钙离子拮抗剂在高血压治疗中的应用.ppt

钙离子拮抗剂在高血压治疗中的应用,哈药集团三精加滨药业有限公司,纲要,高血压病抗高血压药物钙离子拮抗剂三精司乐平,高血压患病率:中国JNCVII欧洲91年普查血压98年高血压患病率11.26%逐年增多趋势04年卫生部资料04年5000万18.8%现在估计15岁以上中国大约有高血压1亿5000万,中国高血压防治指南2004,特点,知晓率低、治疗率低、控制率低1999年调查显示我国血压控制率仅为1.2-4.1%美国2004年报道已经达到29%，欧洲为10%,血压水平的定义和分类（mmHg）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压12080正常高值120-13980-89高血压140901级高血压（轻度）140-15990-992级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090,中国高血压防治指南2004,各指南高血压的定义和分类比较类别中国JNCVII欧洲理想血压最佳水平正常值有血压前期正常高值有正常高值1级高血压有有有2级高血压有有160/100有3级高血压有无有单纯收缩期高血压有无有,中国高血压防治指南2004,高血压及其危害,只有血压达标才能最大限度地减少心脑血管事件的发生,高血压对心脏损害,研究证实，当收缩压160mmHg，使心血管疾病死亡率增加3倍，预期寿命减少15年高血压是心脏受损最主要的危险因素，是加重和加速心脏疾病的发展因素，是增加心血管疾病危险的致死因素,血压控制目标值,高血压患者1g/日125/75mmHg,非药物治疗,合理膳食减轻体重运动气功及其他生物行为方法其他,降压药物治疗,利尿剂受体阻滞剂CCBACE血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂其他,利尿剂：双氢克尿噻、吲达帕胺（寿比山）阻滞剂：普萘洛尔（心得安）、美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（康可）阻滞剂：哌唑嗪（脉宁平）、特拉唑嗪（高特灵）转换酶抑制剂:卡托普利（开博通）、依那普利（悦宁定）苯那普利（洛汀新）、西拉普利（抑平舒）血管紧张素拮抗剂：缬沙坦（代文）、氯沙坦（科素亚）钙拮抗剂：拉西地平（司乐平）、维拉帕米（异搏定）,目前常用降压药物,二氢吡啶,非二氢吡啶,CCB,口服降压药的不良反应比较,特殊人群高血压的治疗,尤其注意其安全性,一、高血压危象的治疗,立即将血压降至安全范围内，防并发症立即询问病史和查体，寻找高血压危象的病因及诱因密切注意降压的速度及幅度降压药物的选择：选择能降低外周血管阻力而不改变心博量或脑血流、作用快、有效而不良反应少的降压药,二、老年高血压的治疗单纯收缩期高血压的降压治疗可使脑卒中事件下降33%，冠心病事件下降23%,老年人的降压标准和年轻人一样单纯收缩期高血压的降压应小于160mmHg，越接近正常越好老年人降压的用药量应为成人的1/2老年人降压药物可用CCB、利尿剂、-阻滞剂、ACEI、血管紧张素拮抗剂,三、妊娠高血压的治疗对轻度的高血压不用降压药物；中、重度高血压必须合理使用降压药物,经休息、限盐后血压仍160/100mmHg要配合药物治疗降压药物的选择：CCB、-阻滞剂,四、合并脑血管病的高血压的治疗,及时降压治疗减少脑卒中的危险性收缩压每降低9mmHg和舒张压每降低4mmHg，脑卒中减少36%。治疗原则不宜急剧降压：若SBP高于180mmHg、DBP高于105mmHg，可应用静脉药物,五、合并冠心病的高血压的治疗,要长期降压治疗要将血压控制在140/90mmHg以下可选择的药物：CCB、-阻滞剂、ACEI、血管紧张素拮抗剂类,六、合并左室肥厚的高血压的治疗,LVH为心血管事件发生的主要独立因素药物治疗：可选择CCB、利尿剂、-阻滞剂、ACEI、血管紧张素拮抗剂类,七、合并心衰的高血压的治疗,左室功能减退若发展到收缩功能障碍则要药物治疗应选择的降压药物：-阻滞剂、ACEI、利尿剂、血管紧张素拮抗剂类,八、合并肾脏损害的高血压的治疗,高血压是引起肾衰的危险因素（血压越高，引起ESRD的危险性越高）治疗原则：限钠(5g/d)、限蛋白饮食、降压药物降压的目标水平1、蛋白尿轻度增高的病人应降到130/85mmHg,2、肾脏损害和有蛋白尿（1g/d)的病人应降到125/75mmHg3、易发生高血压肾脏损害的人群应降更低药物选择：CCB+ACEI、CCB+血管紧张素拮抗剂类,九、合并糖尿病的高血压的治疗,目标血压水平：DBP80mmHg(糖尿病患者从降压治疗中获得更多的好处降压药物的选择：CCB、利尿剂（小剂量）、ACEI、血管紧张素拮抗剂类（小剂量的利尿剂可减少糖尿病人心血管事件的发生率）,十、合并异常脂蛋白血症的高血压的治疗,发生心血管事件的危险性增加，应积极治疗降压药物的选择：可选择CCB、利尿剂（小剂量）、ACEI、血管紧张素拮抗剂类,特殊情况下降压药的应用,缺血性心脏病：首选受体阻断剂，其次是长效钙拮抗剂；糖尿病:长效钙拮抗剂、ACE抑制剂等可以明显减少糖尿病患者发生心血管疾病和脑卒中的危险性；颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂比利尿剂和受体阻断剂有效；慢性肾脏疾病：ACE抑制剂和血管紧张素受体阻断剂可减缓糖尿病性及非糖尿病性肾脏疾病的进展；脑血管疾病：联合使用ACE抑制剂和噻嗪类利尿剂可降低脑卒中的复发率；妊娠：钙拮抗剂和受体阻断剂适于妊娠或计划怀孕的妇女；雷诺氏综合症：钙拮抗剂有潜在有利影响雷诺氏综合症。,降压药物治疗原则,从低剂量开始治疗，逐步递增剂量最好使用长效降压药，每日给药一次采用两种或两种以上合理的联合治疗方案，能减少多种因单一药物使用高剂量造成的不良反应。对中、重度高血压尤为重要。,有效且耐受性好的两药联合,二氢吡啶类CCB+受体阻断剂:高血压伴冠心病心绞痛患者的合理选择CCB+ACEI或ARB:保护靶器官，对糖、脂代谢无不良影响，是控制血压，提高生活质量的最佳方案。CCB+利尿剂:降低收缩压效果好，适用于老年性单纯性收缩高血压，尤其是盐敏感性高的患者利尿剂+受体阻断剂:有引发糖尿病高危人群患糖尿病的危险，应避免联合应用受体阻滞剂+受体阻断剂ACEI+受体阻断剂ACEI+ARB利尿剂+ACEI或ARB,图示：,利尿剂,ARB,CCB,受体阻断剂,受体阻滞剂,ACE抑制剂,注：黑色实线表示最合理的药物联用,二氢吡啶类钙离子拮抗剂临床应用,二氢吡啶类钙拮抗剂独特的优点,降压疗效和降压幅度相对较强，而疗效的个体差异较小，只有相对禁忌证，没有绝对禁忌证，有助于提高高血压的治疗率和控制率。对老年患者有较好降压疗效，收缩压下降较明显。几乎可以与每类抗高血压药联合使用而增强降压疗效,抗动脉粥样硬化作用,多年来，从基础到临床研究均证实了二氢吡啶类药物抗动脉粥样硬化的作用二氢吡啶类药物可能通过调节内皮依赖性血管舒张、降低内皮通透性和抑制白细胞粘附而改善内皮功能紊乱。由于内皮细胞仅含有极少数的钙离子通道，因此钙拮抗剂的保护作用不仅仅是通过阻断钙离子通道起作用，也通过细胞内的机制，如抑制蛋白激酶。,在As通路中几个关键阶段发挥作用,拉西地平作为二氢吡啶高亲脂性家族中的一员，其与膜牢固和长久的结合可以获得对钙通道的长效关闭作用，并增强药物的抗As效力。LDL代谢和泡沫细胞形成；氧化应激；平滑肌细胞改变；血小板聚集。,ELSA,与阿替洛尔相比，拉西地平可使颈动脉内膜中层厚度的进展延缓40%60%。正是由于这个积极的结果，使新版的欧洲高血压指南将颈动脉粥样硬化列入了二氢吡啶类药物的可能适应证中。,PEACE、CAMELOT和ACTION试验,使ACEI不再安享抗As的地位治疗稳定型冠心病的基础上应用钙拮抗剂可能是更有利的选择,实验证实预防卒中效果独特,如、等试验发现其致死性和非致死性卒中和致死性心梗均显著下降,肾科领域中的应用,不影响肾功能（指血肌酐、血钾等）对肾病中经常伴有的一些代谢障碍包括尿酸、胰岛素等影响很小对急性肾衰、药物所致肾损害等有效,治疗冠心病,在目前的冠心病强化治疗的基础上，加用治疗，能进一步减少心绞痛发作次数，减少再次冠脉血运重建，延缓冠状动脉斑块的形成，有效改善病情进展并显著减少心血管病事件。,三精司乐平,昼夜服一次平稳降血压,司乐平的发展史,哈尔滨制药三厂投资500多万与哈医药工业研究所共同研制开发1994年5月14日司乐平被卫生部正式批准为国家二类新药1994年1996年，司乐平先后在卫生部指定的五大城市、三十三家医院做了期临床观察1997年被国家科委、国家技术监督局等五部委评为国家重点新产品2001年3月司乐平进入中华医学会重点推广工程,上海、北京、广州、沈阳、哈尔滨,简介,司乐平(拉西地平lacidipine)是一种新型的长效二氢吡啶类钙离子拮抗剂,可选择性作用于血管平滑肌的钙通道,主要通过扩张周围动脉,减少外周阻力起到降压的作用。,司乐平的主要特点,非缓释、控释，但由于其高脂溶性决定了它的疗效持久，作用持续24小时，半衰期长夜间无降压作用，生理性降压药能改变细胞膜L通路副作用小，性价比高60年代的降压药起效和缓对血管的高度选择性对于轻、中度高血压患者效果尤为明显可靠的安全性服用方便对靶器官有保护作用既能降压，又能纠正心衰和左心室肥厚。逆转左心室肥厚的治疗疗效在63%72%治疗达标率66%；络活喜36%,司乐平理想的治疗学特点,拉西地平有很高的“膜分配系数”，可在脂质的细胞膜中积聚并存留。局部浓度高且持久。血管选择性更高，对主动脉平滑肌的选择性明显高于结肠或膀胱平滑肌，降压剂量远低于抑制心脏的剂量。降压起效缓慢，不会引起过快的血压下降，因此反射效应弱，不良反应少。作用持久，每日一次，平稳降压。推荐剂量的拉西地平降压效应的谷峰比值都在以上，符合理想降压药物的标准。在二氢吡啶类中，拉西地平的抗氧化作用更强，在体外的抗氧化能力与维生素大致相当。研究显示，拉西地平治疗周，显著降低高血压患者血清脂质过氧化酶活性。主要通过肝脏代谢消除,用法与用量,推荐起始用量为4mg（一片），一日一次（在每天的同一时间服用，早晨服用较好，饭前后均可）3-4周后视降压情况可增量至一片半（6mg)对肝脏患者，拉西地平的生物利用度可能增加，进而加强降血压作用，应减量拉西地平不经过肾脏排泄，故肾病患者不需调整