2）钾丢失过多，如严重呕吐、腹泻、胃肠引流、大剂量应用排钾利尿剂、肾上腺皮质功能亢进、醛固酮增多症、肾小管性酸中毒等。（3）细胞外钾内移，如大剂量应用胰岛素、急性碱中毒等。,107,2. 血清钾增高（5.5mmol/L ）： （1）摄入过多，如高钾饮食、输入大量库存血、静脉输注大量钾盐等。 （2）排出减少，如急性肾衰竭、长期使用潴钾利尿剂、肾上腺皮质功能减退症等。 （3）细胞内钾外移，如严重溶血或组织损伤、急性酸中毒或组织缺氧、家族性高血钾性周期性麻痹等。,108,二、血清钠测定,【参考范围】 135145mmol/L【临床意义】 1. 增高：（1）摄入过多，如进食过量钠盐或输注大量高渗盐水等。（2）水分摄入不足或丢失过多，如进食困难、水源断绝、大量出汗等。（3）尿钠排出减少，如肾上腺皮质功能亢进、原发性醛固酮增多症，由于这些激素具有潴钠排钾的功能，肾小管重吸收钠增加，可使血钠增高。,109,2. 血清钠降低： （1）摄入不足，如营养不良、长期低钠饮食、饥饿、不适当的输液等。 （2）丢失过多，胃肠道失钠，如严重呕吐、幽门梗阻、腹泻、胃肠造瘘后；尿中钠排出增多：肾衰竭多尿期和大剂量应用排钠利尿剂；皮肤失钠：大面积烧伤、大量出汗、创伤；大量放腹水等。 （3）钠向细胞内转移：酸中毒。 （4）消耗性低钠：肺结核、肿瘤、肝硬化等慢性消耗性疾病。,110,三、血清氯化物测定,【参考范围】 95105mmol/L【临床意义】 1. 增高： （1）摄入过多，如高盐饮食、输注大量NaCL等。 （2）排泄减少，急性或慢性肾衰竭、尿路梗阻、心衰等。 （3）呼吸性碱中毒等。 2. 降低： （1）摄入不足：如长期饥饿、无盐饮食等。 （2）丢失过多：严重的呕吐、腹泻、胃肠道引流、大量利尿；糖尿病酸中毒；慢性肾衰竭；失盐性肾炎；阿狄森病；呼吸性酸中毒。 （3）向细胞内转移过多：代谢性酸中毒。 （4）水摄入过多。,111,四、血清钙测定,1. 钙的生理功能：（1）构成骨骼和牙齿；（2）参与肌肉收缩及神经传导；（3）参与凝血；（4）维持心肌传导系统的兴奋性和节律性；（5）降低毛细血管及细胞膜的通透性，降低神经肌肉的兴奋性。【参考范围】 总钙：2.252.58mmol/L； 离子钙：1.10 1.34mmol/L。,112,【临床意义】血清钙降低 临床较多见。常见于：（1）钙摄入不足和吸收不良；（2）成骨作用增加，如甲减；（3）钙吸收障碍，如维生素D缺乏；（4）急性坏死性胰腺炎；（5）妊娠后期；（6）肾脏疾病；（7）代谢性碱中毒时游离钙减少；（8）血清白蛋白减少使非扩散钙减少而致血清钙降低。,113,2. 血清钙增高 可见于：（1）摄入钙过多及静脉用钙过量；（2）溶骨作用增高，如甲亢、MM、骨转移癌及骨折后和肢体麻痹引起的急性骨萎缩等；（3）大量应用维生素D治疗可使肠钙吸收增加和骨钙溶解；（4）急性肾功能不全时，钙排出减少，血钙升高。,114,第五节 心肌病生物标志物检测,115,116,一、AST【参考范围】1040U/L【临床意义】AMI发病612小时即升高，1836小时达到高峰，34天恢复正常。 二、LDH【参考