医嘱相关制度

瓦房店第三医院医生的命令管理系统和规范一、政策临床医生为给患者下达医生指示而应遵循的制度。二、目的在下达和执行医生指示的过程中，规范临床医护人员的行为，确保医疗质量和医疗安全。三、标准1.医生的指示必须由取得本医院处方权的专业医生在其范围内下达，经医疗科批准，具有处方权的医生才能下达电子医生的指示。没有处方权的医生不能下达医生的指示。2、长期医生命令、临时医生命令(分为24小时内只执行一次或持续24小时以上的医生命令、化疗泵、口头医生命令)。住院患者所有医生的指示，如诊疗单、麻醉记录单等，必须在诊疗记录中记录固定的记录表。伪指令包括长期伪指令、临时伪指令。急救或手术中使用的口头医生的指示，应在急救结束后或手术结束后补充。门诊所有医生的指示都要记录在门诊医疗记录中。3、新住院患者、前后、术后患者的医生指示，患者到达病房后2小时内，急诊患者、重症患者一般应在30分钟内开放。每天定期会诊的医生的指示要求在上午11点之前举行，但病情可以随时处方。4、医生指示原则上要求水平明确，住院患者的长期医生指示应符合医院要求。下达医生指示的时间要准确到计分的程度。5.药物医生的指示必须明确药物的通名、容量、用法、每分钟下降速度或毫升数。一个或多个静脉输液需要将公式和使用顺序作为一个组列出。不能省略投药途径(如口服)、药物单位(如克)等。特殊药物使用要求：抗生素、抗凝、止血、抗心律失常、环孢素a等药物应按Q6h、Q8h、Q12h等Qh服用。对麻醉药品、麻醉助剂、化疗药、电解质、高水平抗生素等高危药品，应按照医院有关规定执行，药房监督此事，违反规定时及时书面通知临床医生，并建议临床医生及时停药。临床医生接到通知时，应及时报告上级医生，考虑定药或向药科说明原因。没有预约，没有合理说明的人，必须在药房及时报告医疗科和质量管理事务所。“自我管理”的药物管理规定：患者或患者家属在医院直接使用的药称为自我管理药。目前仅限于使用外药，漱口液。首先，医生确定患者可以安全地用于自己的用途后，应出去临时医生的分诊栏，详细说明药品的使用、使用、频率、使用天数等。护士在送药时，向患者/家人详细说明使用药物的方法和注意事项，并教育患者/家人在使用药物前后洗手，以确保患者正确安全地使用自我管理的药物。临床医生和护士也要观察药物使用、疗效、副作用。医生不能评价自己管理病人的药的安全性，医生会做长期的医生指示，护士会按照医生的指示去做。药品“自有”的医疗命令：如果药品是“自有”的，就按照自己的药品管理系统执行。6、医生指示后，护士逐项检查和执行。护士实施打印分类医生的指示，执行后在分类执行表上签上全名和执行时间。医生下达的急救患者紧急采血检查项目医生要求在30分钟内进行，取样后立即送到检查科。把检查标本送到检查科后30分钟后开始追踪检查结果，要向医生报告。除了血液培养、凝血4个等检查时间长的特别检查外，医生还需要在1小时内接受紧急检查结果。其他紧急检查项目医生的指示在30分钟内执行，在与医生和辅助检查的积极合作下，尽快完成检查，有让医生在1小时内接受检查的初步结果。由于某种特殊原因，医生指示不执行(如患者拒绝执行或患者暂时离开医院)，护士应及时向负责医生报告，并记录在护理记录表上，必要时向后任护士交代。医生做了紧急检查后，如果超过一个小时得不到相关检查结果，就要及时找出原因并进行询问。7、医生下达医生指示后，在采集所有检查标本之前，护士贴上了条形码标签。条形码标签上有患者姓名、门诊号码或住院号码、部门、标本名、检查项目、护士收集标本后，再确认标本用条形码，外送人员在将标本发送给检查科之前，必须确认标本用条形码，决定标本发送的时间。检验科收到标本后，确认标本的条形码，确认收到标本的时间。检查、职员及病房职员在检查标本的时候，如果发现异常，应及时相互沟通、联系和验证。8、医生向所有申请放射、超声、心电图等临床物理检查或骨髓细胞学检查的医生的建议或需要医生的临床检查医生的指示时，请在相关医生或医生的指示中填写宝贵的病史、症状、体征等信息，以便负责医生或其他合格人员根据相关信息制作准确的检查报告。理赔医生应把一些重要的临床检查和物理检查申请的原因、目的、结果和分析、评价、处理意见都记录在经过记录中。9.同一时间下达的多名医生的指示前后时间和签名相同。一位医生的指示内容很多，不完整地写在一行就行了。一行只允许一条议事指示。10、长期医疗命令：包括专业护理例行程序、护理水平、特别护理、特殊位置、重病、食物、随行人员、用药、拘留、隔离等。药物长期医生指示程序：当天下达的长期医生指示当天。长期医生的指示剂执行时间在设置所需时间前后1小时内有效，但随着时间的推移，药物使用时间必须与医生的指示剂一致。长期替代医生命令(PRN)必须记录在长期医生指示中，每次需要采取措施时，医生都要填写并执行临时医生指示，在特殊情况下，在执行后6小时内补充医生指示。例如，退烧药温度超过38.5 时，护士必须征得医生的同意，护士必须履行。重病医生的建议标准：如果一个或多个器官衰竭直接威胁患者的生命，患者生命体征有明显异常，或者医生评价后，患者的状况随时可能发生变化，造成严重后果，应报告重病。病情严重的患者的护理水平要与病情相符。3标准医生命令：经医院批准，由临床医生共同执行的日常医生命令。有关详细信息，请参阅附件。11.临时医生指示的填写顺序：先写3种主要定期、肝功能等诊断性医生指示，然后写药剂师、处理等治疗性医生指示。12、患者出院时必须接受出院医生的指示，并接受包括出院带药在内的处方。13、医生指示后，要重新检查自己，确保没有错误、遗漏和重复。在下达需要紧急执行的医生指示时，必须对轮班护士进行特别坦白。护士要及时调查和执行医生的指示。对明显违反诊疗惯例的错误医生的调令，药房职员、护士负责及时通知医生变更。可疑医生的指示必须确认后才能执行。14、如果是本护士未能处理的医生的指示，下一班护士必须口头交代，并在护士轮班本上注明。15.护士按照医生的意愿治疗病人。没有医生的指示，病人就不能治疗。但是在抢救患者生命的情况下，护士有权按照心肺复苏术抢救程序等护理规定紧急处理患者，并及时向医生报告。在医院，医护人员需要执行的所有药品都必须记录在医疗记录中并保存下来。16、口头医生指示：只有在紧急情况下(例如紧急救援或手术)，医生、麻醉师才能进行口头医生指示，在某些情况下，医生必须立即到达现场，立即处理的情况下，可以执行电话医生指示，其他情况下，不允许口头医生指示或电话医生指示。护士履行口头或电话医生的指示时，在口头医嘱单上记录医生的姓名和医生指示内容，重复医生指示内容，经过医生指示确认后付诸执行，然后记录执行时间并签名。急救或手术后6小时内接受口头医生指示的医生签署口头医嘱单，并记录签名时间。特别是在紧急、人力不足的情况下，护士记录口头医生的建议可能影响患者的结构时，可以先按要求安全地执行口头医生的指示，然后在抢救或手术结束后6小时内补充医生的指示。17、患者应停止手术后、术前医生的指示，并重复术后医生的指示。手术后医生的指示必须明确，手术后医生的指示一旦完成，术前医生的指示就会自动中断。18、临时医生的指示下达后，如果发现需要变更，护士没有实施的时候，医生可以在医生的指示上写“取消”，签上全名和时间。已经执行的临时医生的指示不能再取消，也不能自行销毁原医生的指示。长期医生的指示生效，但如果没有取消，就按照长期医生的指示中断。19、如果医生的指示变更太多，就要重新构造医生的指示。20、由两种以上药物组成的一段医生的指示，如果需要停止或取消其中一种，就必须停止或取消整个集团，然后重新打开不允许取消或停止其中一种药物的整个医生的指示。21、护士每天必须确认所有医生的指示。22、医疗命令处理过程中发现的错误部门要总结经验，根据医院政策登记、上报、