放射科医疗质量评价体系与考核标准

放射科医疗质量评价体系及评价标准内容项目评价指标评估点评估方法得分首先，部门管理。(50分)1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、不超过卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质量控制评价为零分。2.所有在科室执业的医生、技术员和护士都已注册。如果有未注册的执业医生或护士，当月的质量控制评估将为零。3.没有超出执业医生、技术员和护士范围的实践。当执业医生或护士被发现超出范围时，当月的质量控制评估为零。4.禁止虚假或非法的医疗广告。如果发布虚假或非法的医疗广告，当月质量控制评价为零。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、各部门制定完善的规章制度和各级各类人员的工作职责。重点包括诊断报告的编写系统；x光机操作和维护系统；错误事故登记和分析系统；财产保管和经济核算制度；换挡系统；仪器使用、校准和维护制度、试剂管理、危险品和废物管理制度、教育培训制度、信息反馈制度、安全防护管理制度、报告审查和登记制度、疑难病例讨论制度、集体读片制度、咨询制度等。部门规章制度、工作职责不完善，酌情扣分。缺少核心系统不得分，少一分扣一分。82.本岗位工作人员熟悉其工作职责的相关规章制度。焦点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、中华人民共和国护士管理办法、医院感染管理办法、放射诊疗管理规定、医院感染管理办法和大型医用设备配置许可证。每月随机挑选一到两名医务人员。不熟悉相关制度的将酌情扣分。43、医务人员严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章制度，诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床检查活动中可以遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范和惯例。发现医务人员在诊疗过程中未遵守医疗卫生管理的法律、法规和规章，酌情扣分。74、制定本科病房应急预案(医疗和非医疗事件)和医疗救援任务。1、制定本科病房应急预案和医疗救助计划。没有相应的计划不得分。62、有相关部门或上级主管部门的联系渠道。没有联系渠道，酌情扣分。45、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、各部门有专业技术人员梯队建设的目标、制度和实施措施。任何部门的梯队建设目标、制度和实施措施不得酌情扣减。32、各部门有专业技术人员继续教育培训计划和实施目标。没有进一步的教育和培训计划和实施目标将酌情扣除。43、每年对本科专业技术人员进行专科技术、科研、继续教育评估。那些没有被评估的人没有得分。46.学术带头人的专业技术水平处于领先地位。1、学科带头人有能力承担省级以上(含省级)继续教育项目。如果不符合规定要求，将酌情扣分。52、学术带头人在省级以上专业(含省级)学术组织中担任成员以上职务。如果不符合规定要求，将酌情扣分。5第二，病人服务和病人安全。(50分)1.医疗服务的可及性和连续性。1、应尽最大努力使患者从放疗前、诊断到治疗过程中，报告具有一致性。无序的服务流毫无意义。42.所有医疗活动泄露病人隐私将根据情节轻重予以扣除。34、严格执行检查制度，准确识别患者身份。1、在各种诊疗活动中，必须严格执行检查制度，至少应使用姓名、性别、床号三种方法来确认患者的身份。未能实施检查系统将不会被扣分，如果检查系统少于3个，将酌情扣分。82.当使用“腕带”作为标签以方便操作和其他诊断和治疗活动时，为患者建立识别患者及其标本的有效手段。没有识别标志就不能得分。65、主动报告医疗安全(不良事件)，重视突发事件，确保医疗质量。1、医务人员应主动报告医疗安全(不良)事件。因未主动报告安全(不良)事件而造成的不良后果，根据情节轻重予以扣除。52.对于患者疾病的诊断和治疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，并协助患者正确理解和选择各种影像/射线照相预照射制剂。没有向病人及其家人提供相应的健康教育。将根据情况扣分。63.积极邀请患者参与医疗安全管理，尤其是在患者接受相关检查时。如果项目不执行，将扣分。3三、应急辐射质量控制和持续改进。(100分)1、加强应急辐射质量管理，不断提高应急辐射质量。1、科室应设立相对独立的应急放射场所，医务人员相对固定，独立调度。抽查医务人员时间表，并根据情况扣分。122、急诊放射项目能满足24小时临床需要。急诊影像检查结果报告时间30分钟。急诊床旁影像将在30分钟内到达现场，并及时完成影像检查。如未在规定时间内出具报告，将视情况扣分。203、继续开展新的应急放射项目，满足临床急救需要。未按规定执行不得分。154.急诊放射科应有合格人员批准、复查、分发和登记影像报告。如不按规定执行，将不酌情扣除相应的批准、复验、发放和登记记录。205、急诊放射质量控制符合临床影像质量控制要求。未按规定执行不得分。206、应急辐射安全防护和医院感染防控符合临床影像安全防护和医院感染防控的要求。安全防护和医院感染防控相关要求未落实扣分。13四、临床影像/对比质量控制和持续改进。(250分)1、实施影像/射线照相质量管理，确保影像/射线照相检验质量。1.成像/对比照射前的质量控制：(1)科室应制定各种影像/对比检查项目患者准备指南，并在预约时告知患者及相应的临床科室；(二)特殊检查项目的预约时间不得超过48小时；(3)科室审核临床医生影像/对比检查申请表；(4)准备用于成像/射线照相的药物、试剂和药物过敏试验；(5)做好药品、试剂过敏等突发事件的救援预案。不符合相关要求可能导致扣分，视情况而定。502.成像/对比照射期间的质量控制：(1)科室制定专业的影像/影像操作流程；(2)成像技术人员应严格执行标准成像/射线照相流程；(3)该部门负责审查和确认成像/对比程序。不符合相关要求可能导致扣分，视情况而定。503.图像/对比度照射后的质量控制：(1)图像辐照度的检查、发布、评价和解释(1)急诊影像检查结果报告时间30分钟；(2)常规影像检查结果报告时间2小时；(3)大型影像设备(CT、MRT、DSA)及各种造影检查报告时间48小时。抽查影像/射线照相报告，未在规定时间内出具报告不得分。102.影像/对比诊断报告的分级检查和签名。抽查图像/射线照相报告，无分级审查和签名不得分。83.错误的诊断报告应由上级医生纠正并重新签署。没有正确的签名和签名系统就没有分数。84、科室核素显像/核素功能测定/核素治疗报告阳性率统计，以及阳性率分析报告和改进措施。无阳性率统计报告不得分，无相应的分析和改进措施不得分。105、每周疑难病例集体阅读和讨论，必要时邀请临床科室参加。没有困难的情况。在电影阅读和讨论中没有得分。146.图像数据的保存、使用和借阅应当按照有关规定执行。未按规定执行不得分。37、定期开展临床随访，科室主任或专业主任至少每半年积极征求临床意见，提供改进服务，满足临床工作需要。未按规定执行不得分。53、认真做好设备、仪器的维护、校准和试剂管理，加强对危险品的控制。1、建立部门仪器校准、维护程序，并有完整的校准、维护记录。没有相应的校准、维护记录不得分。32、部门有专人负责大型设备、仪器的维护和校准。未按规定执行不得分。33.需要强制检验的计量器具应当定期强制检验，不合格的设备应当及时淘汰。未按规定执行不得分。34.定期校准需要校准的仪器和对临床试验结果有影响的辅助设备。未按规定执行不得分。3五、放射介入诊疗质量控制和持续改进。(200分)1.建立和完善辐射干预室的各项规章制度。1.在实施各种介入外科临床路径时，必须遵循相关的医学原则。要点是：介入手术的围手术期制度(包括介入手术前访视患者、术前评估患者病情、介入手术前与患者及其家属交谈和签字；对于危重和疑难病例，有术前讨论或咨询上级医生等。)、诊断结论报告审查系统、介入设备管理和登记系统、介入设备消毒灭菌系统、DSA操作和维护系统、差错事故登记和分析系统、财产保管和经济核算系统、术后随访系统、介入治疗质量控制系统。如未建立相应的规章制度，每缺一项扣1分。152、放射介入诊疗设备及器材要求。1、设立独立的干预门诊，三个区域划分清楚，标识明确。未按规定执行不得分。52、除配备介入相关设备外，还应配备高压注射器、心电监护仪、供氧设备、各种常用药物和急救药盒。未按规定执行不得分。73.所有涉及的辐射设备应为合格产品，只有在测试后满足保护要求时才能使用。必须有放射装置工作许可证和0103010。未按规定执行不得分。64、建立介入诊疗设备登记制度，确保设备来源可追溯，不得非法重复使用一次性介入诊疗设备。未按规定执行不得分。75、各种导管、导丝等要求一次性使用的设备应n3、介入诊疗技术应有具体的技术负责人，负责介入诊疗的质量控制。没有相应的负责人不得分。34.技术人员应接受数字减影血管造影的专业技术培训，熟悉血管造影的专业知识，熟悉x光机和电视录像机的操作，熟悉工作站的操作流程、胶片处理技术和高压注射技术，了解机器的维护和保养。技术人员培训记录及相应的理论和操作技能。75、护理人员应熟悉介入手术操作技术和流程，并做好介入手术设备、导管、附件、药物和造影剂的准备工作，配合外科医生做好急救工作，做好术后手术器械、导管的清洗、整理和消毒工作。抽查护理人员干预诊疗的相应技能和理论知识。104、放射介入诊疗管理。1、介入诊疗应严格掌握适应症和禁忌症。未按规定执行不得分。102、实施介入围手术期质量控制，避免手术风险。(1)术前：应进行患者访视、术前讨论、疾病评估、患者或患者家属谈话、签署手术同意书等工作流程。(2)术中：介入诊疗操作应严格遵守操作规程，事故处理措施应果断合理，介入方法的变化应及时通知家属或客户。(3)术后：观察要及时、严格，早期发现并发症并妥善处理。做好患者的术后治疗和护理计划，并记录在病历中。未按规定执行不得分。503.干预报告应由主治医师或以上审核并签发。影像诊断阳性的患者应进行手术、诊断和病理随访，以提高介入手术、病理和诊断的符合率。未按规定执行不得分。104、介入手术的全过程应及时、准确地记录在病历中。未按规定执行不得分。105、各部门实行差错事故登记，并分析事故原因，有登记分析记录。关注临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高介入治疗质量。未按规定执行不得分。105.介入诊疗后的随访。1.建立完善的术后随访制度。未按规定执行不得分。42、普通患者术后应随访1-3天，并做好随访记录。未按规定执行不得分。63、已发生或疑似并发症应根据病情增加随访次数，并与外科医生或病房医师保持