2010年眩晕诊治专家共识.ppt

2010年眩晕诊断与治疗专家共识，中华医学会神经病学分会，2020/5/22，2，背景，眩晕的病因诊断一直是许多医生的临床难题。近年来，随着理论的普及和辅助检查技术的进步，绝大多数眩晕患者已被确诊。然而，由于眩晕的发生涉及神经病学、耳鼻喉科、内科等诸多领域，一些病理生理学等基础问题仍不明确，一些眩晕的病因理论上仍难以明确，给临床实践带来困难。2020/5/22，3，眩晕的概念，眩晕是指自己或环境的旋转和摆动运动，是一种运动幻觉。头晕是指一个人自身的不稳定感。头晕是指头脑不清的感觉。眩晕和眩晕的发病机制并不一致，但有时它们是同一疾病在不同时期的两种表现。2020/5/22，4。眩晕的病因分类。眩晕通常根据疾病的部位分为外周性和中枢性。相对而言，前者的发生率较高。周围性眩晕占30 50%，良性阵发性位置性眩晕的发病率居单项疾病首位，其次是梅尼埃病和前庭神经炎。中枢性眩晕占20 30%。2020/5/22，5。眩晕的病因分类。精神疾病和系统性疾病相关的眩晕分别占15-50%和5-30%，而15-25%的眩晕原因不明。2020/5/22，6。眩晕的病因分类。儿童眩晕与成人有所不同，但总的趋势是中枢性眩晕(主要是创伤后眩晕和偏头痛性眩晕)的比例明显高于成人，约占19 49%。单一疾病的高发病率是良性阵发性眩晕、创伤后眩晕和中耳炎相关眩晕。2020/5/22，7，眩晕的诊断和治疗问题，诊断：询问病史时缺乏针对性，经常忽略诱因、发病形式、持续时间、伴随症状和缓解方法。眩晕辅助检查设备有限。在日常的诊断和治疗中，眩晕通常局限于一些已经模糊不清的疾病，如椎基底动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病和前庭神经炎，或一般称为“眩晕”综合征。2020/5/22，8，眩晕的诊断和治疗中的问题，其次是由于缺乏对前庭康复重要性的理解而导致的治疗，前庭抑制药物的长期应用，前庭功能恢复延迟，良性阵发性位置性眩晕的人工复位率低等。2020/5/22，9。常见眩晕的病因及治疗建议。对于眩晕，周围和中心病变的临床表现、辅助检查、治疗和预后完全不同。鉴于此，脑干、小脑核和核上病变引起的眩晕在实践中称为中枢性眩晕，反之亦然。2020/5/22，10，(1)中枢性眩晕，大多伴有其他神经损伤症状，体检显示有局灶性神经损伤的迹象。中枢性眩晕的大多数病变位于后颅窝。临床诊断和治疗应遵循神经病学的定位和定性诊断原则。应该强调的是，垂直眼球震颤和非共轭眼球震颤仅见于中央病变，无疲劳的定位眼球震颤通常表明中央病变。2020/5/22，11，1。血管生成，发病迅速，大多是椎基底动脉系统血管病变的结果。诊断和治疗遵循脑血管疾病的诊断和治疗指南。椎-基底动脉系统短暂性脑缺血发作(TIA):症状定型且反复出现，表现为持续数分钟的眩晕，脑神经、脑干、小脑或枕叶损伤的全部或部分症状，发作时无神经系统损伤迹象，磁共振成像无新的梗死灶。超声、经颅多普勒、CT血管造影、磁共振血管造影和数字减影血管造影可判断椎基底动脉是否狭窄。2020/5/22，12，锁骨下动脉盗血综合征：临床表现通常有两种情况：一是眩晕、视力障碍或小脑性共济失调；另一种是患侧上肢无力，桡动脉搏动减少，收缩压较健康侧降低20毫微克以上。超声，经颅多普勒，CTA，2020/5/22，13，小脑或脑干梗塞：发作性眩晕可能发生在疾病开始时，通常伴有脑神经损伤，如延髓麻痹、复视、面瘫、面部感觉障碍，有时还伴有霍纳综合征。扩散加权磁共振(DWI)扫描证实脑梗死。椎-基底动脉系统，包括小脑下后动脉、椎动脉、基底动脉和小脑下前动脉，可见到大血管严重狭窄或闭塞，有时还可见到基底动脉的深穿支病变。成像检查需要确认。2020/5/22，14，小脑或脑干出血：轻度表现为突然头晕或眩晕，体格检查显示小脑性共济失调，大出血恢复期可能出现头晕，需进行脑部CT等影像诊断。内科以对症治疗为主，必要时需要手术治疗。2020/5/22，15，2。肿瘤通常是亚急性或慢性发作。当典型症状和体征出现时，影像学可以做出明确的诊断。治疗主要是外科手术。小脑或脑干肿瘤，小脑桥脑角肿瘤，2020/5/22，16，3，脑干或小脑感染，急性发作，伴有全身炎症反应，如发热，并常伴有上呼吸道感染或腹泻史及其他前驱感染。除了小脑和脑干损伤的临床表现外，有时还会发生眩晕。脑脊液检查是诊断的主要依据。根据病因结果分别应用抗病毒剂、抗生素或激素。2020/5/22，17，4，多发性硬化症，当病变涉及脑干和小脑时可能发生眩晕，眩晕没有特异性，可能是位置性的，可能持续几天甚至几周。2020/5/22，18，5，颅颈交界部畸形，常见Chari畸形，颅底凹陷，齿状突半脱位等。可出现锥体束损伤、小脑症状、后颅神经和高颈脊髓损伤，有时伴有眩晕。呼气有时会引起眩晕。影像检查是诊断的基础，需要手术治疗。2020/5/22，19，6，药物衍生：卡马西平可导致可逆性小脑损伤长期使用苯妥英钠可导致小脑变性长期接触重金属如汞、铅、砷可损伤耳蜗、前庭器官和小脑有机溶剂如甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷可损伤小脑急性酒精中毒姿势不稳定和共济失调是半规则管和小脑的逆行损伤结果，2020/5/22，20，7。其他罕见的中枢性眩晕和偏头痛性眩晕：确定中枢性眩晕的标准包括：1 .中度或重度阵发性前庭症状；2.偏头痛符合国际头痛分类标准；3.以下偏头痛症状出现在至少两次眩晕发作期间：搏动性头痛、畏光、害怕声音、视觉或其他先兆；4.排除其他原因。根据2020/5/22，21偏头痛治疗或预防措施的药物治疗，癫痫性眩晕：临床罕见，国际分类属于局灶性癫痫，通常持续数秒或数十秒，癫痫发作与体位改变无关。以眩晕或眩晕为特征的癫痫在临床上很少见。眩晕可能是部分性癫痫的先兆症状，尤其是颞叶癫痫。诊断建议：1 .眩晕发作时脑电图相应导联异常放电。其他原因除外。治疗建议：根据部分癫痫发作使用药物。2020/5/22，22，颈性眩晕：目前尚无统一标准，首选排除法。至少应包括以下特征：1 .头晕或伴有颈部疼痛的眩晕；2.头晕或眩晕通常发生在颈部运动后；3.有些病人颈部扭转试验呈阳性；4.颈部影像检查异常，如颈椎内翻、椎体不稳、椎间盘突出等。5.大多数病人都有颈部外伤史；6.排除了其他原因。主要治疗措施是纠正不良头颈姿势、物理治疗和部分闭合。2020/5/22，23，创伤后眩晕：头部创伤后短暂的自我旋转，有时持续的自我不稳定。常见的有：内耳穿通伤引起的颞骨骨折和迷路震荡，2020/5/22，24，(2)周围性眩晕，脑干核下病变，多为耳部疾病所致。除了眼球震颤和其他分类：无听力损伤的周围性眩晕伴有听力损伤的周围性眩晕，2020/5/22，25，无听力损伤的周围性眩晕，2020/5/22，26，1，良性阵发性位置性眩晕(BPPV)，由卵圆囊耳石膜上的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管引起。85% 90%的异位耳石发生在后半规管，5% 15%发生在水平半规管。其特点如下：1 .发作性眩晕发生在头部位置改变的过程中；2.迪克斯-哈尔派克或罗勒斯特能同时引起眩晕和眼球震颤。头部位置改变与眩晕发作和眼球震颤之间有5 20秒的潜伏期。诱发性眩晕和眼球震颤一般持续1分钟以内，表现为“从弱到强-再到弱”；当病人从卧位坐起时，“反向眼球震颤”经常发生。2020/5/22，27，2020/5/22，28。诊断依据：眩晕发作与头部位置改变有关。眩晕通常持续1分钟，没有耳蜗损伤和神经系统的积极迹象。迪克斯-哈尔派克和其他测试会引起眩晕和眼球震颤。治疗建议：耳石手法复位疗法。2020/5/22，29，2，前庭神经炎(VN)，前庭神经炎：也称为前庭神经炎(VN)。它是病毒感染前庭神经或前庭神经元的结果。大多数患者在发病前几天或几周有上呼吸道感染或腹泻史。剧烈的外部旋转通常会持续24小时以上，有时会持续几天。伴有严重呕吐、心悸、出汗等自主神经反应。经脑电图检查发现患耳前庭功能低下。预后：大多数患者在几周后恢复，极少复发。半数以上的患者在患病后一年内会出现短暂的不稳定。一些病人将来会经历BPPV，冷热测试异常可能会持续更长时间。2020/5/22，31。诊断依据：眩晕发作通常持续24小时以上，一些患者在患病前有病毒感染史。除了中风和脑损伤，没有耳蜗症状。脑电图检查显示一侧前庭功能下降。治疗建议：应使用糖皮质激素，停止呕吐后应停用前庭抑制剂，并尽快进行前庭康复训练。2020/5/22，32，其他罕见的无听力损伤的周围性眩晕：上半规管裂综合征，双侧前庭疾病，家族性前庭疾病，压力性眩晕，2020/5/22，33，周围性眩晕伴听力损伤，2020/5/22，34，1，梅尼埃病，其病因尚不完全清楚，其病理机制与Tayonai淋巴积水有关。没有性别差异。首次发病年龄不到20岁或超过70岁的情况很少见。2020/5/22，35，中华医学会耳鼻喉颈外科分会于2006年提出了该病的诊断标准：发作性眩晕2次以上，持续20分钟至数小时。经常伴有自主神经功能障碍和平衡障碍。无意识的丧失。波动性听力损失主要是早期低频听力损失，随着疾病的进展听力损失逐渐增加。至少有一个纯音听力测试是感受性听力损失，这可能导致复兴。可能伴有耳鸣和/或耳鼓。2020/5/22，36，前庭功能检查：可能出现自发性眼球震颤和/或前庭功能异常。消除其他疾病引起的眩晕。早期临床阶段为正常听力或间歇期轻度低频听力损失。听力损失发生在低频和高频，除了中间的2千赫。晚期总频率听力损失在中重度以上，听力无波动。2020/5/22，37，梅尼埃病患者需要限制盐的摄入、利尿剂、钙拮抗剂、血管扩张剂等。没有被证明是有效的。欧洲的一些RCT试验结果支持倍他司汀治疗梅尼埃病的有效性。药物治疗失败后，可将庆大霉素注入鼓室或进行内淋巴囊减压、前庭或迷路切除等。治疗建议：急性期对症治疗，发病期间限制钠盐摄入，内科治疗无效，可考虑手术治疗，2020/5/22，38，2，迷路炎，骨迷路或膜迷路感染后可引起眩晕，一般分为眩晕很严重，持续时间很长。病人喜欢躺在受影响的一侧。瘘管测试可能呈阳性。听力损伤通常是由声音引起的。急性化脓性迷路炎：化脓性细菌破坏骨迷路和膜迷路。在急性化脓期间，患者因严重眩晕而卧床不起。患耳听力急剧下降，体温一般不高。然而，在发烧和头痛的情况下，有必要防止感染扩散到颅内区域。急性期症状消失后2-6周，患者进入代偿期，眩晕消失，患耳完全聋，对冷热刺激试验无反应。以上三种情况在感染控制后都需要早期手术。建议耳鼻喉科治疗。2020/5/22，40，2020/5/22，41，(3)精神性眩晕，主要表现为感觉不稳定，有时甚至害怕平衡障碍。患者通常伴有意识不清的感觉；焦虑症状如入睡困难、易怒、抑郁症状如早醒、疲劳、兴趣减退、躯体化症状如心悸、厌食、疼痛等。伴有多汗、恶寒等。如果询问是全面的，通常可以确认诊断。当需要排除器质性疾病时，适当的有针对性的辅助检查是必要的。2020/5/22，42，(4)与其他全身性疾病相关的眩晕，与其他全身性疾病相关的眩晕也主要表现为自身不稳定，当病变损害前庭系统时可引起眩晕。参见：血液疾病(白血病、贫血等)。)，内分泌疾病(包括低血糖)。甲状腺机能减退或甲状腺机能亢进等。)、心脏疾病期间射血减少、低血压、体液离子、各种原因引起的酸碱紊乱以及眼病(眼肌麻痹、眼阵痛、双眼视觉明显不一致等)。)。2020/5/22，43，常见眩晕发作的症状学特征，发作时间：几秒或几十秒：BPPV，变压性眩晕，颈性眩晕，癫痫性眩晕，晕厥等。分钟：短暂性脑缺血发作、机械通气、癫痫性眩晕、上半规管裂、变压性眩晕等。超过20分钟：梅尼埃病和MV。天数：中风、前庭神经炎、MV等。持续性眩晕：双侧前庭功能障碍和精神障碍。2020/5/22，44，伴随症状：脑神经或肢体瘫痪：后颅窝或颅底病变。耳聋、耳鸣或耳肿胀：梅尼埃病、听神经瘤、突发性耳聋、迷路炎等。畏光、头痛或视觉先兆：中压。2020/5/22，45，发作频率：单一或首次发作：前庭神经炎、脑干或小脑卒中或脱髓鞘、首次发作MV、首次发作梅尼埃病、迷路炎、淋巴瘘和药物。复发：BPPV、梅尼埃病、短暂性脑缺血发作、运动性眩晕、癫痫性眩晕、听神经瘤、耳石功能障碍、单侧前庭功能减退和代偿功能不全。2020/5/22，46，眩晕的治疗及病因治疗：如果病因明确，应及时采取针对性的治疗措施。例如，耳石患者应该根据受影响的半规管重新定位在不同的位置。对于急性椎基底动脉缺血性卒中，发作3-6小时的合适患者可用栓子等治疗。2020/5/22，47，对症治疗：对于眩晕发作持续数小时或频繁发作，导致严重自主神经反应并需要卧床休息的患者，通常需要使用前庭抑制剂来控制症状。目前，常用的前庭抑制剂