我国医疗服务价格项目技术难度和风险程度赋值的设计与应用

医疗服务价格项目技术难度和风险程度赋值的设计与应用摘 要：2012年版全国医疗服务价格项目规范于2012年5月4日由国家发展和改革委员会、卫生部和国家中医药管理局在2001年版和2007年版的基础上修订后联合颁布实施，本次修订过程中首次对基于医院资源消耗相对值的赋值进行研究和设计，将服务项目所需消耗的基本人力消耗和耗时、项目的技术、风险等体现医务人员技术劳务部分的要素作为定价因素在规范中发布，文章重点介绍了“技术难度”和“风险程度”赋值的设计及应用。关键词：医疗服务价格；全国医疗服务价格项目规范；技术难度；风险程度中图分类号R1-9；F045.3文献标识码A文章编号1003-0743(2013)02-0016-03DOI10.7664/CHE1、背景我国自2001年版全国医疗服务价格项目规范（以下简称规范）实施以来，一直执行的是中央管项目、地方管价格的政策1-3。2001年8月15日国家计委、卫生部印发了医疗服务项目成本分摊测算办法（试行）（计价格20011560号），以指导地方自行定价，而成本要素只考虑了医务人员工资、医疗机构固定资产折旧、医疗服务的业务费用、公务费用、低值易耗用品、材料费等物质消耗，而医务人员人力技术劳务部分没有得到充分的体现。为贯彻国家医改精神，改革目前定价理念，医疗服务价格要重点体现医务人员的技术劳务价值，故“全国医疗服务价格项目规范研究课题组”在项目修订设计时即考虑了使用“基于资源消耗的相对值”的方式表述“医疗服务价格项目”中的医务人员“技术劳务和风险造成的资源消耗”，并以此作为医疗服务价格项目的价格因素之一。本次规范修订研究中所开展的我国基于医院资源消耗相对值的赋值研究包括项目的人力、技术、风险、管理及价格指数的内容，力图使未来医疗服务项目价格的定价能够促进我国公立医院转变“以药养医”的补偿机制。价格项目的“技术难度”和“风险程度”是医疗服务价格项目定价的重要因素，他们与“项目消耗的人力与时间”、“项目操作所需的物质消耗”以及“医疗机构的管理成本”共同构成了价格项目定价的基本要素，其中“技术难度”、“风险程度”的赋值是相对概念，可供各省、自治区、直辖市物价、卫生定价部门在此基础上根据本地经济发展水平赋予绝对价格。基于资源的相对值表（Resource-Based Relative Value Scale, RBRVS）的概念起源于美国，是世界上第一个医生费用支付标准。1986年，为科学制定医生费用的支付标准，以公平地反映医生的付出、合理分配医疗资源，美国国会委托哈佛大学在美国医学会(American Medical Association ,AMA)协助下进RBRVS的研究，并于1992年由Medicare率先实施，作为医生支付标准的制定依据。随后德国、法国及我国台湾地区也纷纷参考美国相对值的概念，建立了自己的医疗服务项目的支付标准。但我国和美国的国家卫生体制不同，美国对医生和医院的给付是分离的，美国的相对值表是用于支付医生的费用。而在中国，医院和医生是一体的，医院和医保之间进行结算。因此，中国不能直接照搬美国的相对值表。本研究是在参考了欧美相对值理论方法的基础上，根据中国国情及临床操作的特点，针对公立医院的资源消耗进行相对值研究，在方法技术上填补了国内空白，是项目定价方式上的一个创新。2、2012年版规范中技术难度和风险程度的定义2012年版规范工作手册中增补了“基本人力消耗和耗时”、“技术难度”、“风险程度”等重点体现医务人员的技术劳务价值的定价要素，技术难度、风险程度定义如下：2.1技术难度2009年，国家卫生部医政司颁布的医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）中指出：医疗技术是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。本文中技术难度的定义是指由项目的复杂程度、技术投入程度及操作者技术要求（包括医生、护士、技术员等操作者技术职称、技术投入程度、专业操作培训）等因素确定的该医疗服务价格项目技术操作相对难易程度。分为操作的复杂程度及技术投入两个维度。2.2风险程度美国杜克大学对医疗风险的定义是：遭受损失的可能性。国内大多对医疗风险的定义是：存在于整个诊疗过程中的可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件，包括了医疗事故、医疗差错、医疗意外及并发症、医疗纠纷等4。本文风险程度的定义是指依据综合评估操作中患者发生并发症概率及产生不良后果严重程度确定的该医疗服务价格项目技术操作相对风险程度。分为并发症发生的严重程度及并发症发生的概率两个维度。不含医疗差错和医疗事故。3技术难度和风险程度赋值的过程及步骤3.1专业内赋值采用专家打分法对48个临床专业的价格项目的技术难度和风险程度分别赋值。首先，48个专业的专家将本专业项目的技术难度或风险程度由易到难、由小到大排序，然后按照轻133分、中3466分、重67100分的标准，从1100分逐项进行赋值，1为最小值，100分为最大值（图1）。图1技术难度和风险程度赋值示意图3.2系统范围划分根据各专业特点，分设外科系统、内科系统和医技系统3个系统，进行系统内若干专业的技术难度及风险程度的赋值平衡，在本系统内完成1100分的赋值平衡工作。3个系统内下设专业如下：（1）外科系统：包括普外、心外、胸外、骨科创伤、脊柱、关节、肿瘤、手外、泌尿、神外、整形、妇科、产科、男生殖、女生殖、耳鼻喉、颌面、眼科、烧伤、儿外20个专业；（2）内科系统：包括消化、呼吸、内分泌、心内、血液、肾脏、神内、皮科、儿内9个专业；（3）医技系统：包括影像、超声、核医学、病理4个专业。除上述3个系统外，尚有综合（物价、护理、社区3个专业）、放疗、牙科、精神、理疗、康复、麻醉、中医8个专业因其专业的特殊性，在规范中自成体系由1100分单独赋值，未与其他3个系统平衡，实验室诊断类5个专业项目本次修改暂不赋值。为区分上述3个系统和8个专业的分值，工作手册中技术难度和风险程度的赋值由字母和数字共同组成，其中字母代表系统和专业，数字代表技术或风险的分值。各系统和专业赋值代码，如图2。序号系统/专业代码1外科系统a2内科系统b3医技系统c4综合d5放疗e6牙科f7精神g8理疗h9康复i10麻醉j11中医k3.3系统内专业赋值平衡3.3.1串联方法及原理。采用相对值表串联的方法对技术难度与风险程度点值分别进行串联。总的价格点数可以量化并依据成本分析来衡量各专业的点数基准，而技术与风险点数难以量化或确定固定标准，因此采用串联项目较为客观并容易操作。串联项目挑选原则是彼此间技术难度（或风险程度）相同或相近且其工作量差异不超过25%的项目。其主要有相同项目和相似项目两种类型：相同项目指不同专业都会应用到的且操作过程、操作类型、操作时间及病人类型完全相同的项目。相似项目指不同专业的两个项目，经两个专业的专家共同评估后，具有公认的相同的技术难度（或风险程度），并且其人力消耗时间差异原则上不超过25%。两个专业间的项目串联原理可以参照图3，各个专业选择了一个基本项目，其他项目相对于基本项目可计算出相对比例并取对数，如专业1的A1、B1、C1、D、E以及专业2的A2、B2、C2、F、G，其中A1与A2、B1与B2,、C1与C2为3对串联项目。左边的图是未经串联的两个专业的各个项目在数轴上的分布情况，中间的图显示的是根据A、B、C三对串联项目经过最小二乘法后两个专业基准项目的位置变化，右边的图则是两个专业统一到一个数轴的情况。 专业1 专业2 专业1 专业2 平衡后图3项目串联示意图3.3.2操作步骤。（1）系统内选取不同专业间的串联项目。即在两个专业间选择技术难度（或风险程度）相同或相似的项目作为串联项目。首先选择各专业的常见项目以缩小选择串联项目的范围，因常见项目的分值相对较为准确，从中选择串联项目可以增加串联的准确度。各专业均选取1030个常见项目，选择时注意分值要分布均衡，尽量在点值高中低区间均有分布；然后从常见项目中选择各专业间的相同项目与相似项目。（2）专业间赋值平衡。用最小二乘法建模来对不同专业的串联项目技术分值（或风险分值）分别进行平衡，计算各专业的串联后分值。其过程为：将每个专业内的所有项目分值取对数d，对于每个d有一个标准误，求出其对数的平均值ds，用所有项目的组内分值d减去平均值ds得到本专业内各项目的相对位置，而b为每个专业项目的d在平衡后所要变动的值。假设dij是来自j专业的第i对串联的d，ij为该d的标准误，ai为该对串联项目计算出的参数值，bj为dij所要变动的值，则dij=ai-bj+ij。该模型的计算过程就是找到合适的b，使得公式（dij-ai+bj）2所得的值最小5。求出bj后即可得出对数为d的项目平衡后在新的等量级上的位置，bj即为j专业的变动系数。（3）计算各专业的最终分值。计算各系统内部不同专业项目的技术与风险调整后的分值，供系统内部专业的专家组成员进行分值修订的参考。（4）采用专家法进行修正得到系统内部平衡后的技术与风险分值。将统计模型产生的结果返回各个专业专家背靠背修正，将结果取均值确定最终赋值。 3.3.3组织与实施。此项工作除实验室项目暂未赋值外，共涉及有43个专业100余名专家参加了评定，均为国家级学会主任委员或副主任委员牵头组成的专家团队，以保证专业内的权威性。 4关于我国医疗服务价格项目技术难度和风险程度应用的建议4.1 尽快完成全部价格项目间的分值平衡工作，以统一核算单位 2012年版规范目前的分值在外科、内科、医 技3个大系统内部达到了平衡，而3个大系统及8个独立的专业之间尚未做到统一。医疗服务项目的定价，需要有一个统一的平衡后的分值作为整体项目的参考，这是目前急需完成的工作。4.2尽快出台我国医疗服务项目价格相对点值，统一全国价格项目制定标准 2012年版规范在2011年1月4日向全国31个省、自治区、直辖市征求意见时，在此11个框架的基础上预留了第12个栏，叫“价格相对值”，即充分考虑了前面11个栏的要素，而最终产生的价格点值，这个栏目的产出，将会为各省定价带来极大的便利条件，在此基础上，根据本地的物价水平按比例进行调整，即可得出本地的服务项目价格。但是，本版规范未能产出“价格相对值”，但给出了每个价格项目的人力、耗时、技术、风险的定价要素分值，供物价部门主管人员在定价时予以参考，例如，对于价格相似的两个项目，可参考其技术和风险的分值，对分值高的，可提高项目价格，以拉开价格差别。目前，政策仍然要求根据本地特点及差异而执行自主定价的原则，但是也带来了不少弊端，导致了各省重复性工作、工作效率低下、同一个项目不同地区价格差异大，还有的省、自治区、直辖市因多种原因十几年不调价等问题，因此，出台中国的医疗服务价格项目点数，对于提高政府工作效率、节约资源，为各省、自治区、直辖市卫生、物价部门提供科学的定价依据具有重要意义。4.3建立全国医疗服务价格体系监测网络，对医疗机 构运营成本、费用及项目价格进行监测，为政府决策提供依据 建立起全国范围内的价格监测网络，收集各地的项目成本、项目价格，在海量数据的基础上进行研究，可以为技术与风险分值的专业内调整以及专业间平衡的不断更新提供数据基础，形成并不断优化科学合理的技术与风险分值调整机制。4.4深入开展价格项目定价方法的研究，建立价格指数调整的长效机制 技术与风险分值是各省、自治区、直辖市定价的主 要参考因素，其在定价以及调价过程中所占比例以及重要程度可以作为衡量各地的定价方法的重要指标。经过跟踪与比较分析，最终将建立起科学合理的定价机制。 参 考 文 献 1张振忠，陈增辉，李敬伟.2012年版全国医疗服务价格项目规范修订研究设计思路J.中国卫生经济，2013,32(2): 5-7.2江芹，邵晓军，赵颖旭，等.2012年版和2001年版全国医疗服务价格项目规范分类与编码的比较研究J.中国卫生经济，2013,32(2):8-10. 3常欢欢，高树宽，陈增辉，等.2012年版全国医疗服务价格项目规范临床诊疗服务项目修定原则J.中国卫生经济，2013,32(2):11-13.4张仲明.加强医疗风险管理确保医疗质量J.中华医院管理志,1999,15（9）：569-572. 5 Sohn