主动脉夹层的治疗与护理.ppt

咸阳市中心医院心内科/胸痛中心秦黎明主任医师,主动脉夹层的治疗与护理,主动脉夹层的概述,发病机制及分型,主动脉夹层的治疗,临床表现及辅助检查,主要内容,主动脉夹层的护理,主动脉夹层（AD）是指主动脉腔内血液从内膜撕裂处进入中层，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态。,主动脉夹层的定义,主动脉的解剖结构（一）,升主动脉：宽约3cm，长约5cm，其最近段为主动脉根部主动脉弓：在上纵隔中与升主动脉相连，发出左颈总动脉、左锁骨下动脉和头臂干降主动脉：直径约2.5cm，长20cm。,腹主动脉：穿过膈肌后即为腹主动脉，正常宽2.0cm，长约15cm，此后即分为两支髂总动脉。,主动脉的解剖结构（二）,主动脉血管壁的分层(三层),内膜：由内皮细胞构成，壁薄。中膜：较厚的一层，由弹性组织构成，有弹性。外膜：由胶原构成，含有滋养血管，营养主动脉壁。,病因,1、高血压：多见于中老年人，约有70%的病人有高血压病史。这可能是由于高血压使主动脉长期处于应激状态，中膜发生退行性变所致。2、遗传因素：常有家族聚集倾向、结缔组织遗传性疾病。3、主动脉内膜损伤：严重外伤和重体力劳动也是常见原因，如高处坠落、突然刹车或撞车等。4、其他：妊娠、梅毒性主动脉炎、心内膜炎等等,8,主动脉夹层,妊娠晚期、心脏手术或心脏介入,分型,DeBakey法型：升降。型：升主动脉。型：降主动脉。向下累及腹主动脉成为IIIa，未累及腹主动脉称IIIbStanford法A型：不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型，包括DeBakey型和型，约占全部病例的2/3。B型：未累及升主动脉的夹层为型，即DeBakey型，约占1/3。,11,主动脉夹层分期,发病在2周以内为急性期2周-2个月为亚急性期2个月以上为慢性期未经治疗的患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。AD是一种心血管系统的灾难性疾病，是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一。,主动脉夹层的临床症状,临床表现,特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊疼痛出血症状缺血症状压迫症状心功能不全症状,体征,血压与脉搏心脏体征胸部体征腹部体征神经系统体征,临床表现1:疼痛,疼痛部位,临床表现2：血压变化,休克、虚脱与血压变化血压下降程度常与症状表现不平行。血压变化：发病时血压可骤然升高，达200/110mmHg以上;近端型夹层累及锁骨下动脉时，一侧上臂可呈低血压;如延伸到髂总动脉，下肢血压降低，并感下肢麻木和乏力。,临床表现3：杂音的出现,心前区、胸、腹及背部可出现杂音心脏杂音：多为主动脉瓣受累所致的主动脉瓣返流性杂音胸、腹、背部的杂音：多为动脉受压狭窄引起,临床表现4：其他系统损害由于夹层血肿的扩展可压迫邻近组织或波及主动脉大分支，而出现不同的症状与体征，致使临床症状表现错综复杂。,破入支气管可致咯血,诊断,临床表现：突发剧烈持续撕裂样胸痛向背部放射且具备下述一种或几种表现者：1）突发主动脉关闭不全；2）突发神经系统障碍或急腹症并有血管阻塞表现；3）主动脉及其大分支突然出现血管杂音，外周动脉搏动不对称、减弱或消失。,辅助检查,心电图：可鉴别AD和心梗，但在AD累及冠脉开口时可同时存在心梗，约20%的急性A型AD心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表现，此类患者不宜溶栓治疗。化验室检查：白细胞增多。血尿、蛋白尿及管型，肾功能受损时血尿素氮、肌酐升高。急性心梗时，心肌酶谱升高。,影象学-辅助检查,2.食管超声心动图,3.CT,4.MRI,5、血管内超声,1.主动脉造影,CT是目前最常用的影象学评估方法,诊断,检查结果：1）胸片示主动脉阴影进行性增宽；2）超声检查示：主动脉壁分裂成两层，主动脉增宽，或见漂动的撕裂内膜；3）CT或MRI造影示真假腔4）主动脉造影显示破口和真假腔。,25,型夹层破口显示,27,型夹层破口显示,【CTA表现】真假腔显示真假腔可同时显影、或者假腔强化和排空比真腔延迟；当多个破口存在时，真假腔较难区分。一般情况下真腔小、假腔大真腔密度高，假腔密度低。但并不完全一定,28,F,F,29,F,F,型主动脉夹层VR图,30,F,型主动脉夹层VR图,型主动脉夹层VR图,主动脉造影（金标准）,突出优点是确诊首要、准确、可靠的诊断方法缺点属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,CT、MRI（金标准）,主动脉CTA:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100%MRI:其敏感性和特异性均为98%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准。,经胸腔UCG或经食管TEE,经胸腔超声心动图敏感性仅为59%85%,特异性为77%食管超声心动图(TEE)目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77%97%,鉴别诊断,急性心肌梗死1小时内灌注死亡率1.6%手术治疗的时间每延误1小时，死亡率将增加20%主动脉夹层发病后48小时内每小时死亡率增加2%急性肺梗塞死亡多在早期确诊前（高危15%）明确诊断后及时治疗极少死亡张力性气胸,高危胸痛直接威胁生命,时间就是生命,时间要求是胸痛患者救治的关键,中国胸痛中心认证体系的理论基础：建立区域协同救治体系,鉴别诊断,急性心肌梗死：1）疼痛的发生不如夹层突然，逐渐加重，疼痛部位较固定；2）心电图的动态变化；3）心肌酶谱的动态变化；4）胸片无主动脉阴影的进行性增宽；5）CT、冠脉+主动脉造影可明确诊断。,鉴别诊断,急性肺栓塞：1）有手术后、产后长期卧床史或骨折史；2）呼吸急促，血氧饱和度降低；3）咳嗽、咯血；4）D-二聚体阳性；5）肺部核素通气灌注扫描；6）肺动脉造影,鉴别诊断,急腹症：1）急腹症（如急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠系膜动脉栓塞、溃疡病或肠梗阻等）一般腹部压痛和反跳痛比较明显，无血管阻塞体征；2）CT和主动脉造影可以鉴别。,鉴别诊断,其他鉴别诊断：其他尚须与非主动脉夹层引起的主动脉瓣关闭不全（如主动脉瓣穿孔、主动脉窦瘤破裂）鉴别，与脑血管意外及急性心包炎、纵隔肿瘤等鉴别，一般较易。,治疗要点,用支架型人工血管封闭破口，使其假腔内自发行成血栓，治疗首选。手术创伤小、患者恢复快。,非手术治疗：控制心搏出量和血压，降低心肌收缩力及收缩速度（dv/dt），防止主动脉进一步扩张和破裂。1、止痛：杜冷丁、吗啡、曲马多。2、严密监护血压、心率、尿量等；降低收缩压，一般收缩压宜控制在110-120mmHg以下，硝普钠泵入。3、减慢心率，心率60-80次/min，静脉受体阻滞剂为首选药物（艾司洛尔）。减弱心肌收缩力：倍他乐克,非手术治疗（一）,4、绝对卧床休息，镇静：安定、阿普唑仑5、控制心衰，保持大便通畅。,非手术治疗（二）,非手术治疗关键,降低左室射血速度；降低收缩压充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键收缩压降至100-120mmHg心率6080次/分,外科手术治疗,适用于StanfordA型夹层StanfordB夹层合并主动脉破裂、心包填塞、重要系统受累缺血、夹层动脉迅速扩张等并发症采用人工血管胸主动脉置换术切除病变主动脉，代之以人工血管。手术难度大，操作复杂；,外科手术治疗,手术治疗：全弓置换术+象鼻支架,介入治疗,适应症:StanfordBStanfordB型夹层合并重要脏器缺血主动脉迫近破裂顽固性高血压药物不能缓解的持续疼痛,介入治疗,禁忌症：第一裂口位于升主动脉的夹层暂时不适合腔内隔绝术。径路血管因严重迂曲、狭窄不能容许输送器通过者不适合腔内隔绝术。有严重并存疾病如严重的肾功能障碍、心功能衰竭、急性心肌梗死半年之内、严重的凝血功能障碍等不适合腔内隔绝术者。因恶性肿瘤或其他疾病预期寿命不超过1年者不适合腔内治疗。,目的：以介入技术将覆膜支架植入病变动脉血管腔内，将原发破裂口隔绝，从而达到将高速、高压动脉血流与扩张薄弱的动脉壁分隔及假腔至达到血栓化的目的。特点：手术微创、简洁、快速、有效患者痛苦小；并发症少、轻；康复快,介入治疗,介入治疗,手术方法：1）经桡动脉或肱动脉径路作大动脉造影2）切开并分离出股动脉，穿刺股动脉，插入动脉鞘，送入软导丝进入升主动脉并确信在真腔内后，以交换的方法送入硬导丝；3）送入支架导管，再次升主动脉造影调整好支架位置后释放支架；4）作升主动脉造影了解治疗效果；5）缝合股动脉及切口。,堵,隔,胸主动脉夹层,支架放置前,支架放置后,主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术,主动脉夹层的护理措施,1、严密观察疼痛的部位、性质、时间、程度，使用强镇痛剂后，观察疼痛是否改善，进行疼痛的连续性评估；观察有无头晕，恶心、呕吐、声音嘶哑、脉搏改变等压迫症状；以及肢体、循环、运动、感觉、神经系统、消化系统症状等改变。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层动脉瘤停止其扩展的临床指征.2、严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征变化，避免血压过高过低，SBP维持在100120mmHg，发现异常及时报告医生。测健侧肢体的血压。,主动脉夹层的护理措施,3、心理护理：因剧烈的疼痛，患者易产生烦躁不安、精神紧张、焦虑心理，应加强心理护理，及时与患者沟通。充分镇静镇痛。,4、绝对卧床休息，协助患者取舒适体位，避免过多活动及剧烈咳嗽，进行生活护理。润肠通便。预防压疮，保持皮肤完整性。每2h协助患者作下肢被动功能锻炼，预防血栓形成。,主动脉夹层的护理措施,5、用药护理：遵医嘱应用减慢心率，控制血压、镇痛、镇静的药物时，应密切观察生命体征、心电图、尿量及疼痛等情况。,6、神经系统的观察：手术后回来观察颅脑征，患者四肢活动情况。7、监护心肺功能，加强呼吸道管理，引流管护理观察引流液的性状及量。8、加强手术切口或穿刺口观察与护理。9、严密观察有无组织灌注不良情况发生。每4h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱；观察患者神志、认知情况；监听肠鸣音、有无腹胀、腹痛；监测每小时尿量，判断有无组织灌注不良。,主动脉夹层的护理措施,使用硝普钠治疗期间的护理：硝普钠(50mg/支)遇光易变质,配制时注意避光，现用现配，超过6-8h应重新配制使用硝普钠最好泵滴，勿用静滴，注意药物浓度输液速度注意低血压反应的发生,悬挂限速警示标志，告知患者及家属勿随意调速。,主动脉夹层患者的健康教育,戒烟戒酒低盐低脂饮食,坚持服药控制血压自测脉搏,调整心态心情舒畅避免激动,门诊复查不适随诊,避免复发延长生命,按时休息劳逸结合循序渐进,一旦诊断主动脉夹层，究竟应如何处理？迅速降低血压和左心室收缩力和收缩速率，以减轻对主动脉壁的冲击力，是有效遏制夹层剥离、继续扩展的关键措施。手术治疗封堵破口是根本！,急诊科急救流程,抢救措施,10分钟内完成,1.快速分诊至胸痛中心，平车推入抢救室（减少搬动）2.监测维持生命征3.吸氧、建立静脉通道4.做12导联心电图（动态监测）5.测量患者四肢血