透析相关性淀粉样变PPT课件

.1，透析相关淀粉样变，吴燕，2，背景，血液透析是维持各种末期肾病患者生命的重要治疗方法。近年来，随着血液透析技术的改善，维持性血液透析患者的长期生存率在提高。与此同时，与血液透析相关的各种并发症逐渐出现，其中骨和关节病变是主要并发症之一。据调查，骨关节炎中除了肾性骨病外，还有多种骨关节炎的迹象。目前，主要原因是围绕骨骼和关节的淀粉样变沉积，因此这种病变也被称为透析相关淀粉样变(DRAO)。31975年沃伦报告了长期透析患者腕管综合症，腕管组织中有淀粉样蛋白沉积。1985年，Gejyo等证实了此淀粉样蛋白沉积物的主要成分是2-微球蛋白(2-微球蛋白，2-M)，被称为2-微球蛋白淀粉样变性。4，概念，透析相关淀粉样变(dialysisrelatedamyloidosis，DRA)长期透析患者常见且严重的并发症主要是关节和关节周围组织的淀粉样变沉积，导致骨和关节的不愈合病变。腕关节综合征跟骨病破坏性关节病囊性骨损伤和病理性骨折全身淀粉样变。5，血液透析患者透析2-4年，4-7年，7-13年，13年以上，淀粉样变的发病率分别为33%，50%，90%，100%。以腹膜透析患者为例，淀粉样变症在透析过程中不到2年，2-4年，4-7年，发生率分别为20%，30%，50%。6，力学，2-微球蛋白淀粉样变性透析前或透析后，腕管综合征及淀粉样关节疾病的发生率与透析期有关。透析头5年，这些并发症的发生率不到5%，10年后还达65%。15年后可达75% 100%，发病频率随年龄增长。男性和女性的病患大体相似。7，1，透析相关淀粉样变的发病机制2，透析相关淀粉样变淀粉样变的临床症状3，2微球蛋白淀粉样变相关危险因素4，透析相关淀粉样变的诊断和鉴别诊断5，透析相关淀粉样变的治疗和预防，内容总结。8，2-M保留2-M的分子量为1180，可由肾小球过滤，在肾小管内代谢。长期血液透析患者失去了肾小球和肾小管功能，而一般血液透析只能去除分子量在500以下的物质，因此患者血清2-M含量增加到正常人的60倍左右。慢性凝集是透析性骨关节炎的主要原因。1，透析相关淀粉样变的发病机制。9，Dialysispatients，2-MG积累引起的DRA骨关节炎，10，2-M结构变化和生物作用蛋白的氨基末端，非酶糖化反应，后期糖基化最终产物(advancedglaunctionendproduct，AGE)修饰的AGE-2m具有很强的交联和促进能力，并且AGE modified 2-M激活破骨细胞或改变微观环境，刺激破骨细胞介导的骨吸收和纯钙损失，导致骨骼逐渐丢失和骨囊肿的形成。11，透析膜的生物不相容生物不相容导致补体旁路途径激活，C5a、C3a和C5b生成，巨噬细胞激活，炎症性细胞因子和活性氧等物质生成和释放。IL-1、IL-6、TNF提高骨转换率，导致基质蛋白破坏，引起骨囊性变。生物不相容会降低身体的免疫功能，重复炎症反应，在原位形成AGE-2m，巨噬细胞摄取淀粉样蛋白前体2-M和AGE-2m，基质蛋白被破坏，引起淀粉样蛋白。，12，2，透析相关淀粉样变的临床特点，透析相关淀粉样变分为3个阶段：第一期秒的轻度期间以腕管综合征，四肢多发性关节炎为主体(透析开始0-10年)；二期重蒸汽是腕管综合征的复发，有明显的骨囊肿(透析5-18年)。 重蒸汽不仅在手部关节，在肱骨和股骨头上也出现了骨囊，由于病理性骨折被破坏的脊椎关节病，四肢瘫痪，关节疼痛和消化道也发生了淀粉样变性(透析开始18年以上)。13，1，腕管综合症(CTS)手腕是手腕的骨-纤维管，手腕的放射侧由手腕和手腕横杆组成。拇指弯曲根和4个弯曲根，4个弯曲根，正中神经通过这个管子进入手里。腕关节的内容减少或压力增加，使正中神经在管内压迫，桡骨3 4手指的麻木，疼痛，晚上或清晨更明显的疼痛会放射到肘部；有时，有伸出拇指或手掌无力，动作为周效而制作的综合症。14，15，大部分与透析相关的淀粉因腕关节神经节、滑膜、屈肌腱或屈肌韧带(图18-4-1)沉着的2-微球蛋白淀粉样蛋白等引起，腕管比较狭窄，腕内压增加，因正中神经压迫引起。临床方面包括手部疼痛、麻木、感觉麻木、语际肌萎缩、功能障碍等。腕部正中神经不仅会引起局部疼痛，还会引起远离打击乐器部位的正中神经分布部位的疼痛和感觉迟钝(Tinel征象阳性)。弯曲手腕，双手相对，可能会导致食指、中指和环指桡感官丧失(Phalens positive negative)。如果病变继续压迫，会发展成掌部关节疾病、运动障碍、鱼肝肌萎缩症，手功能会丧失(图18-4-2)。16、17，2，淀粉样骨关节炎是长期血液透析患者经常发生骨关节疾病，突出慢性关节痛的临床首发症状，约占25%-50%。主要包括肩关节在内，主要通过双侧，夜间和透析加重。80%的DRA患者有肩痛和僵硬。没有炎症的简单淀粉样蛋白沉着的时候，疼痛或肿胀往往不明显。淀粉样变得旋转肌腱鞘和滑膜沉积，关节活动度可能减少。18，慢性关节水肿是DRA的另一重要表现。2-m淀粉样变沉积引起的滑膜囊肿胀通常发生在骨囊性病变之前，毁于肩膀、腰、腕、肘、踝、指关节、指关节。滑膜活检显示刚果红阳性的2-MG淀粉样沉淀装置。肩关节最常见的是三角肌下脂肪垫的侧面位移和肩膀下空间的扩大。超声检查有助于发现关节周围的软组织和滑膜囊增厚。放射线检查显示侵犯关节的关节表面侵蚀，关节狭窄。但是辐射变化与临床症状不平行。19，3，破坏性脊椎关节疾病破坏性脊椎关节病变，主要是颈椎中障碍并发症，包括颈椎水平在内，比较罕见，一般发生在透析10年以上的患者，频率为14.0%，病灶往往是快速发展的脊椎间隙，如因邻椎板侵蚀引起的骨质破坏而缩小(图18-4-3，)，20，骨破坏多，对称分布，x射线片不易早期发现，CT和MRI有助于x射线片发现不明显的病变。病变包括棘球蚴病关节，会引起脊椎移动、脊髓神经根疾病、甚至脊髓压迫等神经系统并发症。虽然放射影像学的变化出现得早，但临床上通常没有明显的症状，没有轻微的疼痛或轻微的直觉，甚至可能引起严重的神经并发症。其他周围大关节的破坏性关节疾病的特点也是关节附近的软骨下骨囊性损伤伴或不伴的关节间隙变窄。由于病变会迅速恶化进行性(几个月内)，早期诊断非常重要。21，4，囊性骨损伤和病理性骨折软骨下骨囊肿的发生是临床DRA最常见的表现。骨囊肿是舟骨。月相骨，肱骨头，股骨头，髋臼上经常发生。囊肿的数量和大小随着透析过程的延长而增加。囊性骨损伤是多发性软骨中骨溶解的变化或关节侵蚀的变化，通常发生在透析5-16年。透析超过10年的人的50%-x线检查的60%，就可以知道这种典型的骨病。22，淀粉样蛋白骨损伤的特征为多发性，对称软骨下骨质溶解性变化。在滑膜关节附近，大部分滑膜关节和韧带经常发生，腕和肩关节是最常见的侵犯部位(图18-4-5，18-4-6，18-4-7)。23，5，全身性2微球蛋白淀粉样透析相关淀粉样物质可以沉积在骨骼和关节组织，以及心脏、胃肠、肺、内脏器官的中间血管等全身内脏组织中。与透析相关的淀粉样蛋白在内脏中沉着并不罕见，发生率超过30%通常也很轻，临床表现不明显。引起严重并发症的心力衰竭，如肺动脉高压、肠梗阻、消化道出血、穿孔术、梗塞、慢性腹泻，也很少。经过10年以上透析的患者左心房心内膜和心肌、心房壁上的小血管、左心室小血管壁上的2-m沉着的尸检研究结果；15年以上透析患者2-M沉积的普遍性和严重度更为明显，二尖瓣附近钙化部位有2-M淀粉样蛋白沉积，这表明2-M与钙化有很强的亲和力。另一项回顾性研究表明，因胃肠事故住院的患者通过尸检或病理活检，确认1/3在胃肠沉积中有淀粉样蛋白。25，3，2微球蛋白淀粉样变相关危险因素为1，年龄开始透析的年龄越大，DRA的发病率越高。2、透析路径透析过程延长后，DRA发生率增加。3、血液净化模型的作者比较了不同血液净化模型的影响，发现，使用高吞吐量血液透析可以将DRA的进行风险减少到0.104，将在线血液透析过滤减少到0.007。4、膜生物相容性等低通量透析膜，合成膜比假体更容易激活的膜(铜膜、纤维素膜等)DRA的发生率较低。26，5，透析液的组成及纯度超纯透析液的使用被认为是减少淀粉样变性的重要因素。6，其他单核细胞趋化因子-1(MCP-1)GG基因型和载脂蛋白e的等位基因也被认为是腕管综合症(CTS)的危险因素。超纯透析液是什么？27，4，透析相关淀粉样变性的诊断和鉴别诊断，(a)关节骨痛、肢体肌肉痛、无力症、皮肤瘙痒的临床症状、踝、肩、肘、膝、腕疼痛的更换或间歇性发生、功能障碍、肢体关节1-。28，(b)组织检查组织活检是诊断2-M淀粉样蛋白变化的金指标。参与组织以高锰酸钾-刚果红染色及抗2-M抗体染色阳性为特征。晚期患者淀粉样变沉积组织周围出现单核细胞、巨噬细胞浸润现象。电子显微镜下可见的排列弯曲不规则，直径8-10nm淀粉样蛋白微纤维。骨活检显示囊性病变中2-M等物质。但是由于早期无症状或不典型症状，组织病理学检查很难用作早期检查的手段。29，(3)骨骼x线检查考虑到组织学诊断有时很难实现，没有提高血清2-M水平的诊断意义(透析患者的血2-M明显高于正常水平，但没有淀粉样蛋白变化的患者的血2-M水平没有太大差异，因此影像结合史有助于DRA的诊断。尤其是在发生病理性骨折和脊髓压迫等严重并发症之前，准确的影像诊断非常重要。30，DRA的骨骼x线检查经常显示软骨下囊性骨损伤和侵蚀性变化，破坏性关节病变和脊柱关节疾病，关节周围软组织肿胀，可能发生自发性骨折。非特异性滑膜囊扩张通常是beta 2-m淀粉样变的早期放射学变化，在肩关节最常见，三角肌下脂肪垫的侧移位和肩峰的空间间隔可能扩大。软骨下囊胞性骨损伤或关节侵蚀性变化是DRA最重要的放射学表现。31，骨损伤常为多发性，且大体对称分布。DRA囊性骨损伤的x线诊断标准是囊性病变大于10mm(肩、臀)或大于5mm(腕)。应位于滑膜覆盖的区域(如股骨颈)或支撑重量的臼外。相邻骨损伤的关节间隔正常。囊性骨损伤发生在滑膜盖子内部和体重负荷部分，骨囊肿的直径每年增加到30%以上也要考虑。32、囊性骨损伤应至少包括两个关节；如果两个侵犯关节都是腕关节，一个手腕必须至少有两个囊性骨损伤。透析超过10年的人的50%-x线检查的60%，就可以知道这种典型的骨病。骨病变通常发展缓慢。系列x线片显示侵犯关节的数量、囊性病变的大小和数量随着时间的推移而增加。但是破坏性的脊椎关节疾病在几个月内可能会迅速恶化。33，(4)超声检查是诊断DRA的好方法。DRA时间高分辨率超声探头可以看到肩膀、颈部等关节周围的软组织肿胀，滑膜囊增厚，韧带增厚。肩关节袖口厚度8mm以上和/或关节囊中出现强烈的回声，可诊断DRA。海外研究表明，DRA的超声诊断与组织活检形成对照，确认为72%-79%，具体为79%-100%。在国内英等地利用超声波诊断DRA的灵敏度为77.8%，特异性为100%。超声检查可检测早期无症状DRA。腕淀粉样变的超声表现主要是屈肌及/或伸肌肌腱肥大及滑膜淀粉样变沉积。34，(5) CT扫描和磁共振(MRI)检查为CT扫描和MRI判断beta 2-m淀粉样变程度提供了更稳定的定量方法，显示了骨皮质的破坏，有助于区分淀粉样囊性病变和其他原因引起的骨腔隙变化；有助于发现x线不明显的病变，例如枕部铰链关节和颈部连接处的骨断裂、肱骨和股骨的内囊性变化。CT明确显示脊椎后宫的透光区，有助于破坏性脊椎关节疾病的早期诊断。MRI显示骨关节滑膜、黄韧带沉积和圆锥上淀粉样蛋白沉积在DRA中侵犯骨头、关节和软组织的程度，而传统的x线检查往往低估病变程度。35，(6)同位素技术放射性同位素位于淀粉样蛋白沉积的部位。这种非侵袭性放射性核素技术有助于早期发现淀粉样变，有效观察淀粉样变的发展，但不能进行淀粉样变的准确定量分析。标记为123I的p成分诊断特异性高，但标记为123I的p成分不能显示臀部和肩膀侵犯位置的淀粉样物质积累，很少2-M沉积的脾脏。标记为131I的2-M很好地显示了2-M在体内的分布，敏感性和特异性高于临床和放射检查。36，(7) 1，败血症关节疾病的鉴别诊断，透析患者比普通人频繁，多关节侵犯频繁。被不常见的微生物治疗的患者，尤其是那些使用四乙胺进行治疗的患者.要吸入关节渗出，接受白细胞数和细菌检查。淀粉样滑膜渗出液细胞数低。白细胞数高会导致磷灰石诱导的关节炎或化脓性关节炎。感染性锥形炎也要识别透析患者发生的破坏性脊椎关节疾病。感染性