小肠疾病诊断流程

小肠疾病的诊断,智 发 朝,南方医科大学南方医院消化科,关于小肠的解剖和结构,小肠是消化管中最长的一段，成人全长约5-7米。 上端从幽门起始，下端在右髂窝与大肠相接，可分为十二指肠、空肠和回肠三部分。 十二指肠固定在腹后壁，空肠和回肠形成很多肠袢，蟠曲于腹膜腔下部，被小肠系膜系于腹后壁，故合称为系膜小肠。,正常空回肠的内镜所见：,空肠粘膜,回肠粘膜,小肠的结构：,小肠由粘膜、粘膜下层、肌层和浆膜四层构成。空肠的粘膜有许多环状皱襞绒毛，这大大扩大了粘膜的表面积，有利于营养物质的消化和吸收。,N=57, M/F=38/19, Age 6-71、average 36.3,结论：小肠的主要病变是小肠良性溃疡（包括CD）、肿瘤、慢性炎症，其次是寄生虫感染，憩室和血管畸形是少见病因，但美克尔憩室是儿童小肠出血的重要病因。,ZHI Fa-chao, XIAO Bing, JIANG Bo, et alDouble-ballon enteroscopy in detecting small intestinal bleeding Chin Med J 2005;118(21):1834-1837,小肠的常见疾病,患者，女，17岁。反复腹痛7年,胃、肠镜、DSA等检查无异常。诊断：回肠炎症,常见小肠疾病内镜表现,患者，男，50岁。反复黑便1年。诊断：小肠多发性溃疡（NSAID性）,患者，男，39岁。反复暗红色便8年，血红蛋白75克/L。胃镜、肠镜、核素扫描、血管造影未见病灶。双气囊内镜（两端进镜汇合）：回肠孤立溃疡（合并渗血）,例1，男，54岁。反复柏油样便半年，胃镜和肠镜及全消化道钡餐检查未见异常。 检查结果：平滑肌肉瘤,小 肠 间 质 瘤,胶 囊 内 镜 照 片,双 囊 电 子 小 肠 镜 照 片,患者，男，69岁。反复黑便6个月。胃镜、肠镜、胶囊内镜等检查，未确诊。诊断：小肠黏膜下肿瘤,患者，男，60岁。反复腹胀、黑便1年。诊断：小肠高分化腺癌,患者，男，40岁。反复黑便2年。诊断：小肠高分化腺癌（第三组）,小 肠 克 罗 恩 病,患者，男，32岁，反复消化道出血4年，累计输血30000ml，胃镜、肠镜、血管造影、剖腹探察等，未明确诊断。 双气囊内镜：小肠克罗恩病,空肠克罗恩病,小肠克罗恩病,回 肠 多 发 性 憩 室,患者，男，6岁。反复消化道出血1年，胃镜、肠镜、血管造影、胶囊内镜、ECT未见出血灶。双气囊内镜：小肠憩室合并开口处溃疡,回 肠 美 克 尔 憩 室,患者，女，40岁，反复腹泻浮肿20余年诊断：回肠多发性憩室并盲襻综合症 CD,患者，男，73岁。贫血、消瘦、乏力1年余。 诊断：钩虫病,患者，女，38，反复血便2周诊断：肠道蛔虫、恶性间质瘤,患者，男性，59岁。反复黑便8个月诊断：小肠B细胞性淋巴瘤,患者，男，23岁。反复腹痛半年 诊断：小肠淋巴瘤,患者，男，36岁，反复消化道大出血3年。诊断：空肠多发性血管瘤,患者，男，59岁，反复黑便出血3月。诊断：小肠多发性血管瘤,患者，男，67岁。反复黑便6个月，Hb57g/L。双气囊内镜：小肠活动性出血,患者，女，74岁。反复黑便3个月诊断：小肠毛血管扩张,患者，男，36岁。反复腹痛、黑便3年。诊断：肠结核,回 肠 白 塞 病,患者，男，32岁：出血坏死性小肠炎,患者，男，53岁： 空肠粪类圆线虫病,患者，男，36岁。蛋白丢失性肠病诊断：嗜酸细胞性肠炎,诊断小肠疾病的基本原则,临床+病史资料,-临床疑诊,临床+病史资料 + 初筛检查,-临床拟诊,临床+病史资料+初筛手段 + 深入检查,-临床诊断,临床+病史资料+初筛手段+深查手段 + 治疗转归,-临床确诊,临床+病史资料+初筛手段+深查手段+治疗转归 + 特异病理,-病理确诊,初步筛选小肠疾病的方法 -初筛检查,胃 镜-排除上消化道疾病结肠镜-排除结肠疾病消化道钡餐初步了解小肠有无明显异常,胃镜、结肠镜,胃 镜：观察十二指肠及胃手术后的小肠上端结肠镜：可以观察大肠和回肠末端 回肠末端是发病较多的部位，建议“因症状行结肠镜检查时，应常规进入回肠末端。,小肠气钡双重造影（及全消化道钡剂造影）,20世纪30年代国外开始应用 1953年白壁彦夫进一步发展 1970年后我国逐渐开展,了解小肠：有无溃疡、肿物、狭窄、畸形、憩室、瘘管,确定小肠病变及病因的方法 -深入检查,. 影像学检查,. 小肠吸收功能检查,. 小肠内镜检查,B超、CT、MR、PET-CT核素扫描血管造影,.影像学检查,B超、CT、MR、PET-CT,B超.CT-E(A).MRI：可检出病变肠壁增厚、肠腔狭窄 引流淋巴结肿大、积液等。PET-CT：对肿瘤性病灶有意义,核素扫描(ECT),能够显示小肠的活动性出血99mTc扫描可检出部分美克尔憩室、残窦综合征,血管造影,用于活动性出血、肿瘤、血管畸形等,右旋木糖（D-xylose）【氢】吸收试验维生素B12吸收试验14C-甘氨胆酸-呼气试验,.小肠吸收功能检查,不同小肠吸收实验的意义,.小肠内镜检查,胶囊内镜小肠镜超声内镜手术中内镜腹腔内镜,胶囊内镜（Capsule endoscopy，CE）,2000年4月正式面世（GIVEN）我国2002年引进2004年有国产产品OMOM胶囊内镜至今全球已完成1000,000余例次,可间接观察全小肠，国内报道对OGB的诊断率为81%。但不能直视观察和取材。,胶囊内镜对OGIB的诊断价值,最近的一项关于CE对OGIB的Meta分析研究： 材料方法：纳入10个研究。 结果：CE对于OGIB总的诊断阳性率为62%,与DBE(56%)相当。 结论：CE对OGIB患者有较高的诊断阳性率。,Teshima, CW. et al. Double balloon enteroscopy and capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding: An updated meta-analysis. J Gastroenterol Hepatol 2011；26(5): 796-801.,长海医院、瑞金医院对CE用于OGIB的研究,结论：CE是能够完整检查小肠的一种有效检查手段， 对OGIB患者的病变检测率较高。,Liao, Z et al. Fields of applications, diagnostic yields and findings of OMOM capsule endoscopy in 2400 Chinese patients. World J Gastroenterol 2010; 16(21): 2669-2676.Li, X. et al. A prospective study on evaluating the diagnostic yield of video capsule endoscopy followed by directed double-balloon enteroscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding. 2010; Dig Dis Sci 55(6): 1704-1710.,影响CE诊断效能的因素,国内长海医院廖专等研究： 1.肠道准备的好坏（二甲基硅油和PEG）； 2.去泡剂的使用； 3.CE在胃内传输时间的长短； 4.吞咽胶囊后的体位(右侧卧位能增加全小肠检测率),Liao, Z et al. Right lateral position improves complete examination rate of capsule endoscope: a prospective randomized, controlled trial.Endoscopy 2008；40(6): 483-487.Wei, W. et al. An analysis of failure and safety profiles of capsule endoscopy.Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2008；47(1): 19-22.Wei, W. et al. et al. Purgative bowel cleansing combined with simethicone improves capsule endoscopy imaging. Am J Gastroenterol 2008；103(1): 77-82,国外 (Aparicio等)对影响CE诊断效能因素的研究,CE传输时间；吞咽CE后的体位问题(右侧体位并未增加小肠完整检测率)；咀口香糖能减少CE在胃和小肠传输时间。 认为：减少胃内传输时间而并不减少小肠传输时间能提高小肠病变检测率。,Aparicio et al. Right lateral position does not affect gastric transit times of video capsule endoscopy: a prospective study. Gastrointest Endosc 2009;69:34-7.Apostolopoulos et al. Clinical trial: effectiveness of chewing-gum in accelerating capsule endoscopy transit timea prospective randomized, controlled pilot study. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:405-11.,适应证选择对CE的诊断效率也尤为重要,南方医院关于“胶囊内镜对美克尔憩室的诊断价值”： 方法:回顾分析经DBE和/或CE最终确诊的74例MD。 结果:1.DBE对MD诊断阳性率为86.5%； 2.对同一MD患者行CE和DBE检查，DBE(84.6%)比 CE(7.7%)具有更高诊断阳性率。 结论:对于可疑MD的患者，DBE是比CE更有效的一种检 查手段，特别是经肛途径检查。,Qiong He/Fa-Chao Zhi. Double-balloon enteroscopy for diagnosis of Meckels diverticulum: Comparison with operative findings and capsule endoscopy. Surgery，2013,153:549-554,MD胶囊内镜所见,MD异位胃粘膜,MD的DBE所见,推进式小肠镜：对OGIB阳性率48%，临床少用。探条式小肠镜：国内未开展。气囊辅助小肠镜(Balloon Asist Enteroscopy，BAE) 双气囊小肠镜（DBE）/单气囊小肠镜（SBE）螺旋式小肠镜（Spiral Enteroscopy，SE）,小肠镜检查（Enteroscopy）,智发朝, 等.小肠镜检查对小肠疾病诊断价值的初步研究. 中华医学杂志 2000;80(4):296,双/单气囊、螺旋内镜检查的适应证:,原因不明的消化道出血疑小肠肿瘤或增殖性病变疑小肠克罗恩病不明原因小肠梗阻不明原因腹泻或蛋白丢失小肠内异物外科肠道手术后异常情况(如出血、梗阻等) 已确诊的小肠病变治疗后复查相关检查提示小肠存在器质性病变可能者,双/单气囊、螺旋内镜检查的禁忌证:,严重心肺功能异常者有高度麻醉风险者无法耐受或配合内镜检查者相关实验室检查明显异常(重度贫血、低ALB等)完全性小肠梗阻无法完成肠道准备者多次腹部手术史者低龄儿童 其他高风险状态者(中度以上EGV、大量腹水等)孕妇,双气囊电子内镜 (Double Ballon Endoscope,DBE),2003年全球同步上市；能直视观察全小肠，可从不同角度观察病变；可经口、或经肛进镜（按病情选择）；可以活检、标记、息肉切除、ERCP等治疗。,临床意义：结束了小肠作为消化道盲区的时代 小肠疾病的临床诊治进入了一个全新时期,既可经口进镜，也可经肛门进镜，或分别从口腔及肛门进镜。 同时还可以进行活检、黏膜染色、黏膜下注射、息肉切除等治疗。,双气囊内镜的操作,关于DBE对OGIB的诊断价值,研究1：DBE对于OGIB的诊断阳性率为68.0%。研究2：DBE对于CE阴性者的诊断阳性率为27.5%，而对于CE阳 性者的诊断阳性率(75.0%) 。 结论：对OGIB患者，DBE是一种有效的诊断方式。,Xin, L, et al. Indications, detectability, positive findings, total enteroscopy, and complications of diagnostic double-balloon endoscopy: a systematic review of data over the first decade of use. Gastrointest Endosc 2011; 74(3): 563-570.Teshima, et al. Double balloon enteroscopy and capsule endoscopy for obscure gastrointestinal bleeding: An updated meta-analysis. 2011；J Gastroenterol Hepatol 26(5): 796-801.,结果：57例临床怀疑OGIB者，DBE的病诊断阳性率为91.2%。结论：DBE对临床怀疑OGIB者有较高的诊断阳性率 安全有效,南方医院的研究显示：,Gastrointestinal Endoscopy 2007;66Sup(3):S19-21,155例临床可疑小肠疾病者，DBE的诊断阳性率为81.3%，诊断价值安全可靠,材料方法:南方医院51例年龄65岁、怀疑小肠疾病者。 平均年龄69.633.89岁,最大84岁。 结 果:DBE在老年患者的诊断阳性率为68.6%； 确诊病因:主要为肿瘤性病变(29.4%) 其次为功能性肠道疾病(25.5%) 憩室(13.7 %)结 论:DBE对可疑小肠疾病的老年患者是安全有效的检查手段， 仅年龄不是一种风险因素,但检查前必须做好充分准备。,时间：2003,1-2011,12（9年）例数：783经活检及手术证实的GIMTs：77例 年龄：47.7414.14 男:女 63.6%：36.4% DBE阳性率：88.3%,敏感性：DBE vs CE = 93.5% vs 61.3%,2007年日、美开始应用，2009年进入中国功能类似于DBE,意义：也是诊断小肠疾病的有效手段 补充丰富了同类相关设备 形成了一定的市场竞争,单气囊电子内镜 (Single Ballon Endoscope,SBE),关于SBE对OGIB的诊断价值,国外的相关报道：SBE对可疑小肠疾病的诊断，国外报道总的阳性率达58%；其中对OGIB患者的诊断阳性率为60%。并发症少见报道。 结论：SBE对可疑小肠疾病、或OGIB者是安全有效的,Upchurch, BR. et al. The clinical utility of single-balloon enteroscopy: a single-center experience of 172 procedures. Gastrointest Endosc 2010;71:1218-23Ramchandani et al. Diagnostic yield and therapeutic impact of single-ba