上泌尿道结石病人的护理

上尿路结石病人的护理 刘丹,上尿路结石,尿路结石又称结石症，为泌尿外科常见病之一。上尿路（肾,输尿管）结石主要见于青壮年，下尿路（膀胱,尿道）结石以儿童常见。在膀胱结石中，原发性结石明显少于继发性结石。发病人群：男性女性。,尿结石成分及特性,草酸钙结石由大量的细小砂石粘聚而成，此类结石在结石病历中占比例数较大。,病理生理,三个生理性狭窄,损伤,梗阻,感染,恶变,病 理,梗阻 尿路结石在各个部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起积水肾盂梗阻输尿管梗阻 :结石位于输尿管下1/3处最多见下尿路梗阻:可引起双侧肾积水,感染:结石常合并感染，最常见的细菌是大肠杆菌。梗阻易使肾的感染发展为肾积脓损伤:结石可损伤邻近尿路上皮，甚至形成溃疡恶变:粘膜长期受到刺激，可形成磷状细胞癌结石、梗阻、感染三者之间互为因果,病因,1.性别和年龄2.种族3.职业 高温作业、飞行员、医生4.地理环境 山区、沙漠、热带发病高，在我国南方北方5.饮食和营养 6.水分的摄入7.疾病 甲亢、痛风8.长期卧床9.用药,尿液因素1.尿液中形成结石的物质过多： Ca 草酸 尿酸2.尿PH： PH增加（碱性）- 磷酸盐结石 PH降低（酸性）- 尿酸 、胱氨酸结石3.尿浓缩： 盐和有机物浓度增加4.尿中抑制晶体形成的物质不足： 枸橼酸、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素等。,上尿路结石-临床表现,肾和输尿管结石(renal and uretal calculi)的主要临床表现是与活动有关的血尿和疼痛.,疼痛 疼痛可分为钝痛和绞痛两类钝痛（肾结石）钝痛是由于尿路不全梗阻引起，常位于脊肋角、腰部和腹部。活动或劳动可促使疼痛发作或加重.肾绞痛 是输尿管急性完全性梗阻表现，为阵发性剧烈绞痛，忽发忽止,伴恶心呕吐 当输尿管中段梗阻时，疼痛放射至中下腹部，右侧极易与急性阑尾炎相混淆. 肾绞痛伴有膀胱刺激征及尿道或阴茎头部放射痛时，说明结石位于输尿管膀胱壁间段或输尿管开口处.,肾绞痛特点：性质：突发、阵发性刀割样绞痛部位：腰部或上腹放射：沿输尿管向下腹，外阴， 大腿内放射伴随症状：恶心，呕吐，面色 苍白，出冷汗。,血尿 可表现为肉眼或镜下血尿，以后者更为常见。有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一的临床表现。感染 可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。也可有膀胱刺激征。双侧上尿路完全梗阻时，可致无尿,辅助检查,实验室检查尿常规检查 血尿、脓尿，有时可有晶体尿尿细菌培养生化检查 测定血钙、磷、肌酐、碱性磷酸酶、尿酶及蛋白。测定24小时尿中的钙、尿酸、肌酐及草酸含量,影像学检查1.X线检查 X线检查是诊断尿路结石最重要的方法，包括腹部平片，排泄性尿路造影，逆行肾盂造影，或作经皮肾穿刺造影等。腹部平片 最基本方法排泄性尿路造影 是诊断的最重要手段。阴性结石表现为充盈缺损,其意义为确定结石的数目、部位、大小及形态；了解上尿路的形态及肾功能情况；为选择治疗提供依据.,肾图 肾图是诊断尿路梗阻的一种安全可靠，简便无痛苦的方法，可了解分肾功能和各侧上尿路通畅的情况，作为了解病情发展及观察疗效的指标。B超 能显示结石的特殊声影。评价肾积水引起的肾萎缩的情况，适用于平片和尿路造影的禁忌症。CT检查 CT检查可显示肾脏大小，轮廓，肾结石，肾积水，肾实质病变及肾实质剩余情况，还能鉴别肾囊肿或肾积水。,B超 能显示结石的特殊声影。评价肾积水引起的肾萎缩的情况，适用于平片和尿路造影的禁忌症。,KUB,KUB,输尿管镜,治疗原则,非手术治疗(结石小于0.6cm并光滑，无尿路梗阻，无尿路感染)1、鼓励病人多喝水，每日饮水量达到3000ml左右，增加排尿量达到冲洗泌尿系的作用，还可稀释尿液，减轻炎症，减轻疼痛，促使结石排出。2、适当活动3、肾绞痛 解痉止痛 “阿杜”4、药物排石 服用中药5、观察结石的排出情况6、结石成分分析7、调节饮食，预防结石的复发,体外冲击波碎石（ESWL） 适应症 绝大多数上尿路结石均适应，肾和输尿管结石的首选方法 禁忌症 结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管疾病、安置心脏起搏器者、急性尿路感染者、育龄女性输尿管下段结石、过度肥胖.,体外冲击波碎石（ESWL）示意图,局限性：对胱氨酸和草酸钙结石， 体积较大的结石效果差注意事项：1.限制次数 治疗时间间隔大于7天 2.碎石后血尿 3.排石疼痛 4.石街现象：碎石过多积聚,手术治疗 应注意手术前须了解双侧肾功能 有感染时先治疗感染 输尿管结石手术前应拍定位片 有原发梗阻存在时，应同时纠正手术方式 非开放手术、开放手术,手术治疗非开放手术： 1.输尿管镜取石或碎石术 2.经皮肾镜取石或碎石术（2.5cm的肾盂、肾盏结石） 3.膀胱镜取石或碎石术,治疗及效果,非开放手术输尿管镜取石或碎石术 适应于中下段输尿管结石，也可用于ESWL后的石街形成 并发症 输尿管穿孔、假道、狭窄经皮肾镜取石或碎石术（PCNL）腹腔镜输尿管切开取石术,开放手术输尿管切开取石术肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾实质切开取石术肾部分切除术肾切除术,手术治疗开放手术：,（四）治疗及效果,双侧上尿路结石手术治疗原则双侧输尿管结石 先处理梗阻严重侧。条件许可，可同时取出双侧结石.一侧输尿管结石，对侧肾结石 先处理输尿管结石.双侧肾结石 根据结石情况及肾功能决定。原则上应尽可能保留肾.,常见的碎石术,液电碎石术 超声碎石术 气压弹道碎石术 钬激光碎石术,肾切开取石,护理措施,(一)非手术病人护理 1.促进排石（多喝水，适当运动）2.肾绞痛的护理（卧床，阿杜）3.饮食调节（含钙结石，非钙结石）4.用药护理（止痛，抗生素，碱化酸化尿液）5.病情观察（尿石，T，心理状态）6.心理护理,（二）体外冲击波碎石的护理碎石前: 1.健康教育: 解释，术中体位，术后暂时性肉眼血尿 2.镇静，术前3天禁食产气食物，胃肠道准备 碎石后: 1.多饮水 2.止痛 3.观察：排尿、排石情况 4.健康教育：定时X线检查 ，两次间隔时间大于7天,护理措施,（三）手术病人的护理术前：心理护理，术前常规准备术后： 1.内镜手术后：卧床休息；多饮水。 2.开放手术后：肾造瘘管的护理， 双j管的护理,肾造瘘管护理要点,1根据瘘口部位，取仰卧位或侧卧位，防止造瘘管在肾内移位，梗阻或出血。2造瘘管每日更换消毒引流袋，妥善固定，并保持通畅。3按医嘱定时冲洗，冲洗时压力宜低，冲洗液量一般每次不超过12ml。如有堵塞，应及时冲洗。4分别记录肾造瘘处及膀胱排出之尿量。观察造瘘管引出液体的颜色，性状。,双J管引流的适应症,1、复杂性肾结石和较大肾结石的体外震波碎石治疗前放置双J管，改善肾功能。2、肾结石行肾盂肾实质切开取石时放置双J管，如肾盂切口不齐、撕裂、肾内出血、结石残留等情况下放置双J管。3、输尿管结石行输尿管切开取石，术中发现切口不整齐、有黏膜息肉形成、管腔较狭小时应放置双J管。4、输尿管梗阻术后、巨输尿管症术后、输尿管镜、肾盂镜摘除结石后预防性反流。5、任何原因引起的输尿管梗阻，均可用双J管作为支架引流。如医源性输尿管损伤；妊娠引起急性输尿管梗阻；肾盂输尿管多发结石；晚期肿瘤压迫输尿管引起的梗阻等。,双J管的护理,1、预防尿液反流 2、预防尿路感染3、并发症的观察及处理：血尿，尿路刺激征，双J管移位，双J管内尿盐沉积，尿外渗 4、拔管,双J管的健康教育,1、置管前向病人说明留置双J管的目的、方法及必要性，介绍双J管安全性及优点，强调术中配合要点及注意事项。消除其恐惧心理，争取其良好配合。2、告诉病人置管初期可能出现血尿、下腹不适、尿频、尿痛等反应，是由于异物刺激，输尿管黏膜充血、水肿及溃疡引起，1周后会有所缓解。如后期仍有尿路刺激症状或血尿，腰痛等症状，应及时作尿液化验检查，减少运动量。3、嘱病人不做四肢及腰部伸展动作，不做突然下蹲的动作，避免重体力劳动。教育小儿不要打闹及剧烈跑动，防止双J管滑脱或上下移动。4、多饮水、勤排尿，勿使膀胱过度充盈而引起尿液反流。5、指导病人对尿色尿量变化的观察。6、结石术后病人嘱其多饮水，稀释尿液。保持大便通畅。不酗酒不喝浓茶。7按时拔管：双J管放置时间为3-8周，最好不超过12周。8、按时复诊，发现异常及时就诊。,【出院指导】,1. 饮食指导：根据结石的成分调整饮食,食物成分对结石的影响,高动物性蛋白质：增加尿中钙、尿酸、尿草酸的排泄，同时降低尿中枸橼酸与PH值，增加了尿酸结石和草酸钙结石形成的危险性。 脂肪：增加钙及尿草酸的排泄，增加草酸钙结石形成的危险性。 精制糖：降低肾小管钙的再吸收，增加尿钙的排泄。流行病学调查结石患者精制糖的摄入量明显高于正常人。,高嘌呤食物：尿酸是其最终代谢产物。在动物内脏含量较高(肝、肾、肚、肺)，扁豆也较高。 高草酸食物：食物草酸是影响尿草酸量的主要因素之一，有研究表明草酸浓度对草酸钙晶体生成相对效应较钙大15倍，稍有波动就会产生显著的影响，因此草酸在草酸钙结石形成中的重要性。广泛存在于菠菜、大黄、可可、茶以及其他深绿叶蔬菜和植物中。,纤维素：增加粪便中钙的排泄并减少吸收。 维生素：Vc：40%的尿草酸来源于Vc在体内的代谢。VD：促进钙的代谢。VA：中毒剂量可致高尿钙、肾髓质钙沉着和肾结石。VB6：缺乏时可造成草酸合成增加，草酸钙结 石形成危险性增加。,矿物质 钙 ：高尿钙易于诱发或促进含钙结石的形成 或生长。含钙结石患者日钙摄入量应少于1克， 同时要适当限制蛋白质及草酸的 摄入。 钠：增加尿钙的排泄，对复发性结石患者的 作用较正常人敏感。 镁：具有抑制含钙结石形成的作用。,水：结石患者尿量少于1400ml复发危险性增大，通常活动时成人日摄入量3000ml能使尿液维持在一个理想的水平。合理选择液体种类，限制咖啡、茶等，合理分配饮水时间，尿草酸钙过饱和度在深夜和清晨达最高点，且尿抑制活性也最低，结石形成的危险性最大。 酒：大量饮酒可提高血乳酸盐浓度，引起高尿酸血症，继发性增加尿酸排泄。,草酸钙结石 宜低钙、低草酸、低脂肪饮食 适量摄取蛋白质，适度限钠，多食含纤维素丰富的食物，避免大量服用维生素，增加维生素6的摄取量。 少食牛奶及乳制品、豆制品、肉类、动物内脏(如肝、心脏、肾、肠等) ，还有巧克力、浓茶、芝麻酱、蛋黄、 香菇、菠菜、虾皮、萝卜、可可、芹菜、土豆等。增加麦麸、米糠等粗纤维食物，增加富含维生素B1、维生素B6的食物，如谷物、干果、硬果等。,磷酸钙结石：其低钙饮食同草酸钙结石相同。在低磷食物中，宜少食肉类、鱼类及骨头汤。磷酸镁铵结石（感染性结石）：采用酸性食物，如蛋类、肉类、鱼类、谷类以及一些水果（干梅、葡萄、南瓜等）。尿酸结石：低嘌呤饮食，限制肉类、家禽和鱼的摄入，以减少尿酸排于尿中，也可采用碱性饮食，以调节尿液的PH值，如奶类、蔬菜（尤其是豆类和绿色蔬菜）、水果（除了橘子、李子、干梅）。胱氨酸结石：需限制蛋白质的摄取，应摄取碱性食物调节尿PH值在7.68.0左右。,每日饮水量在3000-4000毫升以上，维持每日尿量在2000毫升以上。 将全日饮水量平均分配，分别于晨起、餐间和睡前给予。清晨饮水量可达500-1000毫升。为了保持夜间尿量，睡前饮水500毫升，睡眠中起床排尿后再饮水300-500毫升，余下水分别于餐间饮服。 大量饮水可促使小的结石排出，稀释尿液可防止尿石结晶形成，减少晶体沉积，并能