高尿酸血症病例分享PPT课件

.1，2，患者张某，男，65岁。 主要原因为口干、多饮、多尿8年，伴胸闷、气短1周，于2013年05月08日至15:24日走向内分泌内科。 3、患者8年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，诊断为“2型糖尿病”，未治疗血糖。 2年前上症加重，口服“甘美脲”2片qd和“二甲双胍肠溶片”2片tid血糖控制仍可行，有时口干、多饮、多尿。 4、1周前患者无明显诱因出现劳力性胸闷、气短、双下肢浮肿缓解、未受重视、上症重、心悸剧烈、夜间阵发性呼吸困难。 5、既往史、既往史均为“高血压病”史8年，血压最高可达160/100mmHg，目前服用“代文”降压膝关节、踝关节、踝背关节反复疼痛8年，被诊断为“痛风性关节炎”，发作时服用“痛风灵”缓解，偶尔服用“嘌呤醇” 6、个人史和家族史、无烟酒等不良爱好。 母亲患有“高血压”，死于“脑出血”。 7、入院体检，BP120/100mmHg，P85次/分，R20次/分，身高： 170cm，体重： 94.5Kg，腰围103cm，臀围101cm，臀围比： 1.02，BMI:32.7Kg/； 体型肥胖，高枕卧位，皮肤弹性可，无紫纹，无唇绀，颈短粗，无颈静脉曲张，呼吸音清晰，干湿无声，叩诊心界向左下扩大心率95次/分，心律失常，第一心音稍钝，心脏各瓣膜区无病理杂音，腹部膨隆，触软，右上腹压痛明显，反肝脾触诊不良，肝区叩痛，双下肢凹陷性水肿明显，四肢肌力、肌张力正常，未见病理征。8、入院检查：双侧耳廓、左肘关节、右膝关节可见大小不同的皮下隆起黄白色赘物(痛风石)，无塌陷。痛风石，10，门诊资料，住院床边ECG :心房颤动，电轴右偏，肢诱导低电压，顺时针方向转换，t波变化。 电脑血糖：5.9mmol/L。 11、入院诊断，1.2型糖尿病2 .高血压病2级高危高血压心脏病心脏房颤功能级3 .痛风性关节炎(慢性期)4.冠心病(缺血性心肌病型)？ 肾结石6 .鼾症睡眠呼吸暂停低通气综合征？ 7 .肥胖症的原因是什么？ 12、诊治经过，口服甘美脲的阿卡波糖控制血糖水平，监测血糖水平(因患者心功能不全，二甲双胍尚未选择)。 华法林抗凝，普伐他汀调脂，单硝酸异山梨酯缓释片扩张抗心肌缺血，代文(缬沙坦)降压抗心肌重构，硝酸甘油泵扩管，口服速尿20mgBID安体舒通20mgBID，入院当天暂时速尿20mgIV利尿消肿，少量吉他系强心抗心力衰竭和. 13、诊治经过，完善三大常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶、肌红蛋白、NT-proBNP、胸片、腹部超声、心脏彩超等检查。 14、诊疗经过、血常规： WBC11.15X109/L，HB157.4G/L，PLT286X109/L，N54.6%。 尺寸很正常。 尿肾功能正常。 动脉血气分析： PH7.42，PaCO235mmHg，PaO265mmHg，提示轻度低氧血症。 血生化显示：尿酸793.6umol/L，尿素氮、肌酐、二氧化碳结合率正常，血糖正常，HBA1C7.8%； 心肌酶、肌红蛋白、电解质、肝功能、甲氧西林、癌胚抗原、c肽、胰岛素及抗人胰岛素抗体、甲状腺功能、凝血功能均正常的c反应蛋白8.1mg/l； B-羟基丁酸0.49mmol/l； NT-proBNP:2765pg/ml； 血脂： CHOL4.68mmol/L、LDL2.88mmol/L、HDL1.18mmol/L、TG1.39mmol/L。15、诊治经过，住院次日诊室患者胸闷、气短明显好转，夜间可以平卧睡觉，早晨可以经受日常活动。 15小时尿量3750ml。 但入院当天晚上出现左膝关节、左足关节疼痛，入院第3天出现右足关节和右足关节疼痛，局部略红肿，皮温轻度上升。. 16、诊疗经过、考虑痛风性关节炎急性发作，卧床抬起双下肢，秋水仙碱抗炎、氯诺昔康抗炎止痛、碳酸氢钠碱尿化促进尿酸排泄、硫酸镁湿布和氦氖激光局部照射促进炎症吸收。 同时停止静脉用速尿，改变代文进行科索阿(氯沙坦)降压，建议患者适宜饮水(每天1500ml )。17、诊治经过，患者关节痛症状缓解不明显，期间给予“地塞米松”5mgiv，关节痛缓解明显，但监测血糖较前期上升2-3mmol/L。 未使用。 后心力衰竭症状进一步缓解，速尿和安体舒通量各减至10mgQD，建议患者饮水。18、诊治经过、期间辅助检查，胸片示：心影改变，主动脉结节，心影向左侧增大。 腹部超声：轻度脂肪肝，右肾多发结石。 颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化和右侧颈总动脉多发斑块形成(软斑)。 24小时动态心电图：心房颤动，偶发室早，对室早(2次)，平均心率97次/分。 血皮质醇、24尿VMA、17皮质类固醇、17酮皮质类固醇正常，排除库欣综合征。19、诊治经过，2013-5-10心脏彩超示：双房大，心动过速，心包积液，室间隔运动幅度下降，二、三尖瓣回流左心功能减退，EF42%，FS20%。 2013-5-16心脏彩超示：双房大，心包积液(后心包少量积液)，室间距运动幅度减小，二、三尖瓣反流，左心功能正常，EF58%，FS31%。 20、彩超结果21、诊治经过、患者糖尿病、高血压、心力衰竭、心脏彩超提示室间隔运动减弱，冠状动脉造影改善。 结果：右冠优势型，左主干无狭窄，前降支中段狭窄30%，回旋支开口狭窄30%，右冠状动脉无狭窄，提示冠状动脉粥样硬化。 冠状动脉造影后应用二甲双胍肠溶片改善胰岛素抵抗性降糖，减少格列美脲。 22、诊疗经过，5月15日UA694.3ummol/L。 5月23日多导睡眠图监测：属睡眠呼吸暂停低通气综合征，以闭塞型为主，中度。 23、最后诊断，1.2型糖尿病酮症2 .高血压病2 .高危高血压心脏病2房大房颤偶发室早心功能级3 .痛风性关节炎急性发作期4 .冠状动脉粥样硬化，24、最后诊断，5 .双侧颈动脉粥样硬化并发多发斑块形成(软斑) 6 .睡眠呼吸暂停低通气综合征7 .脂肪肝8 .右肾多发结石9 .单纯性肥胖症，25 .目前的治疗方案，1 .二甲双胍肠溶性阿加伯糖控制血糖，胰岛素改善2 .华法林抗凝，普伐他汀类脂质稳定斑块，少量地高辛倍他克可控制心室率，速尿10mgqd安体、26、治疗方案、3 .急性关节炎症状缓解后2周用嘌呤醇降低血尿酸(注意与非甾体抗炎药和秋水仙碱一起服用至少1个月，不要再诱发急性关节炎)。 嘱患者尿碱化，适度饮水(2000ml左右)，健康饮食，坚持运动，控制体重。 27、这是慢性心力衰竭患者治疗中诱发痛风性关节炎急性发作的典型病例。 像心内科这样的病例很多。 想想“为什么会有这么多个案例呢？”偶然？ 当然不是！ 28、一、慢性心力衰竭与痛风常并存。 1.HUA与传统代谢性心血管危险因素高血压、高脂血症、2型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等并发，最近证明HUA是心血管疾病的独立危险因素。 HUA患者约80%合并高血压，50%70%合并肥胖，67%以上合并高脂血症。 2 .心力衰竭常并发的慢性肾衰竭与高尿酸血症有关。29、3、一些心血管疾病治疗药物长期应用后血尿酸升高。 例如噻嗪类利尿剂、少量阿司匹林、复方降压片、硝苯地平、普萘洛尔等可以阻止尿酸排泄。由于使用利尿剂会降低血液容量，尿酸在近曲小管的重吸收量增加，与利尿剂和尿酸在近曲小管的竞争泌酸机制有关。30，2，但两者的治疗药物存在矛盾。 1 .呋塞米等利尿剂可导致血尿酸上升，痛风患者应禁止或慎重使用，心力衰竭患者应使用利尿剂减轻心脏负荷。 2 .心力衰竭患者对容量状态敏感，伴慢性肾功能衰竭，因此痛风的治疗既限制了非甾体类抗炎药物和皮质激素的应用，又相互影响治疗高尿酸血症和痛风的药物和治疗心力衰竭的药物。31、痛风病和心功能不全在发病中相互影响，在治疗药物中又发生冲突。 32、如何求得慢性心力衰竭与痛风治疗的平衡？ 33、利尿剂用于治疗高血压时，应考虑更换其他降血压药。 但是，不要对心力衰竭患