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文档简介
1,脑梗塞病人的护理查房内科许,2,什么是脑血管病,三高一多,高发病率、高死亡率、高复发率,脑部血管病变全身血液循环紊乱,脑组织供血障碍,并发症多,3,主要临床特征,急性脑功能损害,4,分类,缺血性,脑出血蛛网膜下腔出血,TIA脑血栓形成脑栓塞腔隙性脑梗塞,出血性,5,TIA、脑梗塞和脑出血的区别,突然起病,维持几分钟到几十分钟,在24h内症状体征消失,有眩晕、言语不清、对侧偏身感觉障碍、同侧单眼失明、对侧偏瘫。,头痛、呕吐、迅速出现意识障碍、颜面潮红、呼吸深沉有鼾声、脉搏缓慢有力、血压升高、全身大汗、大小便失禁。,头痛、眩晕、耳鸣、恶心呕吐、吞咽困难、口齿不清肢体麻木或瘫痪、一般无意识障碍。,临床表现,TIA,脑出血,脑梗塞,6,脑动脉粥样硬化,脑动脉管腔狭窄,局部血栓形成,动脉狭窄加重或完全闭塞,脑组织缺血、缺氧、坏死,神经功能障碍,脑梗塞是怎样产生的?,花生四烯酸,血栓烷,7,8,脑梗塞的主要因素,脑、颈动脉硬化、颈部和椎基底动脉狭窄,不良饮食习惯,精神紧张,9,类型,非心源性,血栓形成性,栓塞性,动脉硬化症,动脉炎,高血压,血液病,机械压迫,心源性,腔隙性,10,治疗原则,应用抗血小板聚集药、钙拮抗剂、血管扩张剂,消除脑水肿,加强侧支循环,防止再形成新的梗塞,及时应用脱水剂,11,护理观察要点,1、T、P、R、BP、意识、瞳孔的变化、颅内高压症状。2、吞咽反射、语言功能、肢体活动情况及循环情况3、水电解质、酸碱平衡情况。4、出入量是否平衡。5、皮肤的完整性。6、防跌倒、防坠床、防烫伤。7、预防各种并发症,如:出血、感染。,12,病人一般资料,患者:陆雪珍,女,75岁,住院号:178060退休职工,家住江西省景德镇市浮梁县立功乡杨家坊村,13,病史介绍,患者因头昏2天于3月3日10:10扶入病房,来时意识清醒,精神不振,乏力,伴恶心,未吐。双瞳孔等大等圆,直径3mm大小,对光反射灵敏。T:36.2XoC,P:76次/分,R:20次/分,BP:180/90mmHg。四肢肌力、肌张力无异常,原有高血压病史多年。头颅CT提示:左侧小脑梗塞。初步诊断为:1:脑梗塞;2.高血压。遵医嘱予以改善脑供血,脱水降颅压对症治疗。,14,3月5日仍感头昏,并且出现步态不稳,四肢肌力正常。双肺呼吸音清,未及罗音。3月8日诉头昏,左侧肢体无力,肌力4级,复查头颅CT提示:中脑、左侧小脑梗塞。遵医嘱予以病重、活血、抗凝对症治疗。3月8日17:40患者仍诉头昏,精神不振,家属要求转上级医院治疗,经医生同意,签字为证,给予转院。,15,阳性结果,3月3日急查血凝正常,肾功能:胱抑素C1.3mg/L,肌酐94umol/L。3月4日检查血生化结果:胱抑束C1.3mg/L。肌酐100umol/L甘油三脂1.84mmol/L,总胆固醇5.67mmol/L。血、尿、粪常规、肝功能、血糖、电解质、肿瘤五项均正常。,16,辅助检查,3月3日头颅CT提示:左侧小脑梗塞。3月5日头颅CT提示:左侧小脑梗塞,与3月3日片相仿。3月8日头颅CT提示:中脑、左侧小脑梗塞3月3日心电图提示:窦性心律,完全性左束支传导阻滞、伪差。,17,自理能力评估,3月3日自理能力是轻度依赖。3月5日自理能力是中度依赖。3月8日,18,用药,19,护理诊断,1、焦虑2、生活自理能力缺陷3、潜在并发症:脑水肿4、有跌倒的危险5、潜在并发症:电解质紊乱6、有皮肤完整性受损的危险7、潜在并发症呼吸骤停8、潜在并发症-出血,20,P1:3月3日焦虑与疾病和环境改变有关,1、主动向病人介绍病房环境、床位医生、责任护士、病区护士长,消除由于环境陌生造成紧张感。2、建立良好的护患关系,了解病人的需要,关心和安慰病人,并设法为其解决实际需要。3、耐心解释疾病的基本知识,使之消除紧张心理,积极配合治疗。4、及时将化验和检查结果向病人和家属反馈。5、多与患者和家属沟通,达成相互配合。6、保持病房安静、整洁、安全。O1:3月7日病人情绪稳定。,21,P2:3月3日生活自理能力缺陷与头昏,乏力有关,1、协助病人完成自理活动,鼓励病人寻求帮助。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方,以方便病人随时取用。3、经常巡视病房,及时了解病人的需要。4、协助病人完成生活护理。5、卧床休息。O2:3月8日病人转上级医院治疗。,22,P3:3月3日潜在并发症-脑水肿,1、密切观察生命体征、神志瞳孔及尿量的变化。2、安置舒适的体位,保持病房安静舒适。3、根据医嘱正确使用脱水剂,并观察药物的疗效和副作用。4、如果出现颅高压征象时及时通知医生,并做好各项准备工作。5、出现呕吐时及时将头偏向一侧,注意保持呼吸道通畅。O3:3月8日患者生命体征正常,无颅内高压出现。,23,P4:3月5日有跌倒的危险与步态不稳有关,1、正确评估病人的危险因素,向病人和家属宣教防跌倒相关知识。2、床上使用便器,鼓励病人寻求帮助。3、将病人经常使用的物品放在容易拿取的地方。4、加床栏,防止病人坠床。保持病房及周围环境光线充足、宽敞、没有障碍物,以防跌倒。5、经常巡视病人,给予关心和帮助。6、病人离床活动时穿防滑鞋,应有人陪伴,给予搀扶。保持地面干燥。O4:3月8日病人转上级医院治疗。,24,P5:3月6日潜在并发症-电解质紊乱与应用利尿剂有关,1、准确记录出入量。2、密切观察生命体征和病情变化。3、定时监测电解质、血生化指标。4、根据病情给予不同的补液次序、速度。5、卧床休息。6、鼓励进食高热量、高维生素、高蛋白质饮食。O5:3月8日患者血电解质结果正常,转上级医院治疗。,25,P6:3月8日有皮肤完整性受损的危险与卧床,活动量减少有关,1、q2h翻身、叩背。建翻身卡,对皮肤情况进行连续评估。2、置气垫床,骨隆突受压处垫软枕,以减轻局部受压。3、保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。出汗多时,及时擦洗,更换干净衣裤。4、合理进食,加强营养,增强抵抗力。O6:3月8日患者住院期间皮肤完整。,26,P7:潜在并发症-呼吸骤停,1、密切监测生命体征,尤其是呼吸的节律、频率、幅度的改变。2、观察意识、瞳孔的变化,血氧饱和度。3、监测动脉血气分析。4、备好急救药品,做好抢救准备。5、保持呼吸道通畅。O7:3月8日患者呼吸正常。,27,P8:3月8日潜在并发症-出血:与患者应用抗凝剂有关,1、密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。2、密切观察患者大小便情况注意有无消化道、膀胱出血。3、观察有无恶心、呕吐、头痛等颅内出血症状。如有异常及时通知医生。4、告知患者和家属药物的副作用,需要观察和注意的要点,便于及时发现问题及时解决。O8:3月8日患者住院期间,无脑出血及内脏出血倾向。,28,阿司匹林有扩张冠状动脉和脑血管作用,有一定的抗凝血作用。其副作用:恶心,呕吐,上腹部不适或疼痛等胃肠道反应。胃肠道出血或溃疡,表现为血性或柏油样便。支气管痉挛性过敏反应,表现为呼吸短促,呼吸困难或哮喘,胸闷;皮肤过敏反应,表现为皮疹,荨麻疹,皮肤瘙痒等肝肾功能损害与剂量大小有关。,29,低分子肝素钠皮下注射:通常的注射部位是避开脐周2cm左右腹壁的前外侧,左右交替,针头应垂直刺入捏起皮肤所形成的褶皱,注射完毕,松开手指。本品严禁肌内注射。应在治疗前进行血小板计数检查,治疗过程中应每周检查两次。不良反应:偶见皮肤坏死,一般出现在注射部位,先兆表现为紫癜,浸润或疼痛性红斑,此时有或无全身症状,应立即停药。,30,健康教育,从三方面做健康教育:1、心理护理:1、多与病人接触交流,了解其心理动态情绪,鼓励家属多探视;2、向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的,消除紧张情绪,使其树立战胜疾病的信心。2、饮食指导:1、指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物,丰富维生素饮食。2、控制总热量,饮食要有规律,
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