《肝衰竭治疗全攻略》PPT课件

慢加急性肝衰竭理论与实践-治疗实战全攻略郑州大学第一附属医院余祖江,本人郑重声明,1、随着重症肝炎发生机制研究进展，尤其是国外研究进展，本讲稿理论会有错误，需不断修正。2、本讲座均为个人总结而来，不会与他人雷同，如有雷同，均为别人抄袭所为，鼓励学习，但不可以讹传讹。3、本人所讲内容均为个人观点，非为指导性意见，因此产生的不良后果，本人均不负责。,3,第一部分：理论创新,1、没有理论的创新，就没有技术的创新。2、任何创新，必须建立在理论和实践基础之上.,一、常见的诱发原因,病毒因素：1、核苷类药物不恰当撤退。2、重叠其它病毒感染（HBV+HEV，HIV）3、合并其他细菌或者真菌感染，尤其耐药细菌感染。4、病毒变异，尤其是前C区变异。宿主因素：1、免疫状态低下（包括免疫抑制剂应用等）2、妊娠3、甲状腺功能亢进，糖尿病，血液病，结缔组织等慢性疾病4、肿瘤（如淋巴瘤，肝癌等）5、年龄较大，遗传背景、代谢因素（Wilsons病）6、缺血再灌注损伤（EPO）外界因素：1、饮酒，肝脏损害药物，毒物长期吸收等2、过度疲劳，精神刺激，过度兴奋或抑制等3、不恰当的治疗等,4,5,中国理论：重症肝炎发生机制（二次打击学说),1、肝炎基础之上再次攻击，强烈的T细胞毒反应（免疫机制）2、肝内毒性物质（LPS），刺激枯否细胞和血窦内皮细胞释放CK（非特异性免疫机制）CK(4)血小板内皮细胞微血栓肝细胞(3),乙肝病毒,M,内毒素,NK,CTL,LAK,微循环障碍,细胞毒效应,B,中国肝衰竭指南（摘要）,网站：百度搜索“余祖江”，即可获得。,6,对HBVDNA阳性的肝衰竭患者，在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等，但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。人工肝：各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在2040之间和血小板50X1O9L的患者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预。肝衰竭患者容易合并感染，常见原因是机体免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠黏膜屏障作用降低及侵袭性操作较多等；肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等；感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌；一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合应用抗生素，同时可加服微生态调节剂。尽可能在应用抗生素前进行病原体分离及药敏试验，并根据药敏结果调整用药。同时注意防治二重感染。-,美国肝衰竭指南（摘要）,Theetiologyoffulminanthepaticfailurereferstoawidevarietyofcauses,ofwhichtoxin-inducedorviralhepatitisaremostcommon.Inspiteofspecifictherapeuticoptionsindistinctiveetiologies,orthotopiclivertransplantationistheonlytherapyproventoimprovepatientsurvivalinthemajorityofpatients(异体肝移植提高致命患者唯一的治疗方法).Theoutcomeisdeterminedbythecomplicationslikeseverecoagulopathy,infections,renalimpairmentorincreasedintracranialpressure.1、诊断为ALF的患者应收入院并严密监测,最好收入ICU()。2.在对ALF患者进行病情评估过程中,应尽早联系移植中心并为适宜的患者做好转院准备()。3.应仔细寻找ALF的病因以指导进一步治疗()。,7,Fulminanthepaticfailure:etiologyandindicationsforlivertransplantation。NephrolDialTransplant.2007Sep;22Suppl8:viii5-viii8.,肝衰竭的病因治疗观点：,1、自身免疫性肝炎所致ALF,应用皮质类固醇治疗(泼尼松4060mg/d)()。2、由Wilson病导致的ALF患者,应立即列入肝移植候选名单()。3、对于妊娠急性脂肪肝或HELLP(溶血、肝酶升高、血小板降低)综合征患者,建议与产科会诊,尽快使其分娩()。4、ALF患者如果有缺血性损伤的证据,应接受心血管支持治疗()。5、如果能排除潜在恶性疾病,肝静脉栓塞所致的肝衰竭是肝移植的指征(-3)6、ALF患者如果既往有癌症病史或肝肿大明显,考虑可能为恶性肿瘤。应进行影像学检查或肝活检以明确或排除诊断()。7、甲型和乙型(以及戊型)病毒性肝炎相关的ALF应给予支持治疗,因为没有证据表明病毒特异性治疗是有效的()。,8,国外治疗方案-发达国家和地区,Themanagementofproblemsrequirestheclinicianstobeanticipatoryand“stayaheadofthegames”,(站在游戏的前面)foralotofthesecomplicationsevolvesrapidlyandpatientsoftengointoadownhillcoursewithindaysofevenhours.Inrecentyears,conventionaltreatmentssuchasuseoflactuloseandnon-absorbableantibioticshavebeencriticallyreviewedandtheirefficacyquestioned.Newemergingtherapiessuchasterlipressin,continuoushomofiltration,inducedhypothermia,hypertonicsalineandpulmonaryvasodilatorshavebeendescribed(最近几年,乳果糖和非口服吸收抗生素多次被严格评论和讨论,新近出现的疗法包括terlipressin,continuoushomofiltration,inducedhypothermia,hypertonicsaline和pulmonaryvasodilators也已经描述).MARSisamongstallthathasundergonemostextensiveresearch.OurexperienceindicatedMARSisbeneficialifstartearlyinthecourseofillness(我们经验在病程中早期应用MARS是有效的).Ithelpstostabilizedliverfailurepatientsandslowdowntheirvelocityofdeterioration,whichinturnwillimprovetheirchancetobridgetotransplantation.WestronglyemphasizedMARSasatreatmenttopreventdeteriorationandnotasameantosalvagedevastation(我们特别强调MARS预防肝功能恶化而非挽救性阻断治疗).-HongKongAlexanderChiu(APASLcs-54),国外治疗方案（一）,在脑病早期,应尽量避免使用镇静药。可以使用乳果糖,但也要考虑到乳果糖可增加随后肝移植过程发生的肠胀气(-2,)。对进展为级或级脑病的患者,应将头抬高30度并施行气管内插管()。尽管各医疗中心和专家们尚未达成共识,但主要对列入肝移植候选名单的患者进行颅内压监测。出现颅内高压,应给予甘露醇,并考虑过度通气以暂时降低颅内压。但预防性使用这些干预措施往往无效,因此不推荐()。不应使用皮质类固醇来控制ALF患者的颅内高压。难治性颅内高压可考虑使用短效巴比妥盐()。应定期进行培养监测以尽早发现细菌和真菌感染,一旦发现应立即开始相应治疗(-2,)。可考虑预防性使用抗生素和抗真菌治疗,但并无证据表明能提高总体预后(-2,)。血小板减少症和(或)凝血时间延长的补充治疗,仅推荐用于发生出血者或进行有创操作前()。对ICU中的ALF患者应预防性给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂(或硫糖铝作为二线用药),以防止应激引起的胃酸相关消化道出血(,)。,国外的治疗方案（二）,应密切注意ALF患者的液体复苏和血管内容量的维持()。如果需要对急性肾衰竭进行透析治疗,建议采用持续透析方式,而不推荐间歇透析方式()。对血液动力学不稳定的患者可考虑进行肺动脉插管以保证补液量适当()。如果补液治疗不能使平均动脉压维持在5060mmHg,可使用全身性缩血管药物如肾上腺素、去甲肾上腺素或多巴胺,而不应使用加压素(,-1)。要注意维持ALF患者的代谢平衡。应经常监测患者总体营养状况以及葡萄糖、磷酸盐、钾和镁水平,发现紊乱后应及时纠正()如果ALF的预后因素提示死亡危险很高,应进行紧急肝移植(-3)。除临床试验外,不推荐应用现有的肝脏支持系统,其用于ALF治疗的前景仍不明朗(,-1)。现有的预后评分系统尚不足以准确预测疾病转归或决定肝移植的候选者,因此不推荐完全依赖这些指南(-2,-3,)。,我们前期治疗结果-失望,分析2007年-2009年我科共收治各地转入我院重症肝炎患者76例，其中死亡6例，肝移植4例，自动出院19例，好转47例。死亡率（实际）维持在38.2%。治疗方法：1）抗炎（甘草甜素类）药物2）胸腺肽应用3）抗生素-升阶梯治疗4）抗病毒治疗5）支持对症治疗：血浆和蛋白交替治疗。6)人工肝的应用(血浆置换-减低毒素和因子),结果和结论,跟随国内主要研究成果治疗重症肝炎1、主要方案：抗病毒人工肝系统，调节免疫抗生素抗炎治疗（包括激素）2、主要问题:1）、费用高2）、死亡率高3）、并发症多,第二部分治疗困惑,死亡率较高原因是什么？1、重症肝炎发病机制是否需要更新?2、是否需要新的治疗方案?3、治疗方案是否存在理论缺陷?,学习，再学习。,路漫漫兮，吾将上下而求索。,15,研究国外重症肝炎最新机制,1、病原因素（病毒）2、外界因素（药物）直接损伤免疫损伤肝细胞破坏（包括二次打击学说，循环障碍学说等）肝昏迷重症肝炎血氨增加低钠血症人工肝支持治疗(三期临床）肝移植,实践结合,17,2007年-2012年间重新应用重症肝炎治疗方法,乙型肝炎慢加急性肝衰竭治疗程序,1、诱发原因的病因治疗。2、急性炎症的降阶梯治疗。3、机体衰竭的支持，对症治疗。4、预测并发症的预防治疗。5、内环境紊乱的维稳治疗。,18,诱发原因的病因治疗,19,20,急性炎症的降阶梯治疗,1、抗炎药物的降阶梯使用：大剂量甘草甜素类药物2、抗生素的降阶梯治疗:发热患者或者明显感染患者优点：快速控制炎症，降低肝脏二次损伤，或者循环损伤，为肝脏修复减轻负担，争取时间，快速修复。,缺点：1、易引起腹水.(伪醛固酮增多症,局部氢化可的松浓度增高,钠水潴留)。2、激素使用降低免疫力，诱发继发感染，出血等。3、大剂量抗生素诱发菌群失调等,1、实施重病监护，小流量吸氧；密切观察病情，防止院内感染。静脉高营养，每日热量2000kcal左右，液体量15002000ml，静脉输入白蛋白或血浆，2、饮食调理，绝对卧床休息。白蛋白的价值：1、提高血浆渗透压，促进血液循环，减少中毒性鼓肠，2、提供支持治疗。3、参与胆红素代谢，有利于退黄血浆的价值：1、提供支持治疗，促进凝血。2、提供免疫因子，减少机会性感染。3、提高血浆渗透压，减少腹水，但会造成肝脏负担加重，诱发昏迷。4、异源性蛋白，诱发重症肝炎致命性过敏反应。,机体衰竭的支持疗法（supportivetreatment),22,急性肾功能不全的防治：1、预防为主，补足血容量，增加血浆渗透压：白蛋白。2、降低内毒素，适度利尿3、扩血管的药物:多巴胺，PG.4、缩血管的药物:可立新，善宁等5、降低腹内压，减轻肾脏压力:TIPS,腹水回输，腹腔植管,预测并发症的预防治疗(treatmenttocomplications),出血的防治：1、有发热等应激因素存在，应激性溃疡或者慢性胃炎等因素存在，应用洛赛克,善宁等进行常规预防。2、门脉高压、凝血因子合成减少、血小板减少等因素存在造成体内凝血机制障碍，进一步加大出血的机会。,内环境紊乱的维稳治疗,1、降低血氨，减少非特异性损伤-L-鸟氨酸-L天门冬氨酸；灌肠和清洗肠道，减少有害因子吸收-乳果糖，大黄乌梅汤。2、纠正电解质紊乱，注意血糖，肾功能，电解质等进行对症处理。3、生物人工肝的治疗（？）,第三部分实战攻略,狭路相逢，勇者胜,25,病例介绍（1）,患者XXX男住院号：862004“以发现乙肝大三阳，肝功异常20余年，眼黄，腹胀7天，意识不清1天”，为主诉入院，7天前因饮酒后劳累，出现眼黄尿黄，当地给与对症处理后，效果差，后以“乙肝肝昏迷”入我科。入院后患者昏迷加重，呼之不应，瞳孔散大，对光迟钝，急请普外科会诊，建议“肝移植”抢救患者生命，由于经济问题而拒绝。复查肝功能提示：ALT：61，AST:99,T-BIL:1279,D-BIL:680，S-Bil:599.PTA:22%，B超提示：肝脏体积缩小（肝硬化），肝内管系走形正常，脾大，腹水。,病例介绍(2),患者XXX男48岁“以发现乙肝大三阳，肝功异常10余年，眼黄尿黄3个月”为主诉入院，出现眼黄尿黄，当地给予对症处理后，效果差，后以“重症肝炎”入我科治疗2个月，复查PTA10%，黄疸：450umol/l，D-Bli：65umol/l，pre-Alb：0。HBV-DNA：103拷贝/ml。建议“肝移植”抢救患者生命，由于经济问题而拒绝。B超提示：肝脏体积缩小（肝硬化），肝内管系走形正常，脾大，腹水。,病例介绍（3）,患者XXX女，45岁。“以发现乙肝标记物和丙型肝炎阳性肝功异常10余年，眼黄尿黄8个月”为主诉入院，8个月由周口转入北京302医院，治疗无效，转入北京301医院，后以“重症肝炎”入我科治疗，复查PTA13%，黄疸：453umol/l，D-Bli：165umol/l，pre-alb：34。HBV-DNA：103拷贝/ml，建议“肝移植”抢救患者生命。B超提示：肝脏体积缩小（肝硬化），肝内管系走形不清，脾大，腹水。,病例介绍（4）,患者，冯某某，男，31岁，由外地于2011年12月转入我院，以发现乙肝大三阳，肝功异常15余年，眼黄15天”为主诉入院，出现眼黄尿黄，当地给予对症处理后，效果差，后以“重症肝炎”入我科治疗，入院急查：PTA13%，肝功能：ALT：452，AST：487，T-Bil：351umol/l，D-Bli：65umol/l。4天后复查：PTA:0%,ALT：122，AST：137，T-Bil：651umol/l，D-Bli：385umol/l。HBV-DNA：105拷贝/ml。10D后复查血仍然不凝。建议“肝移植”抢救患者生命，由于经济问题而拒绝。B超提示：肝脏体积缩小（肝硬化），肝内管系走形正常，脾大，腹水。,28,病例介绍（5）,患者石XX男，34岁“以发现乙肝标记物阳性10余年，尿黄3个月”为主诉入院，8个月由周口转入北京302医院，连续“人工肝”治疗5次，黄疸持续性升高，治疗无效，动员出院，后以“重症肝炎”入我科治疗，复查PTA25%，黄疸：643umol/l，D-Bli：365umol/l，pre-alb：34。HBV-DNA：105拷贝/ml，建议“肝移植”抢救患者生命。B超提示：肝脏体积缩小（肝硬化），肝内管系走形不清，脾大，腹水。,29,30,治疗经过,主要治疗程序：1、给予大剂量抗炎（天晴甘美250mg,甘利欣250mg,美能100mg等）2、降低血氨（门冬氨酸鸟氨酸10g,bid），3、促进毒素代谢（还原性谷胱甘肽1.8/D）、4、支持和对症治疗（白蛋白10g/qod，血浆200ml/qod）5、降低内毒素（派拉西林，头孢曲松2.0/D，或者左氧氟沙星）6、抗病毒(LAM或者ETV)治疗，间或给予丙种球蛋白（3-6D）抗感染。7、常规利尿剂：速尿针40mg，安体舒通100mg,治疗经过,辅助治疗程序：1、根据小便量决定是否给予PG或者TPR.2、提前给予质子泵抑制剂，预防出血。3、提前给予双歧杆菌，预防菌群失调。4、提前给予NaHCO3漱口，预防口腔真菌感染,31,治疗经过,预备治疗程序：1、根据电解质，纠正电解质紊乱。2、根据昏迷状况，给予甘露醇和激素降颅压。3、心电监护，呼吸机，预防呼吸衰竭。4、根据营养水平，调理饮食。5、常规计24小时出入水量。,32,病例介绍（6）-特殊重型肝炎,患者，张某某，男，58岁，由外地于2011年12月转入我院，以发现乙肝大三阳，肝功异常10余年，眼黄25天，发热10天”为主诉入院，出现眼黄尿黄，当地给予对症处理后，效果差，后以“重症肝炎”入我科治疗，体检：T：38.6，双肺呼应粗，有湿罗音，腹部压痛反跳痛存在，双下肢水肿，入院急查：PTA21%，肝功能：ALT：212，AST：287，T-Bil：457umol/l，D-Bli：165umol/l。HBV-DNA：105拷贝/ml。血常规：WBC:15109/L,N：87%。B超提示：肝脏体积缩小（肝硬化），肝内管系走形正常，脾大，腹水。,33,34,抗生素基本原则,1、腹腔感染（2030%）肠道细菌2、胆系感染（30%）肠道细菌3、呼吸道感染（60%）G-，真菌感染等注：1）、未知结果之前先给予G-杆菌敏感药物2）、肠道菌群制剂或者非口服吸收抗生素的应用3）、过强的抗生素和肠道菌群制剂联合，减少菌群失调4)、一旦感染迹象，强调降阶梯治疗为主。5）、长时间使用抗生素可能增加肝脏负担和肾脏负担6）、根据不同感染部位选择不同抗生素：-腹腔感染：头孢曲松等-呼吸道感染：喹诺酮类-胆系感染：头孢曲松，头孢哌酮等,治疗过程,35,入院给予给予抗炎（天晴甘美,250Mg），降低血氨（门冬氨酸鸟氨酸10g/D），促进毒素代谢（还原性谷胱甘肽1.8/D）、支持和对症治疗（白蛋白10g/D，血浆）和降低内毒素（头孢曲松2.0/D+莫西沙星3.0/D），联合抗病毒(LAM)治疗，间或给予丙种球蛋白抗感染.同时奥美拉唑40mg/D预防出血。一周后：1、发热减退至正常。2、腹腔压痛反跳痛减退，尤其右下腹压痛减退明显。3、咳嗽加重，白色粘痰，夜晚尤甚。检测结果：肝功能:ALT:71,T-BIL:421，血常规:WBC:13109/L，血凝四项:26%，电解质:正常.PCT：0.87，腹水常规提示渗出液。,治疗过程,痰培养：白色念珠菌生长治疗措施：1、头孢曲松+卡泊芬净2、PG应用。3、其余治疗维持不变。,36,治疗过程,一周后：1、体温正常。2、腹腔压痛反跳痛减退。3、咳嗽消失。停用头孢曲松+卡泊芬净，换用哌拉西林加舒巴坦，同时检测治疗效果。检测结果：肝功能:ALT:51,T-BIL:451，血常规:WBC:10109/L，血凝四项:18%，电解质:正常.PCT：0.57，胸部SCT扫描未见异常。一周后痰培养结果回归正常。转入常规重型肝炎治疗。,37,近期结果：,肝功能:ALT:51,T-BIL:241，血常规:WBC:4.0109/L，血凝四项:38%，电解质:正常.PCT：0.57，胸部SCT扫描未见异常。,38,总结,治疗过程分三期：1、控制炎症期（10-15D）。表现为：转氨酶降低，球蛋白，白蛋白降低，黄疸升高，PTA降低(机制为肝细胞破坏减少至结束)。2、维持期（30-45D）。表现为PTA缓慢上升，ALT正常，胆红素下降明显，AFP和GGT上升(机制为不同来源干细胞分化再生期).3、恢复期（30-40D）：表现为PTA快速上升，ALT正常，ALB和GLO正常化，D-Bil和I-BIL交替升高，参与黄疸下降慢（机制为肝细胞分化合成）注：年龄，有无合并症，饮酒史，早期干预不同等病程会有明显不同。,39,以上病例多数经过3-5个月逐渐恢复，后均好转出院。,治疗失误（一）,患者XXX男42岁“以发现乙肝大三阳，肝功异常10余年，眼黄尿黄4个月”为主诉入院，出现眼黄尿黄，当地给予对症处理后，效果差，后以“重症肝炎”入我科治疗，复查PTA：7%，黄疸：650umol/l，D-Bli：235umol/l，ALB：32，HBV-DNA：0拷贝/ml。体格检查：一般情况差，高度腹胀，双下肢水肿，建议“肝移植”抢救患者生命，由于经济问题而拒绝。B超提示：肝脏体积缩小（肝硬化），肝内管系走形正常，脾大，腹水。,治疗失误（一）,治疗经过：2008年住院完善检查后给予抗炎（甘利欣200mg），抗昏迷，降低毒素（门冬氨酸鸟氨酸（4支）、支持治疗（白蛋白，血浆）和降低内毒素（？），抗生素（头孢曲松）联合抗病毒（？）治疗，间或给予丙种球蛋白抗感染。后由于中毒性鼓肠加重，出现肝肾综合症死亡。死亡教训：1、免疫炎症控制不理想(担心钠水潴留,腹水加重)2、抗生素没有进行过强治疗(担心菌群失调)3、中毒性鼓肠没有探寻到合适的治疗方案。,治疗失误（二）,患者XXX男54岁“以发现乙肝大三阳，肝功异常7余年，眼黄尿黄6个月”为主诉入院，出现眼黄尿黄，当地给予对症处理后，效果差，后以“重症肝炎”入我科治疗，复查PTA：38%，黄疸：430umol/l，D-Bli：221umol/l，ALB：32，HBV-DNA：107拷贝/ml。体格检查：一般情况差，乏力，高度腹胀，双下肢水肿。B超提示：肝脏体积缩小（肝硬化），肝内管系走形正常，脾大，腹水。,治疗失误（二）,治疗经过：2010年1月住院完善检查后给予抗炎（甘利欣200mg），抗昏迷（瑞苷,门冬氨酸鸟氨酸-4支），降低内毒素（乳果糖）、支持治疗（白蛋白，血浆）和降低内毒素（派拉西林）联合抗病毒（未用）治疗，间或给予丙种球蛋白抗感染。后由于中毒性鼓肠加重，肝肾综合症死亡。死亡教训：1、炎症控制不理想，抗病毒治疗未进行（重大失误）。2、抗生素没有进行过强治疗（？）3、中毒性鼓肠没有探寻到合适的治疗方案（？）。,治疗失误（三）,患者田xx男62岁2011年12月“以发现乙肝大三阳，肝功异常10余年，眼黄尿黄4个月,间断性发热15天”为主诉入院，出现眼黄尿黄，当地给予对症处理后，效果差，后以“重症肝炎”入我科治疗。体格检查：一般情况差，体温：38.5。高度腹胀，双下肢水肿。复查PTA：39.7%，黄疸：550umol/l，D-Bli：235umol/l，ALB：32，HBV-DNA：0拷贝/ml。血常规提示：WBC:15109/L,N：87%。B超提示：肝脏体积缩小（肝硬化），肝内管系走形正常，脾大，腹水。,病程经过,入院给予给予抗炎（大剂量甘草甜素），降低血氨（门冬氨酸鸟氨酸），促进毒素代谢（还原性谷胱甘肽）、支持和对症治疗（白蛋白，血浆）和降低内毒素（金双歧+头孢曲松）联合抗病毒(LAM)治疗，间或给予丙种球蛋白抗感染。,检测结果,肝功能:ALT:25,T-BIL:407血常规:WBC:18109/L血凝四项:51%电解质:正常,问题:12天后发热仍然持续，下午为主，伴少量咳痰，检测提示：PCT水平增加（2.34），血常规无改善。,治疗过程,治疗措施：,更换抗生素：头孢曲松改为莫西沙星，其余治疗维持不变。检测手段：血培养痰培养腹水检测,第2天体温降至正常，3天后血培养结果回归提示肺炎克雷伯细菌感染，莫西沙星耐药；痰培养提示白色念珠菌生长。,治疗措施：1、莫西沙星+卡泊芬净2、其余治疗维持不变,自觉症状