阿司匹林的规范使用

阿司匹林的规范使用,阿司匹林的概述和药理服用阿司匹林的最佳时间和剂量使用阿司匹林的一些问题阿司匹林在我国的应用,上医医未病之病重在预防,美国哈佛大学的一项研究显示，采用包括阿司匹林在内的措施改善高危因素：,卒中全球发生率,缺血性心脏病全球发生率,85%,75%,Majidezzati.Lancet,2003,心脑血管病的预防策略,WHO指南指出：心脑血管病的预防应以所有人群和高危人群相结合的策略简单有效的预防方法，包括联合应用阿司匹林，就可以控制50%的致死率致残率阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1/3阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1/4阿司匹林使血管性死亡风险下降约1/6,全世界各国指南均推荐阿司匹林用于预防心脑血管事件,欧洲心脏病协会,美国糖尿病协会,美国医师学会,欧洲动脉粥样硬化协会,美国心脏病学会,中华医学会,美国心脏协会,欧洲高血压协会,阿司匹林的历史,阿司匹林最先来源于柳树皮，在19世纪末开始人工合成，在1899年应用到临床并取名阿司匹林，到目前为止，阿司匹林已应用过百年，成为医药史上三大经典代表药之一。,阿司匹林（对乙酰水杨酸）,非甾体类消炎药1、解热镇痛和抗风湿作用：解热镇痛疗效明显可靠，可用于感冒发热等；抗风湿性作用强，用于治疗风湿性和类风湿性关节炎，目前仍为首选药。2、抑制血小板聚集、防止血栓形成：小剂量可用于预防脑血栓形成及心肌梗塞。,阿司匹林作用机制,乙酰水杨酸抑制血小板花生四烯酸代谢中的环氧化酶（即前列腺素合成酶），从而减少血栓素A2（TXA2）和前列腺素（PGI2）的生成。阿司匹林减少血栓素A2的生成，能使无细胞核的血小板在其710天的生命周期中不可逆的失去聚集能力，从而抑制血栓形成阿司匹林抑制血管内皮PGI2产生，并不是我们所期望的。但是：1有核的内皮细胞能不断的产生新的环氧化酶，此过程具有可逆性。2PGI2主要来源于COX-2，小剂量阿司匹林对COX-2的抑制作用较弱，因此对内皮细胞合成PGI2的抑制作用相对较弱。,阿司匹林,环氧化酶,内过氧化物PGG2、PGH2,血小板活化血管收缩平滑肌细胞增生,PGI2：前列腺素TXA2：血栓素A2PGG2：前列腺素G2PGH2：前列腺素H2,PGI2抑制血小板聚集并能舒张血管抑制血管平滑肌细胞增生,TXA2促进血小板聚集促进血栓形成并能收缩血管促进血管平滑肌细胞增生,阿司匹林作为一级预防的适用对象,合并以下3项及以上心血管危险因素者（1）男性50岁或女性绝经期后；（2）高血压（血压150/90mmHg）；（3）高胆固醇血症；（4）肥胖（体质指数病28kg/m2）；（5）有早发心脑血管疾病家族史（男55岁、女65岁发病史）；（6）糖尿病；（7）吸烟；合并慢性肾脏病（CKD）的高血压患者心脑血管疾病高危人群（10年心脑血管疾病发生风险10）,中华医学会心血管病学分会.2013抗血小板治疗中国专家共识J.中华心血管病杂志，2013，41（3）：183-194国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会.中国脑卒中一级预防指导规范S.2015：31.,阿司匹林作为二级预防的适用对象,冠心病慢性稳定性心绞痛急性冠状动脉综合征冠状动脉血运重建术后缺血性卒中和短暂性脑缺血发作心房颤动周围动脉疾病,中华医学会心血管病学分会.2013抗血小板治疗中国专家共识J.中华心血管病杂志，2013，41（3）：183-194,阿司匹林服用的最佳时间,阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持续性的，过分强调固定某一时辰服药不一定必要,最重要的是坚持每天服用阿司匹林，早晨服用较晚上服用更有助于预防心脑血管事件的发生,肠溶剂型：空腹服用有利于药物在肠内吸收、提高生物利用度,非肠溶剂型：饭后服用降低不良反应，提高耐受性,最佳服用时间,阿司匹林指南规范分析，中国全科医学2015，18（29）,阿司匹林长期使用最佳剂量100mg,小剂量阿司匹林（75-100mg/d），可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防，在100mg时抑制血小板聚集作用最明显，副作用最小。在需要即刻抗栓疗效的临床情况下，需要给予160mg的负荷量。,服用阿司匹林有哪些不良反应,小剂量用药：增加消化道损伤的危险性，与氯吡格雷联用时危险性更高。长期大量用药：（1）恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛（由于本品对胃粘膜的直接刺激引起）胃肠道反应（发生率3-9%），停药后多可消失。长期或大剂量服用可有胃肠道出血或溃疡。（2）中枢神经表现：出现可逆性耳聋、听力下降。（3）过敏反应：荨麻疹、血管神经性水肿、阿司匹林哮喘。（4）肝、肾功能损害，与剂量大小有关；损害均是可逆性的，停药后可恢复。,哪些情况不能使用阿司匹林？,禁忌：1、对本品过敏者禁用；2、活动性溃疡病或其他原因引起的消化道出血；3、血友病或血小板减少症；4、有阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏史者，尤其是出现哮喘、神经血管性水肿或休克者。下列情况应慎用：1、有哮喘及其他过敏性反应时；2、G6PD酶缺陷者（偶见引起溶血性贫血）；3、痛风（小剂量可引起尿酸滞留）；4、肝功能减退时可加重肝脏毒性反应，加重出血倾向，易出现肾脏不良反应；5、心功能不全或高血压，大量用药可引起心力衰竭或肺水肿；6、肾功能不全时有加重肾脏毒性危害。,服用阿司匹林的忌口,少吃醋和辣椒：酸辣饮食会加重对胃肠道刺激，加重胃出血的可能性和严重程度。少喝酒：因为酒精会增强阿司匹林的作用，加重胃出血的可能性和严重程度。,阿司匹林对于哪类型的血栓有效,阿司匹林主要用于动脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗。对于静脉血栓栓塞性疾病和心腔内血栓的形成抑制作用较弱，其抗栓疗效明显弱于其他抗凝药物，不作为首选。,阿司匹林使用与高血压,血压180/100mmHg时不能应用阿司匹林，血压控制稳定后方可应用阿司匹林，否则出血风险高。我国专家共识建议血压控制在150/90mmHg后应用阿司匹林。,阿司匹林使用与脑出血,既往有脑出血的冠心病患者如需服阿司匹林，一般出血半年后应用。,阿司匹林与华法林搭配,没有明确证据支持联合用药的疗效和安全性，但是联合用药必然增加出血风险。采用抗血小板药物的最低有效剂量，例如阿司匹林75-10mg/d，并严密监测华法林剂量使出凝血酶原时间国际化标准比值维持有效范围的低限2.0。,介入治疗围术期如何使用阿司匹林,以往未规律服用阿司匹林的患者应在择期介入治疗术前至少2h，最好24h前应给予阿司匹林300mg口服。术前给予阿司匹林负何量300mg。术后：阿司匹林100mg/d长期维持，并需要联合应用另一种二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂。,患者漏服阿司匹林怎么办,单次服用小剂量阿司匹林已足以抑制体内现存的血小板活性，同时人体每天约有10-15%的新生血小板，故需每天服用阿司匹林，保证新生血小板功能受到抑制。因此，偶尔一次忘记服用阿司匹林对于抗栓作用影响不大，然而若连续漏服将会导致血栓风险增加。若偶尔忘记服用，只需尽量在下一次服药时间服用常规剂量，无需加倍剂量，过量服用其副作用会增加。,有些人服药后其发生心脑血管风险没有降低,是因为阿司匹林抵抗的产生，产生阿匹林抵抗的因素包括高龄、吸烟、肥胖，或同时存在代谢综合征、心力衰竭、糖尿病、高血压、风湿性疾病以及未按时规律服药或用量不足；或同时使用抗炎药和降血压药、降血脂药等药物会降低阿司匹林的疗效，甚至会出现阿司匹林抵抗现象。而对于阿司匹林抵抗高风险患者要注意早期检测、早期识别，制定合理剂量，实现个体化给药。,肠溶片要不要交待：不能嚼碎服,阿司匹林肠溶片最常用的方法是：口服，饭前用适量由于肠溶片具有抗酸性，所以在胃性胃液不溶解而在碱性肠液溶解，相对普通片来说其吸收延迟3-6小时。如患者出现疑似急性心肌梗死发病时：建议首次剂量300mg，嚼碎后服用以快速吸收（不限于阿司匹林肠溶片）因此，一般情况下不必交特：不能嚼碎服，以免患者误解，延误急性心肌梗死发病时的自救。,阿司匹林要服用多长时间？,阿司匹林需要长期服用，也就是终身服用，无特殊情况一般不能间断，既使症状完全消失后（如肢体轻瘫的患者完全康复）也不能停用。但遗憾的是调查显示仍有一半患者没有坚持服药。,中国阿司匹林使用率低得令人忧心,2003年IMS调查显示，中国的阿司匹林使用率仍然低得令人担忧，冠心病人群的使用率仅为14%；卒中患者的使用率还不足14%。近年随着各国指南及循证医学证据的推广，相信大中城市住院患者的使用率有升高，但是中小医院及门诊患