高血压药物治疗.ppt

高血压药物治疗,NCCD,高血压患病率持续增长,第一节我国高血压防治现状,NCCD,高血压“三率”水平,我国城市居民主要疾病死亡率变化,1/10万人,高血压的危害,血压水平升高,中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR),SBP110110-120-130-140-150-160-170-180-,DBP7575-80-85-90-95-100-105-110-,人数比例(%)21202111135423,RR,我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军,2000万人,6000万人,1.2亿人,第二节高血压的诊断与评估,高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病;是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压。,规范血压测量,常用的测量方法有3种,即诊室血压、自测血压、动态血压。一般讲,诊室血压水平高于自测血压和动态血压24h平均水平。而自测血压水平接近动态血压24h平均水平。,血压测量标准方法,测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。环境：温度、无噪音；患者、医生均不讲话，保持安静袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。血压读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。,自测血压,自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85mmHg。自测血压值低于诊所血压值。自测血压有利于提高治疗依从性。,动态血压(1),动态血压的正常值推荐以下国内参考标准24h平均值130/80mmHg白昼平均值135/85mmHg夜间平均值125/75mmHg正常情况下,夜间血压均值比白昼血压值低10%15%临床决策参考倾向于用24h平均血压。动态血压监测在临床上可用于诊断白大衣性高血压、隐性高血压、难治性高血压、发作性高血压或低血压。,1、杓型血压,2、非杓型血压,3、超杓型血压,动态血压(2)血压的波动类型,血压水平的定义和分级,级别收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表摘自2005中国高血压防治指南；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,按患者的心血管危险绝对水平分层（2009年基层版指南）,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能,应及时转上级医院进一步检查确诊：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上；降压效果差，不易控制。,排除继发性高血压,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下；老年（65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,第三节高血压的药物治疗高血压治疗目标,高血压的药物治疗时机初诊高血压的评估干预流程,高血压药物治疗的原则：,小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗,中国系列大型高血压临床研究,时间试验名称治疗药心脑事件Syst-China,STONE钙拮抗剂CINT（CCB）1993PATS吲达帕胺2000FEVERCCB+利尿剂2007CHIEFCCB+ARB？+Statin？,我国高血压临床研究的证据,治疗时考虑循证医学证据，选用适合病人的药物，优先选用高血压研究证实安全有效价格合理的药物。我国完成的Syst-China、STONE、CINT、FEVER、PATS大型试验证据用尼群地平、硝苯地平、非洛地平，吲哒帕胺治疗高血压患者，可降低脑卒中风险。CHIEF研究提示初始小剂量氨氯地平+替米沙坦，或+复方阿米洛利治疗高血压，可明显改善血压控制率。,常用降压药种类,常用降压药五类：钙拮抗剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。血管紧张素受体拮抗剂（ARB），利尿剂（噻嗪类）、阻滞剂。以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有受体阻滞剂和其它降压药。根据国家基本药制度，基层降压药选择应考虑安全有效，使用方便，价格合理，可利用的原则，,（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB）,CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响；我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。可单用或与其它4种药合用，慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响适用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。适用于（1-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿,利尿剂（噻嗪类）,降压作用明确小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。尤对老年高血压，心衰者有益与ACEI/ARB、钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平,受体阻滞剂,降压作用明确小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的12级高血压；慢性心衰对心血管高危患者的猝死有预防作用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平,受体阻滞剂,适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前也用于难治性高血压禁用于体位性低血压，心力衰竭使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。,固定复方制剂,为常用一类高血压治疗药，可用于1-2级高血压。优点是使用方便，改善治疗依从性缺点是不易调整剂量注意相应组成成份的禁忌症及不良反应,基层常用降压药（1）,通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应一、钙拮抗剂（二氢吡啶）老年高血压相对禁忌症：头痛，水肿周围血管病快速心律失常收缩期高血压充血性心衰心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化尼群地平1030mg2氨氯地平2.510mg1拉西地平48mg1非洛地平缓释片2.510mg1硝苯地平1020mg23硝苯地平缓释片20mg12左旋氨氯地平2.55mg1,基层常用降压药（2）,通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应二、ACEI充血性心衰；绝对禁忌症咳嗽心梗后；左室肥厚；妊娠左室功能不全；高血钾；血管神经水肿糖尿病肾病；侧肾动脉狭窄蛋白尿；微蛋白尿；非糖尿病肾病依那普利1020mg1-2卡托普利12.550mg23贝那普利1040mg12三、ARB同ACEI血管神经水肿糖尿病肾病蛋白尿；微蛋白尿；心力衰竭；左室肥厚；心房纤颤预防；ACEI引起的咳嗽氯沙坦25100mg1缬沙坦80160mg1厄贝沙坦150300mg1替米沙坦2080mg1ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素II受体拮抗剂；,基层常用降压药（3）,通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应四、利尿剂（噻嗪类）绝对禁忌症：老年高血压痛风低血钾老老年高血压收缩期高血压心力衰竭氢氯噻嗪6.25-25mg1吲哒帕胺1.25-2.5mg1五、阻滞剂绝对禁忌症：心动过缓心绞痛；哮喘支气管痉挛心梗后；慢性阻塞肺病快速性心律失常2-3度传导阻滞充血性心衰阿替洛尔12.525mg12美托洛尔2550mg2比索洛尔2.510mg12,基层常用降压药（4）,通用名每次剂量每日次适应症禁忌症主要不良反应六、复方制剂1-2级高血压相关成分禁忌症相应成分的副作用复方利血平片13片23复方利血平氨苯蝶定片12片1珍菊降压片12片23缬沙坦/氢氯噻嗪12片1单药控制不佳的高血压；氯沙坦/氢氯噻嗪1片1卡托普利/氢氯噻嗪1-2片12阿米洛利/氢氯噻嗪1片1贝那普利+氢氯噻嗪1片1,降压药选择,医生应对每一患者进行个体化治疗，根据具体情况选择药。首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应。考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。,2007ESC/ESH:单药与联合治疗的选择,在两者中选择,低剂量二种药联合,低剂量单药,轻型高血压低危/中危，常规血压目标,2-3级高血压高危/很高危血压目标更低,如血压未达标,原单药加足量,开始低量不同药,原联药加足量,加第三种低量药,二至三种药联合至足量,联合足量,二种至三种药联合至足量,如血压仍未达标,联合用药方式,采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。传统复方制剂：复降片、降压0号、珍菊片；,两种药物联合参考方案,实线表示证据支持或推荐使用的组合;虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACE抑制剂,-阻滞剂,-阻滞剂,临床试验证实的降压药组合,试验组合药物ASCOT:CCB+ACEI氨氯地平+培哚普利ACOMPLISH:ACEI+CCB贝那普利+氨氯地平FEVER：CCB+D非洛地平+氢氯噻嗪ADVANCE：ACEI+D培哚普利+吲哒帕胺CHIEF：CCB+ARB氨氯地平+替米沙坦,C+AA+DC+DC+BF,C+D+AC+A+BC+A+,C+D+AC+A+BD+A+,C+BC+DC+AD+AF,CADB,降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考,确诊高血压,血压65岁)高血压降压治疗同样受益；目标收缩压150mmHg。降压药务必从小剂量开始,根据耐受性逐步降压；注意原有的或治疗后出现的体位性低血压。对于部分舒张压低的老年收缩期患者：1）DBP70mmHg,如SBP150mmHg,则观察；2）如SBP150mmHg,则谨慎用小剂量利尿剂、ACEI、钙拮抗剂;DBP低于60mmHg时应引起关注。,高血压合并冠心病,稳定型心绞痛时首选B或长效CCB及长效ACEI;ACS时选用B或ACEI;MI后病人用ACEI、B和醛固酮拮抗剂。,高血压合并心力衰竭,症状少者用ACEI和B;症状多的可将ACEI或ARB、B和醛固酮拮抗剂,或与袢利尿剂合用。B从小剂量开始,逐渐缓慢加至目标量。左心衰竭者的血压目标1g/d时血压控制在125/75mmHg以下；首选ACEI、ARB,重度患者合用袢利尿剂。血压不达标者应积极联合长效钙拮抗剂。用ACEI/ARB后注意监测肾功能1）如血肌酐较基础升高30%,可考虑停药。,脑血管病后,急性脑卒中降压治疗有争议。如血压220/120mmHg的,可考虑适度降压治疗,但应缓慢降压和密切观察病人反应。有TIA或脑卒中史(非急性期)者,进行适度的降压治疗均能减少卒中的再发。噻嗪类利尿剂、ACEI与利尿剂合用、钙拮抗剂及ARB等有利于减少脑卒中再发事件。降压后头晕加重者,应注意有无颈动脉狭窄问题。如双侧颈动脉严重狭窄,则谨慎或缓慢降压。,妊娠高血压,1)诊断依据:妊娠高血压是指妊娠后20周,孕妇发生高血压(血压140/90mmHg);或血压较孕前或孕早期升高30/15mmHg;至少测量两次血压,应间隔6h。妊娠高血压同时伴蛋白尿和(或)水肿称为妊娠高血压综合征。妊娠高血压综合征的患者发生抽搐称为子痫。2)处理原则:及时转上级医院治疗;必要时用甲基多巴、肼苯哒嗪、拉贝洛尔、硫酸镁等;分娩后继续监测血压。,难治性高血压,定义：使用包括1种利尿剂在内的、足够而合理的3种抗高血压药物治疗，且所用的3种药物已达到最大剂量，但血压仍未控制达到140/90mmHg以下