心血管药物治疗

心血管药物治疗学,长海医院心内科 郑兴2002-9-3,第一部分高血压药物治疗学,导致心血管死亡的事件链,冠脉血栓形成,猝死,心肌丧失,心力衰竭,死亡,神经内分泌活化,心肌缺血,冠状动脉病变,粥样硬化左心室肥厚,危险因子 高脂血症 高血压 糖尿病 吸烟,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,心肌梗死,心律失常,重构,心室扩大,对高危和极高危患者应立即开始药物治疗；对中危患者可观察数周；对低危患者进行较长一段时间的观察。,降压目标值,Circulation. 2002;105:2458,降压目标值,一般高血压病人（无TOD、无DM） 1g/d 125/75mmHg,AHA/ACC Secondary prevention for coronary and other vascular diseases(2001),目标(mmHg)血压控制: 140/90如果心力衰竭或肾功能不全 130/85 如果糖尿病 130/80,Circulation, 2001: 1578,降压药的选择,能够降低心血管和肾脏病所致的死亡率和病残率利尿剂、倍他阻滞剂、和ACEI和ARB已在临床试验中被证实能降低死亡率和病残率CCB在没有蛋白尿的老年高血压中被证实能降低死亡率和病残率,心血管疾病,高血压促进动脉粥样硬化的进展，使心血管事件率增加2-3倍高血压伴有心绞痛的病人，避免扩血管药如心痛定（短效）和肼苯达嗪，可增加心率和收缩力，诱发心绞痛,一、降压治疗特点,根据作用机制，目前常用的一线降压药分为利尿剂阻滞剂 阻滞剂钙拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)。,二、降压药物治疗,(一)利尿剂机理: 减低血容量 CO 血压作用: 减压缓和,23周达高峰适用于：轻中度高血压； 老年收缩期高血压 高血压合并心力衰竭用法：单用或合用副作用：噻嗪类：低钾；血糖、尿酸、胆固醇 保钾利尿剂：高钾；不宜与ACEI合用；肾衰禁用 速尿：低血钾、低血压 吲达帕胺：副作用少；有利尿和扩血管作用,利尿剂,降压作用起效较平稳缓慢，持续时间相对较长在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压患者有较强降压效应利尿剂减少血容量能有效地降低这类患者血压，并减轻体重一些难治性高血压不少是未使用利尿剂各种利尿剂的降压疗效相仿,利尿剂副作用机理,利尿剂副作用：,低钾血症影响血脂、血糖、血尿酸代谢（大剂量时）长期大剂量治疗虽然减少脑卒中发生率，但不能减少冠心病事件，而且容易发生猝死。推荐使用小剂量，双克每天剂量不超过25mg。,二、降压药物治疗,(二)阻滞剂机理: 减低心排量、抑制肾素、减少交感神经突触前膜释放 神经递质 血压 但可使受体作用相对加强 周围血管阻力 不利降压作用: 减压缓和,12周内起作用适用于：轻中度高血压； 心率较快的中青年患者 并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者用法： 单用或合用副作用：引起血脂升高、低血糖、末梢循环障碍、乏力及气管痉挛 抑制心肌收缩力和引起传导阻滞,二、降压药物治疗,(二)阻滞剂慎用或禁用: 充血性心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病、SSS、AVB、 外周动脉疾病；不宜与异搏停合用制剂： 心得安 1020mg 2-3 /d 倍他乐克 2550mg 2/d 阿替洛尔 50100 mg 1/d 比索洛尔 510mg 1/d 卡维地洛 12.525mg 1/d 拉贝洛尔 100mg 2-3/d,阻滞剂,阻滞剂降压作用起效较迅速、强力，持续时间各种阻滞剂有差异主要用于交感活性增强，静息心率较快的中、青年高血压或合并心绞痛患者在老年人高血压疗效较差各种阻滞剂的药理学和药代动力学情况相差较大临床上治疗高血压宜使用选择性阻滞剂，,阻滞剂,降低静息血压，能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高在交感活性较低的夜间降压作用很小,阻滞剂,副作用：心动过缓，传导阻滞影响生活质量糖尿病非禁忌证（UKPDS），但慎用（增加胰岛素抵抗并掩盖和延长低糖血症）突然停药可导致撤药综合征,倍他阻滞剂,无内原性交感活性的BB仍然是一级和二级心血管保护最有效的药物，对高血压伴有心绞痛治疗最合适。BB减慢心率，降低收缩力，可减少心肌氧耗作为一级预防，BB降低高血压病人的心血管病和总死亡率对心梗后病人，BB限制心梗面积，抑制室性心律失常、减少心绞痛和再梗塞及猝死率，改善成活率更为重要是，不管左心功能严重程度如何，都可用BB。但最好在ACEI先用。,Circulation. 2002;105:2458,二、降压药物治疗(三) 阻滞剂,降压作用起效较迅速强力，除长效制剂外持续时间一般较短主要用于高血压急症或顽固性高血压的联合治疗，长效制剂如doxazosin睡前服用对控制清晨血压急剧升高有益。优点：改善胰岛素抵抗主要缺点:是首剂体位性低血压现象。 在肥胖、2型糖尿病患者由于体液容量增高，有可 能使心力衰竭发生率增加（ALLHAT）,二、降压药物治疗,受体拮抗剂制剂： 哌唑嗪 0.52mg 3 /d 特拉唑嗪 0.56mg 3 /d,二、降压药物治疗,(四)钙通道阻滞剂机理: 抑制平滑肌钙内流 平滑肌松弛 抑制钙离子L通道 抑制心肌钙内流 心肌收缩力 血压作用: 降压迅速、稳定适用于：中、重度高血压； 老年人收缩期高血压用法： 单用或合用副作用：维拉帕米，地尔硫坐：抑制心肌收缩和自律性及传导性 二氢吡啶：血管扩张 交感N兴奋：心率快、充血、水肿,二、降压药物治疗,(四)钙通道阻滞剂制剂： 维拉帕米 480mg 2-3 /d； 缓释片：240mg 1/d Diltiazem 30mg 3/d; 缓释片：90200mg 1/d 硝苯地平： 520 mg 3/d 缓释片：3060mg 1/d 尼卡地平 40mg 2/d 尼群地平 10mg 2/d 非洛地平 2.510mg 1/d 氨氯地平 510mg 1/d 拉西地平 46mg 1/d,钙拮抗剂,降压作用起效迅速而强力，长效制剂具有较高的降压谷峰比值和较长的持续作用时间，在中、重型高血压和老年人高血压具有较好的疗效。优点： 在高盐摄入患者也有降压疗效； 类固醇类消炎解痛药物不影响降压效应； 较少有治疗禁忌证 对血脂、血糖等代谢无明显影响 长效制剂的降压谷峰比值无剂量依赖性 长期控制血压的能力和服药依从性较好。主要缺点：是开始治疗阶段有反射性交感活性增强。,快作用短效硝苯地平的缺点,血压下降过速过低,冠脉灌注压下降,交感神经活性增加,反射性心率加快,心肌需氧量增加,导致心肌缺血加重,不赞成用口含或急服硝苯地平来治疗血压突然升高的患者，美国FDA通知禁用。,CCB治疗心绞痛的机制,钙拮抗剂,对BB或ACEI不能控制的心绞痛或高血压，或不能耐受BB的病人可用CCBVerapamil可替代倍他洛克，但如两药合用要十分小心副作用包括明显低血压、有症状的心动过缓和传导阻滞。发生率大约10-15%，主要在65岁以上老人。长效CCB可用于降压，但不降低缺血性心衰所致的死亡,二、降压药物治疗,(五)ACE抑制剂机理: 抑制AGII生成 ACEI 抑制激肽酶 缓激肽降解 作用: 降压缓慢、稳定适用于：轻、中、重度高血压； 伴有心力衰竭、左室肥厚、MI后、糖尿病者更好用法： 单用或合用副作用：高血钾 干咳（1020禁用： 高血钾、孕妇、肾动脉狭窄,ACE激肽酶,缓激肽,激肽原,分解产物,内皮,NO,PGI2,血管紧张素原,血管紧张素I,血管紧张素II,醛固酮,血管收缩肾小球增生,左心室和平滑肌增生内皮和系膜细胞受损,肾素,Kallikrein,激肽释放酶,AT1 , AT2 受体不同的介导作用,血管收缩醛固酮分泌水钠潴留刺激生长对抗凋亡促进纤维化 促进血栓形成促氧化作用,血管舒张抑制生长促进凋亡? 纤维化? 血栓形成? 氧化还原作用,AT1 受体,AT2 受体,心血管功能和结构 AngII和AT1 受体 的作用,AT1 受体,血管紧张素 II,血管收缩,氧化应激,细胞生长,血管肥大,左心室肥大,蛋白尿,A-II诱导的血管平滑肌细胞生长 分子介质,血管紧张素 II,细胞生长,细胞信号MAP 激酶超氧化阴离子P70 S6 激酶Na-H 交换,自分泌因子bFGFPDGFTGF-IGF-1,在12例正常男性按随机顺序静脉注射培哚普利拉(ACEI)和缓激肽B2受体拮抗剂icatibant(10mg)对平均动脉压的影响,缓激肽对ACEI降压作用中的重要性,缓激肽对ACEI降压作用中的重要性,ACEI与AIIA比，降压作用相同，但ACEI明显改善超重高血压患者的胰岛素敏感性ACEI降低血浆纤维蛋白原水平 (培哚普利53.4mg/dl, 氯沙坦16.8mg/dl),ACEI的降压机理,抑制循环中肾素-血管紧张素系统抑制组织和血管中肾素-血管紧张素系统其他减少神经末梢NE的释放减少内皮细胞形成内皮素增加缓激肽和扩血管前列腺素合成醛固酮分泌减少和/或肾血流增加,以减少 钠潴留,组织RAS的意义,血压的降低与组织RAS的抑制相关性比循环强ACEI对组织RAS的抑制在降压中起重要作用组织RAS在疾病的慢性过程中对脏器损害, 组织RAS抑制则提供脏器保护对组织RAS的抑制作用差,则降压作用和脏器保护作用均差,ACEI的作用,低AngII可降低血压心肌损害左心室质量去甲肾上腺素平滑肌增生内皮细胞内皮素生成PAI-1(so higher tPA)血小板聚集,高浓度缓激肽增加血管扩张 (NO, PGI-2 , BK)降低血小板黏附(NO)降低平滑肌细胞增生(NO)改善胰岛素抵抗降低纤维蛋白原水平,ACEI,降压作用起效缓慢，逐渐增强，在34周时才达最大作用限制钠盐摄人或合并使用利尿剂可使起效迅速和作用增强在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效主要缺点：刺激性干咳 降压谷峰比值50 非类固醇类消炎解痛药物可明显减弱ACEI的降压作用妊娠妇女、肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超过3mgdl患者使用需谨慎,The four sites of action of inhibitors of the renin-angiotensin system,ACEI作用环节,(五) ACEI,1. 常用制剂(1)第一代 卡托普利(含巯基) （开博通）12.5mg(2)第二代 依那普利(悦宁定)10mg(3)第三代 苯那普利（洛汀新）10mg、 福辛普利（蒙诺） 10mg、 西拉普利（一平苏）2.5mg、 赖诺普利（捷赐瑞）10mg、 培多普利（雅施达）4mg,(五) ACEI 2,2. 适应症 (1) 左室肥厚(2) 心力衰竭(3) 心肌梗塞后(4) 糖尿病肾病,(五) ACEI 3,3. 不良反应：(1)初用时可能有低血压反应(2)缓激肽聚积，可致干咳(3)过敏反应(4)高钾,(五) ACEI 4,4.禁忌症 妊娠、 高钾血症、 双侧肾动脉狭窄,ACEI,ACEI是A MI后左心功能不全的标准治疗HOPE研究证实，雷米普利较安慰剂减低CVD 22%ACEI对高危病人可作为一级和二级预防对不能耐受BB的病人可作为一线用药,二、降压药物治疗 (六)血管紧张素II 拮抗剂(AIIA, ARB),AIIA已知的临床作用,ACE inhibitors have dual vasodilatory actions,Schematic representation of a possible mechanism of action of the AT1 receptor antagonist,ARB: 降压以外的作用,高血压,充血性心力衰竭,心肌梗塞后,糖尿病肾病,血管紧张素 II,AT1受体,血管收缩钠离子重吸收醛固酮分泌血管增生心肌细胞增生,血管收缩体液过量交感刺激重塑,重塑(局部组织产生血管紧张素 II),肾功不全血尿蛋白尿,ARB,降压作用起效缓慢，平稳增强，一般在6/8周时才达最大作用限制钠盐摄人或合并使用利尿剂可使起效迅速和作用增强，除了氯沙坦外,多数ARB随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较宽，有较高的降压谷峰比值并且非剂量依赖性不良反应很少，长期服药依从性较好。治疗对象和禁忌证方面与ACEI相同，但ARB不是ACEI不良反应的替换药，在抗高血压治疗上具有独特的治疗特点和地位。,ARB与ACEI的区别ARB ACEI,作用在受体水平同时阻断经典和非经典途径增强AT2受体的作用对其它因素无影响不良反应极少Scr10ml/min,作用在转换酶水平只阻断经典途径，存在逃逸现象不影响AT2受体作用阻断缓激肽灭活干咳、血管性水肿Scr30ml/min,ARB制剂,氯沙坦 （科素亚） 50mg 1/d颉沙坦（代文 ） 80mg 1/d伊贝沙坦 150mg 1/d替米沙坦 80mg 1/d,ARB副作用,高血钾肌酐水平升高和肾功能恶化,降压药物治疗原则,最小剂量开始使用。.合理的联合用药。有效的联合用药组合有：利尿剂和阻滞剂、利尿剂和ACE抑制剂（或血管紧张素拮抗剂）、钙拮抗剂和阻滞剂、 钙拮抗剂和ACE抑制剂、阻滞剂和阻滞剂。如疗效很差,或耐受性差,可换另一类型药物。使用一天一次具用24小时降压疗效的长效药物。,Treatment of Hypertension andKidney Disease/Diabetes,目标血压：130/80mmHg （NKF、ADA）,DM所致肾脏病和心血管病危险在血压为127/83mmHg时即开始增高有很强的证据表明。ACEI 和ARB 是治疗DM和/或肾病的高血压患者最重要的药物，他们不仅能够降低ESRD或肌酐翻倍的危险，还可以减少蛋白尿白蛋白尿对DM 患者是心血管和肾脏病的一个独立危险因素。因此，对所有DM病人，不管是否合并高血压都应监测尿白蛋白，如图,Recommended algorithm in screening for microalbuminuria,依据循证医学选择抗高血压药物,在明显蛋白尿的2型DM患者中，只有ARB被证明能降低进展到ESRD和肌酐翻倍的危险性。ACEI 和ARB 可能减少微量白蛋白尿，在某些病人可使微量白蛋白尿消失。只有ACEI被证明能使DM患者的心血管事件率减少，不管是否存在微量白蛋白尿。在高血压伴有DM或肾病的病人，只有在ACEI或ARB用后，血压控制不理想，才可考虑用DHCCBs,Controlling hypertension in patients with type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2002;105:2458,DM患者CCBs不是首选,在糖尿病合适血压控制（ABCD）试验中，依那普利组较尼索地平组致死和非致死的心梗发生率明显低。依贝沙坦糖尿病肾病试验（IDNT），和非洲-美国人肾脏病研究（AASK）证实，在肾功能不全和蛋白尿的病人中，氨洛地平组较ACEI或ARB治疗组的肾脏的预后差,IDNT：Engl J Med. 2001; 345: 851860 依贝沙坦 VS 氨洛地平AASK：JAMA. 2001; 285: 27192728 雷米普利 VS 氨洛地平,ABCD：N Engl J Med. 1998; 338: 645652 依那普利 VS尼索地平,GFRProteinuriaAldosterone releaseGlomerular sclerosis,Angiotensin II Plays a Central Role inOrgan Damage,Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 9971008, Dahlf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37S44, Daugherty A et al J Clin Invest 2000; 105(11): 16051612, Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125130, Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 16821704, Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 3440, Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2):179188,A II AT1 receptor,Atherosclerosis*VasoconstrictionVascular hypertrophyEndothelial dysfunction,LV hypertrophyFibrosisRemodelingApoptosis,Stroke,DEATH,*preclinical dataLV = left ventricular; MI = myocardial infarction; GFR = glomerular filtration rate,Hypertension,Heart failureMI,Renal failure,RENAALPrimary Components,ESRD,ESRD or Death,Doubling of Serum Creatinine,P (+CT),L (+CT),0,12,24,36,48,Months,% with event,p=0.010,Risk Reduction: 20%,751,714,625,375,69,69,69,69,69,69,762,715,610,347,42,42,42,42,42,42,Months,% with event,p=0.006,Risk Reduction: 25%,751,692,583,329,52,52,52,52,52,52,762,689,554,295,36,36,36,36,36,36,P (+CT),L (+CT),0,12,24,36,48,Months,% with event,762,715,610,347,42,42,42,42,42,42,751,714,625,375,69,69,69,69,69,69,P (+CT),L (+CT),p=0.002,Risk Reduction: 28%,P,L,P,L,P,L,Data on file, MSD,RENAALFirst Hospitalization for Heart Failure,Months,% with event,0,12,24,36,48,0,5,10,15,20,p=0.005,Risk Reduction: 32%,P (+CT),L (+CT),762,685,616,375,53,751,701,637,388,74,P,L,Brenner BM, et al. NEJM 345:861, 2001,LIFE: 首要综合终点,校正后危险性下降 13.0%, p=0.021未校正危险性下降 14.6%, p=0.009,Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,危险病人数,中风,氯沙坦,阿替洛尔,校正后危险性下降 24.9%, p=0.001未校正危险性下降 25.8%, p=0.0006,研究月份,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,氯沙坦 4605 4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925阿替洛尔 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897,致死性和非致死性中风,发生首次事件的患者比例(%),LIFE: 心肌梗塞和心血管原因死亡,Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,心血管原因死亡,患者比例 (%),Adjusted RR 11.4%, p=0.206Unadjusted RR 13.3%, p=0.136,Losartan 4605 4525 4478 4430 4367 4307 4258 4196 4139 3999 1953 936Atenolol 4588 4517 4466 4415 4364 4302 4243 4192 4134 3975 1953 937,Losartan 4605 4563 4532 4496 4448 4410 4373 4327 4284 4152 2005 976Atenolol 4588 4453 4513 4474 4442 4388 4341 4299 4252 4107 2006 965,Study Month,Study Month,LIFE: LVH自基线的逆转情况,-18,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,Cornell Product,Sokolow-Lyon,自基线的平均改变 (%),p0.0001,Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.,10.2 %,9.0 %,15.3 %,4.4 %,p0.0001,依治疗意愿,LIFE: 新诊断糖尿病,氯沙坦,阿替洛尔,研究月份,校正后危险性下降 25 %, p0.001未校正危险性下降 25 %, p0.001,B. Dahlf at the American College of Cardiology, Atlanta, GA, March 17-20, 2002.,到达终点比率,LIFE: Primary Composite Endpoint Diabetes Subgroup,Losartan,Atenolol,L H Lindholm et al. Lancet 2002;359:1004-1010,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,Study Month,Proportion of patients, %,RRR = 39%; p=0002,LIFE: Total Mortality Diabetes Subgroup,Losartan,Atenolol,L H Lindholm et al. Lancet 2002;359:1004-1010,12,1,7,2,0,5,10,15,Atenolol n=330,Losartan n=332,%,* Cornell Voltage 2400 and Sokolow-Lyon 24,RR: 45%p=0.019,LIFE Primary Composite Endpointin Subgroup: Patients without LVH* (n=662),“Our results are directly applicable in clinical practice and should effect future guidelines”,%,-50,-40,-30,-20,-10,0,BB/Diu vs. placebo ,LIFE - COZAAR,13 %,LIFE: Reduction in CV Morbidity and Mortality (%),1 Mulrow et al. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly (Cochrane Review).2 B Dahlof et al Lancet 2002 in press,LIFE: 结论,LIIFE中，氯沙坦与另一个活性对照药物阿替洛尔相比，是唯一一个显示出具有更强的减少心血管患病和死亡*综合危险性方面益处的降压药物氯沙坦在心血管患病率和死亡率*方面相比阿替洛尔更优越的作用是: 超越血压控制以外的益处 只能部分用LVH的进一步逆转加以解释 可能与特殊的分子结构有关,* 定义为心血管性死亡、中风、心肌梗塞的综合终点,第二部分，心力衰竭的药物治疗,一、防止初始的心肌损伤二、防止心肌进一步损伤三、防止心肌损伤后的恶化,心力衰竭的预防,一、去除或缓解基本病因二、去除诱发因素三、改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性 四、密切观察病情演变及定期随访 五、关于心肌能量药物的应用问题六、注意避免应用的药物,心力衰竭一般治疗,一、 关键就是修复瓣膜损害二、ACE抑制剂、p受体阻滞剂、醛固酮受体桔抗剂治疗慢性收缩性心力衰竭的长期临床试验，均未将瓣膜性心脏病心力衰竭患者纳入研究，三、ACE抑制剂具有血管扩张作用，应慎用于瓣膜狭窄的患者，主动脉狭窄患者亦应避免应用p受体阻滞剂等负性肌力药物。二尖瓣狭窄患者，左心室并无压力负荷或容量负荷过重，因此没有任何特殊的内科治疗。受体阻滞剂仅适用于心房颤动并快速心室率或有窦性心动过速时。四、ACE抑制剂主要适用于慢性主动脉瓣关闭不全(AR)患者 、慢性二尖瓣关闭不全(MR)患者,瓣膜性心脏病心力衰竭,I、肯定为标准治疗的药物 一、利尿剂 利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。常用的利尿剂 (一)利尿剂在心力衰竭治疗中的地位 (1)与任何其他治疗心力衰竭药物相比，利尿剂能更快地缓解心力衰竭症状， (2)利尿剂是惟一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物。 (3)合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。,心力衰竭的药物治疗,(二)临床应用 1利尿剂治疗的适应证： 2利尿剂的起始和维持 3制剂的选择：4对利尿剂的反应和利尿剂抵抗 (1)静脉应用利尿剂；(2)2种或2种以上利尿剂联合使用。(3)应用增加肾血流的药物： (三)不良作用： 1电解质丢失： 2神经内分泌激活： 3低血压和氮质血症：,心力衰竭的药物治疗,Reasons to give diuretics in CHF,In oedema To decrease raised pre-load and after loadTo reduce intracardiac volum in asyptomatic venticular dysfunction and thus devrease wall stressTo reduce pulmonary artery pressure at exerciseTo prevent deterioration by salt and water retentionTo increase stroke volume after chronic useTo make the patient feel better (less dyspnoea),Erdmann E. European Heart Journal 2002;23 7-9,所有心为衰竭患者。有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不再应用利尿剂。 应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制。临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑制剂和受体阻滞剂联合应用。 氯噻嗪运用于轻度液体潴留，肾功能正常的心力衰竭患者，如有显著液体潴留。特别当有肾功能损害时，宜选用袢利尿剂如速尿。 利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mgd。速尿20mg d ，逐渐加量，氢氯噻嗪100mgd巳达最大效应，速尿剂量不受限制。 一旦病情控制(肺部罗音消失，水肿消退。体重稳定)。即可以最小有效量长期维持，一般应无限期使用。在长期维持期间仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。 每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。,心力衰竭时利尿剂的应用要点,利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应。如利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效和增加受体阻滞剂治疗的危险。反之。剂量过大引起血容量减少。可增加ACE抑制剂和众多扩张剂的低血压反应及ACE抑制剂和Ang II受体阻滞剂出现肾功能不全的危险。 在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症的患者巳无液体潴留。则可能是利尿过量、血容量减少所致应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，则低血压和氮质血症有可能使心力衰竭恶化，终末器官灌注不足的表现。应继续利尿并短期使用增加肾灌注的药物如多巴胺，多巴酚丁胺。 出现利尿剂拮抗时(常伴有心力衰竭恶化)。可用以下方法：(1)静脉给予利尿刑，如速尿持续静滴(15mgd)。(2) 2种或2种以上利尿剂联合应用。(3)应用增加肾血流的药物。如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(25ug/kg/min),心力衰竭时利尿剂的应用要点,二、ACE抑制剂,ACEI作用机制,2个机制：(1)抑制RA5。(2)作用于激肽酶II，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平。 ACEI不仅抑制循环的RAS，而且也抑制组织的RAS 缓激肤降解减少可引起扩血管的前列腺素生成增多和抗增生的效果。 ACEI的有益作用至少部分是由缓激肽所致,(一)临床试验结果,已有39个应用ACE抑制剂治疗心力衰竭的临床试验(8308例心力衰竭，1361例死亡)，不包括心肌梗死后患者。所有入选患者均为慢性收缩性心力衰竭，LVEF45，在利尿剂基础上加用ACE抑制剂，并用或不用地高辛。结果都能改善临床症状，对轻、中、重度心力衰竭均有效，亦包括妇女、老人和不同病因的患者，使死亡的危险性下降24(95可信限1333)。亚组分析进一步表明ACE抑制剂能延缓心室重塑，防止心室扩大的发展，包括无症状心力衰竭患者。这些临床试验奠定了ACE抑制剂作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位。,(二)临床应用,1适应证：(1)所有左心室收缩功能不全(LVEF40)的患者，均可应用ACE抑制剂，除非有禁忌证或不能耐受；无症状的左室收缩功能不全(NYHA心功能I级)患者亦应使用，可预防和延缓发生心力衰竭；伴有体液潴溜者应与利尿剂合用。(2)适用于慢性心力衰竭(轻、中、重度)患者的长期治疗，不能用于抢救急性心力衰竭或难治性心力衰竭正在静脉用药者，只有长期治疗才有可能降低病死率。症状改善往往出现于治疗后数周至数月，即使症状改善不显著，ACE抑制剂仍可减少疾病进展的危险性。ACE抑制剂治疗早期可能出现一些不良反应，但一般不会影响长期应用。,(二)临床应用,2禁忌证或须慎用ACE抑制剂的情况：对ACE抑制剂曾有致命性不良反应的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACE抑制剂。以下情况须慎用：(1)双侧肾动脉狭窄。(2)血肌酐水平显著升高225mmo1L(3mgd1)。(3)高血钾症(55mmolL)。(4)低血压(收缩压90mmHg)，低血压患者需经其他处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。,(二)临床应用,3应用方法：(1)起始剂量和递增方法：治疗前应注意利尿剂已维持在最合适剂量。是从很小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量(表1)。一般每隔37d剂量倍增1次。ACE抑制剂的耐受性约90。(2)目标剂量和最大耐受剂量：大剂量较之小剂量对血液动力学、神经内分泌、症状和预后产生更大作用。因此应该尽量将剂量增加到目标剂量或最大耐受剂量。(3)维持应用：一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。(4)不同类型ACEI的效果和选择：ACEI治疗慢性收缩性心力衰竭是一类药物的效应，各种ACE抑制剂对心力衰竭患者的症状、临床状况、死亡率或疾病进展均无差别。各种ACE抑制剂药理学的差别如组织选择性、ACE结合部位、短或长效等，对临床影响不大。因此在临床实践中，各种ACE抑制剂均可应用。,(二)临床应用,表1 常用ACE抑制剂的参考剂量 药物 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg，3次d 2550mg，3次d 依那普利 2.5mg，1次d 10mg，2次d 培朵普利 2mg，1次d 4mg，1次d 雷米普利 1.252.5m g，1次d 2.55mg，2次d 苯那普利 2.5mg，1次d 510mg，2次d 福辛普利 10mg，1次d 2040mg，1次d 西拉普利 0.5mg，1次d 1.25mg，1次d 赖诺普利 2.5mg，1次d 520mg，1次d,三 -受体阻滞剂治疗心衰,交感神经兴奋增强对CHF的影响,小血管收缩,心脏后负荷增大,心脏更加处于超负荷运转状态. 心率增快促使心肌增厚心肌细胞发生多种生物学变化刺激纤维母细胞增生,促进心肌纤维化,易发生快速性心律失常心肌细胞内钙超载,削弱心室舒张功能血浆NE水平升高与心衰预后有关,临床试验结果,Lechat 1997; 资料汇总,观察指标 对照组 治疗组 危险性降低 P值总死亡 11.4%7.5% 32% 0.003因心衰住院 17.6%9.6% 41% 0.001死亡+ 住院25.4% 16.0% 37% 0.001,卡维地尔(Carvedilol)试验,表2. 40例扩张性心肌病患者卡维地尔治疗前后的血流动力学改变观察指标 治疗前 治疗后 P值心率(次/) 8414 7010 0.001CI 2.30.42.60.70.01SV(ml/m2) 286 3911 0.001PAP(mmHg) 249 167 0.001PCWP(mmHg) 177 1187 0.001肺循环阻力 12885 8755 0.003(dyn.s/cm5),卡维地尔美国多中心试验,1094例CHF, 心功能II-III, LVEF35%. IHD48%观察指标 对照组 治疗组危险性降低 P值总死亡 7.8% 3.2% 66% 0.001因心衰住院 19.6% 14.1% 27% 0.036死亡+ 住院 24.6% 15.8% 38% 0.001,比索洛尔CIBIS II Cardiac incificiency Bisoprolol II,2647例CHF,心功能II-III, LVEF35%, IHD50%观察指标 对照组 治疗组 危险性降低 P值总死亡 17.3% 11.8% 34% 0.0001因心衰住院 39% 33% 20% 0.006死亡+ 住院 35% 29% 21% 0.004猝死 6% 3.6% 44% 0.001,倍他洛克 Merit-HF (Metoprolol randomized Intervention Trial in Heart Failure),欧美14国, 3391例, 始于1997.2, 1998.10 提前结束. 倍他洛克CR/XL 12.5mg(III-IV), 25mg (II) 1/d, 6-8w, 200mg/d平均年龄 64岁;平均LVEF 28%NYHA III/IV 59%男性 77%缺血性心脏病 62%有MI史 47%高血压 44%糖尿病 25%,倍他洛克 Merit-HF (Metoprolol randomized Intervention Trial in Heart Failure),观察指标对照组治疗组危险性降低率P值总死亡11.0% 7.2% 34% 0.0001心血管病 10.1% 6.4% 38% 0.0001总死亡率猝死 6.5% 3.9% 41% 0.0002心衰恶化 2.9% 1.5% 44% 0.0023导致死亡,Carvedilol(n=696),Placebo(n=398),Survival,Days,0,50,100,150,200,250,300,350,400,1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5,Risk reduction = 65%,p0.001,Packer et al (1996),Lancet (1999),0 200 400 600 800,1.00.80.60,Bisoprolol,Placebo,Time after inclusion (days),p0.0001,Survival,Risk reduction = 34%,The MERIT-HF Study Group (1999),Months of follow-up,Mortality %,0,3,6,9,12,15,18,21,20,15,10,5,0,Placebo,Metoprolol CR/XL,p=0.0062,Risk reduction = 34%,US Carvedilol Study, blockers in heart failure -all-cause mortality,CIBIS-II,MERIT-HF,0,0,% Survival,3,6,9,12,15,18,21,Months,100,90,80,60,70,p=0.0001335% risk reduction,Carvedilol,Pla