科研项目伦理审查申请表、主要研究者简历、研究经济利益声明

甘肃省中医院伦理委员会IRB of GanSu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine科研项目伦理审查申请表Application Form of Ethical Review项目名称/编号/版本号：申请日期：伦理委员会受理编号：申请状态： 初审 复审主要研究者信息主要研究者姓名：主要研究者单位/通信地址：主要研究者联系电话： 电子邮件：主要研究者指定联系人姓名： 电话： 电子邮件：研究 内容 摘要使用方式： 创伤性 非创伤性研究方案信息本中心招募受试者人数/总人数：项目执行年限：研究类别临床科研协作单位研究形式研究对象受试者年龄范围纳入标准及排除标准纳入对象：排除对象：弱势群体：精神疾病 病入膏肓者 孕妇 文盲 经济困难/无医保者 未成年人 认知损伤者 PI或研究人员学生 PI或合作研究者的下属 研究单位或申办者的员工要求具备的特殊条件：重症监护 隔离区 手术 儿童重症监护 静脉输注计算机断层扫描 妇科 其他（请具体说明） 器官移植（请具体说明）参与研究者（所有参研人员）信息姓名职称工作单位主要任务受试者权利受试者有权决定参加或拒绝本试验，且任何时候都可以退出。无论何种原因退出，都不会影响医患关系，受试者将得到及时治疗；受试者隐私权将得到保护；受试者知情权将得到保护；因试验引起受试者伤害的，申办者将给予免费治疗，并给予相应经济补偿。相关签名主要研究者责任声明我保证以上信息真实准确，并负责该项目研究全过程的质量保证，承诺该研究数据真实可靠，操作规范，符合研究要求，如有失实，愿意承担相关责任；承诺该项目研究全过程符合赫尔辛基宣言和人体生物医学研究国际道德指南等伦理原则，严格保护受试者权益。本试验如获伦理委员会批准，将接受并执行伦理委员会审查意见；进行方案修改时要报告伦理委员会，获得批准后执行（注：为避免对受试者紧急伤害的修正案等可以先执行，然后及时报告）；及时报告严重不良事件和影响风险与收益比的非预期不良事件；及时报告提前终止研究或其他伦理委员会的重要决定；随时应伦理委员会要求，报告正在进行的研究的有关信息，提交最后的结题报告。主要研究者（项目负责人）：填表人： 日期： 年 月 日秘书组建议审查方式秘书组建议审查方式：全体会议审查快速审查伦理委员会主任签名： 年 月 日秘书签名： 年 月 日主要研究者简历姓名：性别：出生年月：工作单位及职称：教育经历学校学位授予日期参加培训情况学习地点学习时间工作经历单位职务起止时间GCP培训情况论著及科研成果专业团体或组织任职签名： 日期： 年 月 日编号：AF/ZZ-03/02.0研究经济利益声明（研究者）项目项目来源本人就该临床试验项目的经济利益，声明如下：受聘申办者的顾问，并接受顾问费（填写具体数字） 是 否受聘申办者的专家，并接受专家咨询费（填写具体数字） 是 否接受申办者赠与的礼品（大于200元）（填写具体数字） 是 否接受申办者赠与的仪器设备（填写具体数字） 是 否存在与申办者之间的专利许可 是 否存在与申办者之间的科研成果转让 是 否存在与申办者之间的购买任何财产或不动产的关系 是 否存在与申办者之间的出售任何财产或不动产的关系 是 否存在与申办者之间的租借任何财产或不动产的关系 是 否存在与申办者之间的投资关系，如持有申办者公司的股票。 是 否本人的配偶、子女、父母、合伙人与申办者