手术室护理记录单书写ppt课件

公司标志，手术室护理记录的正确书写，周鹏人民医院手术室卫静，1。写作的基本原则有利于保护医患双方的合法权益，避免医疗纠纷。写作要求，1。客观、真实、准确、及时、完整；2.简明扼要，清晰动态，不重复记录；3.护理措施应全面，承上启下，反映专业特点，反映护理行为，前后不矛盾，并有效果评价；4.使用中文和医学术语。外语中常见的缩略语或症状和体征的名称，如果没有正式的中文翻译，可以在外语中使用。5.书写时间强调实时性，即应随时记录，相应的护士应及时签名。由高级护士、实习护士和见习护士撰写的护理记录应由注册护士审核和签署。6.如因抢救未及时书写护理记录，应在抢救后6小时内如实记录。使用黑色钢笔或蓝黑色钢笔，书写工整、清晰、流畅；明确权力和责任，谁执行，谁签字，谁负责。3、公司标志不得被刮、粘或涂抹以掩盖或去除原始字迹。如有错别字，应使用双线标记错别字，并在旁边签上全名。书写超过5个错误字符的护士需要再次复印。修订要求：4。填写护理记录单的眉栏。护理记录单眉栏填写的信息应基于病历中电脑打印的信息，不能根据手术通知单上的信息填写，以免出错。5.术前访视内容。1.引入手术室环境，缓解病人因不熟悉环境而产生的烦躁。2.心理护理减轻病人的恐惧和紧张，使病人能在最佳状态下接受它。3.进入手术室前对各种准备工作进行宣传教育，使患者自觉配合，做好术前各种准备工作。确保操作的安全。4.麻醉配合和术后注意事项，使患者能更好地配合实施麻醉，顺利度过围手术期。5.特殊体位训练，避免手术中因特殊体位给患者带来不适。6.深呼吸练习，咳嗽和咳痰教育，以减少术后肺部并发症。7.戒烟和个人卫生教育，以减少对身体的不利因素。8.排尿练习减轻术后尿潴留和伤口疼痛和不适。9.术后早期活动对促进各科室功能恢复的重要性。10.术后合理的饮食调整有利于增强抵抗力，促进身体恢复。11.解释手术后短期内可能出现的不适，并告知自我调整的方法。6.术后随访的内容。术后第二天进行床旁随访，了解患者伤口恢复情况，鼓励早期活动和功能锻炼，了解患者心理状况，提供心理帮助，告知患者手术顺利，增强患者治疗信心，提高患者积极配合治疗的主动性。请要求患者或其家庭成员评估其个人护理满意度(满意、相对满意、一般、差)并填写表格。7、操作安全检查的内容和过程，1。手术安全检查由合格的手术医生、麻醉师和手术室护士(以下简称三方)组成，分别在实施麻醉前、手术开始前和患者离开手术室前，同时检查患者的身份和手术部位等。2.麻醉实施前：三方根据手术安全核查表中的内容、手术方法、知情同意书、手术部位和适应症、麻醉安全检查、皮肤完整性、手术现场皮肤准备、建立人，核对患者身份(姓名、性别、年龄、病历号)患者离开手术室前：三方应共同检查患者的身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式、术中用药和输血、检查手术材料、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者下落等。确认后，三方应分别签名。操作安全检查应按上述步骤依次进行。每一步确认无误后才能进行下一步操作，表格和签名不得提前填写。手术开始前，设备护士应对所有的设备和敷料进行全面的安排，以确保它们摆放有序。与第二助手和巡回护士一起清点器械、敷料和其他物品的数量，唱两遍，巡回护士将在物品登记簿上准确记录数量；手术期间临时增加的器械或敷料，应及时填写；在关闭体腔或深度伤口之前，巡回护士和器械护士应检查登记簿上的所有项目，并与术前登记数字进行核对。缝合皮下时，再次计数。2.清点物品前，巡回护士应彻底清理随患者带入手术室的伤口敷料、绷带、纱布和纱布球，并在手术开始前送至手术室。3.器械护士应及时取出手术中使用的器械，并取出结扎线和结扎残端；医生不应该自己拿设备。暂时不用的物品应及时归还给设备护士。它们不应该被丢弃或堆放在操作区域。10，4。在深部手术中填塞纱布、纱布垫或留置止血钳时，操作者应及时向助手和器械护士报告，以防遗漏，便于计数。深部多发性脓肿切开引流时，伤口内填充的纱布和引流液应按种类和数量记录在麻醉单上，手术完成后，外科医生应将其记录在手术记录中，取出时记录应与奇数一致。5.体腔或深部组织手术，宜选用显影纱布、纱布垫；所有用于胸腔和腹腔的纱布垫都必须有一条长带子，带子的末端应该放在伤口外面，以防止敷料留在体内。6.设备护士应集中、及时、准确地提供手术物品。7.从手术台上掉落的所有设备、敷料和其他物品应及时拾起并放置在固定的地方。未经探视护士允许，任何人不得将他们带出房间。在进行大手术、关键手术和新手术时，手术护士应坚持到底，不要中途换马吃东西或从事其他工作。特殊情况下确需换人时，交接人员应将仪器、敷料等物品的数量移交到现场并共同签字。否则，不允许移交。12、术前主管医生、麻醉师、巡回护士应根据手术风险评估表的内容逐项评估患者，并根据评估结果和术前讨论制定安全、合理、有效的手术方案和麻醉方法。必须做好必要的术前告知工作，告知患者或其委托人手术方案、替代方案、手术可能面临的风险，并指导患者或委托人签字。评价内容如下：1 .手术切口的清洁度。手术风险分类标准根据清洁度将手术切口分为四种类型：第一类手术切口(清洁手术)、第二类手术切口(相对清洁的切口)、第三类手术切口(清洁和污染手术)、第四类手术切口(污染手术)。2.麻醉分类(ASA分类)手术风险分类标准根据患者的临床症状将麻醉分为六个级别：P1:正常患者；P2:病人有轻微的临床症状。P3:患者有明显的系统性临床症状；P4:该患者有轻微明显的全身性临床症状，危及生命。P5:病人14、手术病人交接记录单，1份。病房护士填写眉栏、患者一般情况、皮肤状况、带管情况、是否服药、患者携带物品、手术鉴定记录等。签字后带他们进手术室。2.巡回护士仔细检查病人后，填写进入时间并签字。3.手术后，巡回护士认真填写评估和交接条件。15、公司标志、手术护理记录单。手术护理记录单是指