结核病门诊病历书写基本规范-吴琍敏PPT课件VIP

结核病门诊病历书写基本规范，2011，1。基本要求。病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、图像、切片等数据的总和，包括门诊(急诊)病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过询问、体检、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获取相关信息，并进行归纳、分析和整理，形成医疗活动记录的行为。病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应使用蓝黑墨水和碳墨水，病历数据复制可使用蓝黑油和水圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历应以中文书写。外语中常见的缩略语以及症状、体征和疾病名称未经正式中文翻译，可以用外语书写。病历应当用规范的医学术语书写，字迹工整、字迹清楚、表达准确、句子流畅、标点符号正确。病历书写过程中如有错别字，应使用双线标记。原始记录应保持清晰易读，注明修订时间，并注明修订人的签名。不允许用刮、粘、涂等方法掩盖或去除字迹。上级医务人员有责任审核和修改下级医务人员书写的病历。病历应当按照规定书写，并由相应的医务人员签字。实习生和见习医务人员的病历应由在本医疗机构注册的医务人员审核、修改和签字。进修的医务人员，由医疗机构根据其专业工作能力的实际情况撰写。应使用阿拉伯数字书写病历的日期和时间，并应使用24小时记录。对于需要患者书面同意的医疗活动，患者本人应签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代表人签字。当患者因病不能签字时，应由授权人员签字。为了抢救病人，如果法定代表人或授权人不能及时签字，医疗机构负责人或授权负责人可以签字。因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当告知患者近亲属相关情况，患者近亲属应当签署知情同意书并及时记录。如果患者没有近亲属或者患者的近亲属不能签署同意书，应当由患者的法定代表人或者相关人签署同意书。门诊(急)病案书写内容及要求，包括门诊(急)病案首页(门诊(急)医手册封面)、病历、检验单(检验报告)、医学影像检查资料等。门诊(急诊)病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生日期、国籍、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等。门诊手册的封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或地址、药物过敏史等项目。门(急)诊病历分为首诊病历和复诊病历。新诊断病历的书写内容应包括就诊时间、科室、主诉、现病史、既往病史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊疗意见和医生签名等。随访病历的书面内容应包括随访时间、受试者类别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医生签字等。急诊病历书写时间应具体到分钟。门(急)诊病历当前病史是指疾病发生、发展、诊断和治疗的详细信息，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特征及其发展变化、伴随症状、发病后的诊断和治疗过程及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性数据。发病率：记录发病的时间和地点、发病的优先顺序、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状的特点及其发展变化：按发生顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素及演变发展。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状的相关性。疾病发作后的诊断和治疗过程及结果：记录疾病发作后和治疗前在医院内外接受检查和治疗的患者的详细过程和效果。患者提供的药物名称、诊断和手术应加引号()，以示区别。发病以来的一般情况：简要记录患者的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等。其他与该疾病没有密切关系但仍需要治疗的疾病可在当前病史后的另一节中记录。过去的病史是指病人过去的健康和疾病。内容包括过去的一般健康状况、病史、传染病史、疫苗接种史、手术创伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人病史、婚育史、月经史和家族史。个人历史：记录出生地和长期居住地、生活习惯和爱好，如无烟、酒精和毒品、职业和工作条件、工业毒物、灰尘和放射性物质接触史以及旅行史。婚姻、生育和月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、月经天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)、月经量、痛经和生育力。家族史：父母、兄弟姐妹的健康状况，有无与患者相似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病。体检应该以系统有序的方式进行。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部(胸部、肺部、心脏、血管)、腹部(肝脏、脾脏等)。)、直肠和肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。特殊情况应根据特殊需要进行记录。辅助检查是指入院前与该疾病相关的主要检查及结果。检查结果应按分类和时间顺序记录。在其他医疗机构进行检查的，应当注明机构名称和检查编号。初步诊断是指治疗医生根据患者入院经过综合分析做出的诊断。如果最初的诊断是多重的，主要的和次要的应该被清楚地定义。对于要检查的病例，应列出可能性较高的诊断。收到书面记录的医生签名。随访记录是指首次就诊后对患者病情和诊疗过程的连续记录。内容包括患者病情变化、重要辅助检查结果、采取的诊断和治疗措施及其效果、医嘱和原因的变化、告知患者及其近亲属的重要事项等。侵入性诊疗操作记录是指各种诊疗操作(如胸部穿刺、腹部穿刺等)的记录。)在临床诊疗过程中开展的活动。应该在操作完成后立即写入。内容包括手术名称、手术时间、手术步骤、结果及患者的一般情况、记录过程是否顺利、有无不良反应、术后注意事项及是否向患者进行了解释、以及(1)结核病患者的初步诊断：症状和既往治疗史，是否在其他地区进行过登记和治疗；对于推荐或转诊患者：诊断和治疗过程、诊断结果和治疗条件，并保留其推荐/转诊表；已在其他地区登记和治疗的患者：检查本单位是否收到患者的转入信息。如果没有转入信息，请联系首次注册的治疗单位。与指南的老版本相比，它强调对流动人口中的结核病患者的管理，32岁，初次会诊，了解是否是由于疾病？推荐？追踪？疾病推荐？联系方式？体检？其他？第一次就诊，一般情况(病历首页内容):姓名、性别、年龄、职业、身份证号码、国籍、现住址、户籍地址、在本地区居住时间、工作单位、电话号码、家庭年收入、联系人姓名、电话号码(1、2)、34次第一次就诊、病史、主诉：主要症状和就诊时间。当前病史：发病率、主要症状、发生和持续时间、伴随症状、诊断和治疗过程、疾病演变过程和概况。既往病史：肺结核史、用药史、其他病史(主要是肝、肾、糖尿病、尘肺、精神病史等)。)，药物和食物过敏史，卡介苗接种史。艾滋病患者是否接受过抗病毒治疗。个人病史：接触史(职业、传染病)、不良习惯。婚姻和月经史：注意末次月经的家族史：注意遗传史、传染病史和肿瘤史。第一次就诊询问病史，主诉：本次就诊主要症状出现的病史和持续时间：发病率、主要症状的特征及其发展和变化、伴随症状、发病后的诊断和治疗过程及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性数据。既往病史：结核病史、用药史、其他疾病史(主要是肝、肾、糖尿病、尘肺、精神病史、肿瘤、免疫性疾病等)。)，药物和食物过敏史，卡介苗接种史。个人病史：接触史(职业、传染病)、不良习惯。月经史：注意末次月经的家族史：注意遗传史，传染病和肿瘤，37，(2)体格检查，检查：一般情况下看，摸，敲，听，皮肤，淋巴结，胸部，心脏，腹部和其他检查：手指杵，阳性或阴性的迹象，有助于识别，38，(3)辅助检查，痰涂片痰培养，药敏试验成像PPD试验血常规，尿常规抗结核抗体，艾滋病病毒，CD4病理检查心电图其他，39，(4)肺结核病人对活动性肺结核患者、结核性胸膜炎患者和其他肺外结核患者进行登记治疗的，应当按照新指南肺结核患者病历的内容和要求制作病历；对于仅在结核病防治机构报告但未进行治疗和管理的肺外结核病，仅记录病历首页的主要内容，包括姓名、性别、出生日期、职业、登记号、身份证号码、国籍和现住址等。应填写。必须记录疾病的病程。病历记录，41，42，43，44，45，46，47，48，1。及时、真实、详细且不可用的项目2。患者应该有每次就诊的病程记录：就诊日期，最后一次就诊：药物治疗？不良反应？退出的原因？症状改善了吗？疾病的变化？实验室测试？吃药？(至少每月一次)医生签全名。试卷应按时间顺序粘贴。异常检验结果应在检验单的左上角用红笔标出：检验日期和异常结果，如2008年10月5日痰涂片3，结核病病历书写要求，49。尤其是，病历是最基本的数据，反映了病人的病情，反映了专业技术、医疗质量和管理水平，为医学提供了依据填写新诊断患者登记表，所有患者(包括转诊患者和转院患者)首次在新诊断患者登记表中登记。新诊断病人登记表由县(区)预防控制机构或指定医疗单位的接待人员填写。新的指南引入了“指定医院”的概念。这是我第一次在医院看到女人。患者姓名：行政区划代码注册号：注册单位(结算和预防机构):注册单位地址：联系人：电话号码：住所结算和预防机构地址：电话号码：58，联系卡填写-2，59，“联系卡”(封底)。病人应该知道，只要坚持常规治疗，肺结核是可以治愈的。如果不坚持服药，不仅难以治疗，而且容易形成难治性耐