DSA的临床应用.ppt

脑血管造影的临床应用,适应证,寻找脑血管病的病因，如出血性或闭塞性脑血管病变怀疑血管本身病变，如动脉瘤、动脉夹层、动静脉瘘、烟雾病、外伤性脑血管损伤怀疑有静脉性脑血管病者脑内或蛛网膜下腔出血病因检查头部富血管性肿瘤术前了解血供情况观察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系实施血管介入或手术治疗前明确血管病变和周围解剖关系头面部或颅内血管性疾病治疗后复查其它相关检查未能明确，怀疑与脑血管相关,禁忌症,碘过敏或造影剂过敏。金属和造影器材过敏。有严重出血倾向或出血性疾病。PLT80*109/L。有严重心、肝、肾功能不全。血肌酑250mol/L。全身感染未控制或穿刺部位局部感染。并发脑疝或其他危及生命的情况。,主动脉弓及其分支,1.主动脉弓2.无名动脉3.左侧锁骨下动脉4.右锁骨下动脉5.右颈总动脉6.左颈总动脉7.右颈外动脉8.左颈外动脉9.右颈内动脉,10.左颈内动脉11.右椎动脉12.左椎动脉13.右侧内乳动脉14.左侧内乳动脉15.右侧甲状颈干16.左侧甲状颈干17.左侧肋颈干,主动脉弓分型,主动脉弓的变异,左侧椎动脉直接起源于主动脉弓1.无名动脉2.左侧颈总动脉3.左侧椎动脉4.左侧锁骨下动脉,右侧锁骨下动脉直接起源于主动脉弓1.右侧颈总动脉2.右侧锁骨下动脉3.左侧颈总动脉4.左侧锁骨下动脉5.右侧椎动脉,无名动脉和左侧颈总动脉共干1.无名动脉2.左侧颈总动脉3.左侧锁骨下动脉4.右侧颈总动脉,迷走的右锁骨下动脉。,主动脉弓左前斜造影示左、右颈总动脉发自同一干，右锁骨下动脉为迷走锁骨下动脉。,颈动脉系统,颈动脉造影的标准体位是正、侧位，其中以侧位更重要。每侧的颈总动脉约在颈4水平分为颈外动脉及颈内动脉两个终末支，分支水平的高低可有变异，高可至舌骨水平，低可至胸3水平。变异往往是双侧的,ECA和ICA,颈外动脉是颈总动脉的较小分支，其直径与颈总动脉直径比平均是0.62。颈外动脉向前外走行主要供血区域包括面部、头皮、耳鼻咽部、上颈部和脑膜等。颈内动脉是颈总动脉的较大分支，其直径与颈总动脉直径比平均是0.64，它向后内走行，入颅后分支为大脑前动脉和大脑中动脉。颈内动脉起始段和大脑中动脉是动脉粥样硬化的好发部位。,颈外动脉,颈外动脉：总共分出8支分支。分别是甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、咽升动脉、枕动脉、耳后动脉、颌内动脉和颞浅动脉，这些分支在侧位影像上观察最好。,颈内动脉,颈内动脉：双侧颈内动脉供应两侧大脑半球的大部分血液。颈内动脉的分段目前有Bouthillier分段法和Fischer分段法,Bouthillier分段法（将ICA分为7段）,第一段（C1）称为颈段，C1段又分为颈动脉球部和颈升段。颈动脉球又名颈动脉窦，是颈内动脉起始部分，呈局部扩张，正常时比颈总动脉直径略粗。颈升段延续于颈动脉窦，向上延伸到颅底,第二段（C2）称为岩段，C2段是颈内动脉走行于颈动脉管内的一段，分为两个亚段，即垂直段（或称升段）和水平段，两段交界处称作膝部（下图较易观察入颅处）,第三段（C3）称为破裂孔段，C3段很短，起自颈动脉管颅内端，止于岩舌韧带,第四段（C4）称为海绵窦段，C4段起于岩舌韧带上缘，止于硬脑膜环。分为三个亚段，后升部（垂直部）、水平部和前垂直部。两个交接部称作后膝部和前膝部,第五段（C5）称为床突段，C5段是颈内动脉各段中最短的一段。起自近侧硬脑膜环，止于颈内动脉进入蛛网膜下腔处的远侧硬脑膜环,第六段（C6）称为眼段，C6段起自远侧硬脑膜环，终止于后交通动脉开口近侧。此段前壁发出颈内动脉入颅后的第一分支，眼动脉,第七段（C7）称为交通段，C7段起自后交通动脉开口近侧，终止于大脑前动脉和大脑中动脉分叉处（大脑前动脉和大脑中动脉的水平段与颈内动脉交通段形成“T”形）。此段从后壁发出分支，由近到远分别是后交通动脉、脉络膜前动脉。,颈内动脉的分支,较大的分支有：眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉、大脑中动脉。,1眼动脉；2后交通动脉；3大脑后动脉（此为基底动脉分支）；4大脑中动脉；5大脑前动脉,眼动脉,眼动脉：为颈内动脉出海绵窦后的第一支较大分支，自C3段或与C2段的移行部发出，偶尔可从脑膜中动脉发出。从后向前呈波浪状走行，经视神经管入眼眶。眼动脉有眼复合动脉、泪腺动脉、眶上动脉、筛前后动脉、镰前动脉、鼻背动脉等许多分支。眼动脉的一些分支与颞前动脉、脑膜中动脉的分支相吻合，是颈内动脉和颈外动脉的重要吻合血管。,大脑前动脉大脑前动脉包括前交通动脉、胼周动脉及其分支，自颈内动脉发出，走行在胼胝体沟内，其分支分布在大脑内侧面和大脑半球外侧面的上缘。主要供血于额顶叶内侧面、尾状核、基底节、胼胝体和额叶底面的血液。,大脑前动脉的分段按Fischer分类法，大脑前动脉分为5段,A1段：是大脑前动脉至前交通动脉的一段，向前内方走行，越过视神经、视交叉至中线。正位片上呈由外向内水平走向或略呈弧形。侧位片上成轴位投影并与大脑中动脉重叠，显示不清。A1段上移常提示鞍区占位性病变。,A2段：为前交通动脉至胼胝体膝部下方的一段，侧位片上呈由后下向前上方走行，略成“S”形。正位片上显示为沿中线垂直上行，故又称垂直段。,A3段：以额极动脉与A2段为界，在侧位片上沿胼胝体膝部向后弯曲呈前凸的弧形。正位片显示为沿中线上行。,A4、A5段：为大脑前动脉主干所延续的胼周段和终段。侧位片上沿胼胝体上缘向后呈弧形走向。分布于额叶的部分为A4段，分布于顶叶的部分为A5段。,大脑前动脉的重要分支,（1）眶顶动脉（也称嗅动脉、额底动脉、眶动脉）：起始于A1段或A2段，侧位片显示为沿前颅凹底向前走行，可与眼动脉平行或相重。正位片显示为向下外方走行。供血于嗅球、直回及眶回。（图-1）,（2）额极动脉：起始A2段和A3段交界处，沿大脑半球的内侧面向上前方走行，供血于额上回的内外侧面。（图-2）,（3）胼缘动脉：起始于A3段，是胼周动脉较大的一个分支，侧位片显示其主干和分支沿胼周动脉的弧度分散走行。正位片上沿大脑中线上行，末梢向外下返折，分布于额上回的前内侧面及额叶内侧面。常与胼周动脉重叠。（图-3）,1眶顶动脉；2额极动脉；3胼缘动脉；4前额内动脉5中额内动脉；6后额内动脉；7旁中央动脉；8胼周动脉9顶内上动脉；10顶内下动脉；11大脑中动脉起始部12脉络膜前动脉；13后交通动脉；14眼动脉,1.后交通动脉2.终板前方大脑前动脉3.眶额动脉4.额极动脉5.胼缘动脉6.胼周动脉7.额内前动脉8.额内中动9.额内后动脉10.旁中央动脉11.顶内上动脉12.顶内下动脉13.后胼周动脉,为颈内动脉的最大分支，供应大脑外侧的广泛区域，此血管是动脉瘤、血管畸形的好发部位，水平段是缺血性脑血管病的好发部位。,大脑中动脉,大脑中动脉的分段,（按Fischer分类法将其主干及分支分为5段）,M1段：是大脑中动脉自起始部向大脑外侧裂走行的一段，在正位片上显示为由内向外水平走向，亦称水平段，长约1416mm。,M2段：继M1段之后位于大脑外侧裂深部、岛叶表面的一段，亦称侧裂段或岛叶段。侧位呈由前下斜向后上。正位呈外上走行、凸面向外的弧形。,M3段：为由M1末端或M2的近端发出的额顶升动脉，亦称蜡台动脉，前支称额前动脉，后支称为中央沟前动脉。沿岛叶表面上行，向外转折分支，分布于额顶叶的凸面。正位造影片上显示为先向上走行，尔后突然向外走行，转折处称为侧裂点。,M4段：即顶后动脉和角回动脉，在侧位片上，这两支动脉是波浪状向后上走行。以顶后动脉位置最高。,M5段：包括颞前、颞中、颞后动脉，穿出外侧裂之后分布在颞叶的外侧面，供血于颞上、颞中、颞下回，侧位片上呈后下方走向，正位片是外下方走向。,大脑中动脉的主要分支,1眶额动脉2颞前动脉3额前动脉4中央前动脉5中央动脉6顶前动脉7顶后动脉8角动脉9颞后动脉10眼动脉11后交通动脉12脉络膜前动脉13豆纹动脉外侧组,（1）大脑中动脉在M1段的分支有：1）豆纹动脉：约36支呈波纹状向上走行，在正位片上可清晰显示。供血于基底节及邻近组织。2）眶额动脉：自M1段远端发出，由于投照的原因，在正位片上呈向外下走行，在侧位片上向前上走行。是额叶外下部的供血支。,豆纹动脉（左图三角箭头所示）,M2段的分支有：1）额顶升动脉：自主干发出后又分为23支，呈蜡台状向上走行，前支供血于额下、额中回，后支供血于额下回的脑盖部。2）中央沟动脉：在中央沟内走行，供血于中央前回和中央后回。3）顶动脉：分为顶前、顶后两支。顶前动脉起于中央沟动脉，走行在后中央沟内，供血于中央后回、中央沟的上部和顶叶的前部。顶后动脉多与顶前动脉或角回动脉共干，供血于顶下小叶和缘上回。4)角回动脉：起始于大脑中动脉的中后部，穿出外侧裂的后端，越过角回，分布于颞上回、缘上回、角回和枕叶的前上部。5）颞后动脉：起始于大脑中动脉后部，从外侧裂穿出后分布于颞上、颞中、颞下回。侧位片显示向后下走行。,ascendingfrontalartery额升动脉precentralartery中央前沟动脉centralartery中央动脉anteriorparietalartery顶前动脉posteriorparietalartery顶后动脉angularartery角回动脉posteriortemporalartery颞后动脉lateralorbitofrontalartery眶额动脉anteriortemporalartery颞前动脉middletemporalartery颞中动脉,后交通动脉,后交通动脉：自颈内动脉C1段与C2段的移行部发出，向后走行，与大脑后动脉的前端吻合，构成脑底动脉环的外侧部，是颈内动脉系统与椎动脉系统的重要吻合血管。后交通动脉常分出412支穿通动脉分支向内上方走行，分布于丘脑前、后部和底部及内囊后脚。其中最大的分支是丘脑灰结节动脉，亦称丘脑前动脉或乳突体前动脉。,脉络膜前动脉,脉络膜前动脉：自颈内动脉发出，位于后交通动脉和大脑前、中动脉起始部之间。侧位片上可见先向后下，再向后上走行，形成双弧状弯曲，第一个弯曲称池段，是进人脉络裂前的一部分；第二弯曲称为丛段，是进入脑室的一部分，亦称脑室段。正位片上池段向内上走行，丛段向外上走行，亦呈双弧状弯曲。,椎基底动脉系统,双侧椎动脉是起自锁骨下动脉的第一分支，发于锁骨下动脉的后上壁，进入第6颈椎的横突孔，在颈椎两侧上行，从颈1横突孔穿出，经枕大孔入颅。两支椎动脉在桥脑下缘汇合成一支基底动脉，后者在脑干腹侧走行一段距离后，在桥脑和中脑交界水平，分成终末支左、右大脑后动脉。向整个延髓、桥脑、中脑及小脑供血。,椎动脉,1右无名动脉；2左、右锁骨下动脉；3左、右椎动脉；4基底动脉,椎动脉分段,椎动脉的分支,1椎动脉；2小脑下动脉；3基底动脉；4小脑上动脉；5大脑后动脉,基底动脉,基底动脉在脑干腹侧面的正中部上行，终止于脚间池，末端分为左、右两个终支，即左、右大脑后动脉。在侧位片上，基底动脉沿斜坡上行，成凸面向前的浅弧形。在额枕位片上，基底动脉位于中线，可轻微弯曲而偏于一侧，但末端分叉点应位于中线上，偏离中线即意味着小脑存在占位性病变,基底动脉重要分支,（1）小脑前下动脉：从基底动脉发出后，自桥脑腹侧向下向外走行，在内听道口处形成襻，称内听道襻。然后分成内侧支和外侧支，供血于小脑下部的前侧。,（2）小脑上动脉：起始于基底动脉末端的稍下方，侧位显示良好，先向后下方，再向后上方弧形走行。额枕位片上，近段向外走行于大脑后动脉P1段的下方，继之转向上行，位于大脑后动脉P2段的内侧，远段分为3支，即内侧支（上蚓动脉）、外侧支（小脑边缘动脉）和中间支（半球支）。,（3）大脑后动脉：可认为是基底动脉的终支，走行方向与小脑上动脉大致平行，两侧对称，形如花瓶。其分支有丘脑后穿支、脉络膜后内、外侧动脉、后胼周动脉、皮层分支等分别供血于颞叶、枕叶、中脑、第三脑室、侧脑室的脉络丛及室管膜丛等部位。,大脑后动脉的分段,1.视丘穿动脉2.长旋动脉3.短旋动脉4.大脑脚直穿动脉5.脉络膜后内侧动脉6.海马动脉7.颞前动脉8.颞中动脉9.颞后动脉10.脉络膜后外侧动脉11.距状动脉12.顶枕动脉,P1段：是从起始到中脑腹侧的一段，额枕位片上呈水平向外走行；侧位片上为向后走行。有许多细小的中央小动脉在此发出。供应中脑和下视丘。P2段：是围绕中脑向后走行的一段。额枕位上呈向上走行，侧位片上向后走行，略呈弧形，主要分支为脉络膜后动脉。P3段和P4段：均为大脑后动脉的终末支。P3段位置较高，分布在颞叶，称为颞支；P4段位置稍低，分布在枕叶，称为枕支。,大脑静脉,病例,患者张X，男，61岁，右侧肢体活动不灵伴言语不清20余天,Abbott7*40mm颈动脉支架,术前,术后,男性，59岁，反复发作头晕6个月,术前,术后,术前,术后,患者孔XX，女，60岁，反作性左侧肢体无力2月余。,术前,术后,宋XX，男，56岁，“发作性头晕2月余”入院,患者8月19日DSA示左椎远端闭塞，基底动脉下段局限性狭窄95%，远端显影差，且两侧颈内动脉无向后代偿供供血。,全麻下行基底动脉支架置入成形术。术后3天出院。未再有头晕发作。,术前,术后,缺血性卒中血管内治疗,老年男性，言语不清，左侧肢体无力半小时,Solitaire取栓，血管再通,后交通动脉开放,前交通动脉开放,眼动脉代偿,枕动脉肌支与椎动脉肌支相交通,烟雾病，PCA软脑膜动脉代偿,颈动脉夹层,夹层动脉瘤4月首次就诊,抗凝3个月后,左锁骨下动脉盗血,锁骨下动脉狭窄,基底动脉迂曲扩张症,一侧胚胎型PCA，使双侧大脑后显影，基底动脉下段次全闭塞,胚胎型大脑后动脉,颈动脉迂曲,颈内动脉痉挛,颈动脉海绵窦瘘,前交通动脉瘤,右颈内动脉分叉动脉瘤栓塞前后,颈内动脉-后交通动脉动脉瘤手术前后,基底动脉尖端动脉瘤栓塞前后