DRG系统报表解读.ppt

DRG系統報表解讀,健保DRG制度之規劃,DRG支付系統重要內涵,DRGSystem,分類架構,支付原則,審查制度,(專業),(協商),(專業/行政),資料來源:中央健保局,Tw-DRG分類架構(1),制度設計之基礎以CMS(HCFA)/DRG第十八版為藍本以ICD-9-CM2001年版為疾病分類代碼Tw-DRG之分類變項：參考CMS/DRG疾病診斷、併發症合併症：主次診斷手術種類：主次手術出院狀況：轉歸代碼性別、年齡：病人基本資料參考臨床專業意見及費用統計結果,資料來源:中央健保局,Tw-DRG分類架構(2),第一版DRG以美國(CMS)DRG分類架構為主498個DRGs，全部住院案件皆實施排除健保不給付項目-4個DRGDRG351(男性結紮)、DRG362(女性結紮)、DRG437(酒精、藥物成癮，合併復健及解毒治療)、DRG436(酒精、藥物成癮，合併復健治療)增加3個DRGDRG3(顱骨切除術，年齡017歲)、DRG57(咽扁桃腺及增殖體切除術，顎扁桃腺或咽扁桃腺摘出除外，年齡大於等於18歲)、DRG400(淋巴瘤及白血病重大手術)再區分為有合併症或併發症及無合併症或併發症於91年4月完成及公開試用於審查作業(異常管理),資料來源:中央健保局,Tw-DRG分類架構(3),第二版DRG以美國(CMS)DRG分類架構為主。針對第一版CV高(100)之DRG之群組再予細分。976個DRGs，部分住院案件未實施。排除死亡、自動出院或轉院、長期住院、MDC19及20(精神病)及主診斷為癌症(140.xx-175.xx、179.xx-208.xx、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2)及試辦計畫個案。第二版DRG再分類架構依PrincipalDiagnosis/依ORProcedure/依CC/依Age,資料來源:中央健保局,Tw-DRG分類架構(4),第三版部分DRG參考專家意見略作修正。969個DRGs，排除條件修正為MDC19及20(精神病)、主診斷為癌症(140.xx-176.xx、179.xx-208.xx、V58.0、V58.1、V67.1、V67.2)、試辦計畫、呼吸器依賴患者、主次診斷為愛滋病及主次診斷為血友病及罕見疾病之住院個案住院日60天分類架構已函請相關醫學會檢視。以94年1-6月資料計算相對權重,資料來源:中央健保局,Tw-DRGV2.0及V3.0排除案件比率分析,註:以94年1-6月資料計算,資料來源:中央健保局,DRG各版本解釋力分析,*Averilletal.,(1998),利用1993年出院病人病例紀錄摘要檔*李玉春(2005),全民健康保險住院病例組合採行ID-DRG之可行研究:利用健保2001-2003年住院申報資料*2005年1-6月住院申報資料統計,資料來源:中央健保局,Tw-DRG導入時程規劃(1),資料來源:中央健保局,Tw-DRG導入時程規劃(2),資料來源:中央健保局,Tw-DRG支付原則(1),支付方式：,費用上限臨界點,費用下限臨界點,核實申報,定額支付,定額+超過部分*0.6,=RW*SPR,RW*(SPR*25%+HospitalBaseRate*75%)(1+基本診療加成*25%+兒童加成)1.二者比例逐年改變，分4年達到PR100%、HBR0%2.RW、PR、HBR由健保局統一計算後公告,資料來源:中央健保局,Tw-DRG支付原則(2),費用涵蓋範圍(windowofperiod)考量費用移轉問題，各DRG之給付，包含當次住院、住院前或出院後與該次住院相關之各項診療SPR(StandardPaymentRate)標準給付額：全國94年1-6月資料中屬於DRG範圍且點數介於上下限臨界點範圍內之總點數全國94年1-6月資料中屬於DRG範圍且點數介於上下限臨界點範圍內之總權重並以點數中平原則調整後之數值,資料來源:中央健保局,Tw-DRG支付原則(3),加算條件(1)基本診療差異醫學中心9%、區域醫院7%、地區教學醫院4%兒童加成=6個月，2歲：外科系10%、內科系14%,資料來源:中央健保局,Tw-DRG支付原則(4),加算條件(2)山地離島醫院訂定加成：依各項通則計算後加成2%教學成本之支付回歸全民健康保險醫療費用支付標準總則之規定辦理(4%)自動出院及轉診個案依perdiem(DRG定額/幾何平均住院日)支付,資料來源:中央健保局,Tw-DRG支付原則(5),Outlier之定義上限臨界點方案1各DRG以97.5百分位值為費用上限臨界點方案2各DRG以該平均值之2.11倍為費用上限臨界點方案3各DRG以該支付點數固定加47,838為費用上限臨界點下限臨界點各DRG以2.5百分位值為下限臨界點,資料來源:中央健保局,Tw-DRGV3.0財務衝擊(以方案2為例),資料來源:中央健保局,結論,DRG支付制度分階段(4年)導入各層級基本診療章之差異將予考量院所應加強coding品質內部人員訓練院所應加強醫療資源使用效率化ClinicalPath,資料來源:中央健保局,採分年達成費用占率第一年以全國平均占25%、各別醫院占75%依次每年調整2項之占率分4年達成以全國平均支付全面導入優先考量以總點數中平為計算原則考量費用移轉問題各DRG之給付，包含當次住院、住院前或出院後與該次住院相關之各項診療。,支付原則修正方向(二),CMI(Case-mixedIndex)病例組合指標Baserate校正後之平均費用,所有個案RW總和,所有個案數,該院所有個案平均費用,該院之CMI,RW(RelativeWeight)權重各DRG之RW是以基礎資料(91年至93年)去2.5百分位以下及97.5百分位以上極值後計算,支付原則修正方向(三),該DRG平均點數全國平均點數,=,支付原則修正方向(四),HBR(HospitalBaseRate)各醫院93年資料中，屬於DRG範圍資料之總點數/各醫院93年資料中，屬於DRG範圍資料之總權重,DRG範圍之總點數DRG範圍之總權重,=,支付原則修正方向(五),SPR(StandardPaymentRate)標準給付額全國93年資料中屬於DRG範圍且點數介於上下臨界點範圍內之總點數/全國93年資料中屬於DRG範圍且點數介於上下線臨界點範圍內之總權重以點數中平原則調整後之數值,DRG介於上下臨界點範圍內之總點數DRG介於上下臨界點範圍內之總點數,=,ABC區及費用支付示意圖（RW2）,AZone,BZone,CZone,核實區,單一支付點數,上限點數臨界點(三方案),下限點數臨界點,按單一支付點數支付,核實申報,單一支付點數+超過臨界點部分費用之60,點數落點為低於下限臨界點者，核實申報,點數落點為介於上、下限臨界點者：RW*(SPR*25%+HBR*75%)二者比例逐年改變，分四年達到SPR100%，HBR0%RW,SPR,HBR由健保局統一計算後公告,點數落點超過上限臨界點者：RW*(SPR*25%+HBR*75%)+超過部分*0.6,支付原則修正方向(六),Outlier之設定方式方案一各DRG以點數之97.5百分位值為上限臨界點各DRG以點數之2.5百分位值為下限臨界點方案二各DRG以SPR*RW*2.62為上限臨界點各DRG以點數之2.5百分位值為下限臨界點2.62倍係以點數中平及Outlier點數佔率5.1%二項原則計算而得方案三各DRG以SPR*RW+73,347為上限臨界點各DRG以點數之2.5百分位值為下限臨界點74347係以點數中平及Outlier點數佔率5.1%二項原則計算而得,支付原則修正方向(七),DRG下管理的思考,CMIv.s.BaseRate,CMI,BaseRate,資源浪費?,非必要住院?,Good,NotBad,(UpCoding?),截長補短,a,b,c,$,N,截長補短,a,b,c,$,N,截長補短,a,b,c,$,N,486Pneumonia,權重(RW)決定要素-病歷記錄,CASE1,出院診斷Severepneumonia(486)withsepticshock(038.9),acuterespiratoryfailure(518.81)LungCawithmultiplebonemetastasis(162.3,198.5,198.89)Anemia(285.9)AfwithRVRDM(250.00)Demntia(290.0)OldCVA(438.9)處置(34.04,34.91,83.95,99.21,99.04,),DRG089RW:1.1010住院天數:19總費用:141,140,修正(一),出院診斷LungCawithmultiplebonemetastasis(162.3,198.5,198.89)Severepneumonia(486)withsepticshock(038.9),acuterespiratoryfailure(518.81)Anemia(285.9)AfwithRVRDM(250.00)Demntia(290.0)OldCVA(438.9)處置(34.04,34.91,83.95,99.21,99.04,),跳出DRG,修正(二),出院診斷septicshock(038.9),Severepneumonia(486),acuterespiratoryfailure(518.81)LungCawithmultiplebonemetastasis(162.3,198.5,198.89)Anemia(285.9)AfwithRVRDM(250.00)Demntia(290.0)OldCVA(438.9)處置(34.04,34.91,83.95,99.21,99.04,),DRG41601RW:1.7110總費用:141,140,0.61,修正(三),出院診斷acuterespiratoryfailure(518.81),Severepneumonia(486)withsepticshock(038.9)LungCawithmultiplebonemetastasis(162.3,198.5,198.89)Anemia(285.9)AfwithRVRDM(250.00)Demntia(290.0)OldCVA(438.9)處置(34.04,34.91,83.95,99.21,99.04,),DRG08701RW:1.7561總費用:141,140,0.6651,CASE2,出院診斷Rightlowerlobepneumonia(486)UrinarytractInfection(599.0)Normocyticanemia(285.9)Impairedliverfunction(573.8)CVA,rightsideparalysis(438.9),DRG089RW:1.1010住院天數:22總費用:144,746,修正(一),出院診斷RightlowerlobepneumoniaduetoMRSA(482.41)UrinarytractInfection(599.0)Normocyticanemia(285.9)Impairedliverfunction(573.8)CVA,rightsideparalysis(438.9),DRG07903RW:1.7203住院天數:22總費用:144,746,0.6193,修正(二),DRG320RW:0.8952總費用:141,140,出院診斷UrinarytractInfection(599.0)Rightlowerlobepneumonia(486)Normocyticanemia(285.9)Impairedliverfunction(573.8)CVA,rightsideparalysis(438.9),0.2058,CASE4,出院診斷Suspectedliverabscess(572.0)orcomplicatedcyst(573.8)withrightloculatedpleuraleffusion(511.1)Pneumonia(486)Rightadrenaltumor,causeunknown?(239.7)Hypertensivecardiovasculardisease(402.90)HepatitisBcarrier(V02.61)Seniledementia(290.0)Oldpulmonarytuberculosis(137.0)Benighprostatehypertrophy(600.0)處置(34.91,34.04,54.91,99.10),DRG089RW:1.1010住院天數：36總費用:241,070,修正(一),DRG07904RW:2.2134住院天數：83總費用:434,379,出院診斷Suspectedliverabscess(572.0)orcomplicatedcyst(573.8)withrightloculatedpleuraleffusion(511.1)Pneumonia(486)Rightadrenaltumor,causeunknown?(239.7)Hypertensivecardiovasculardisease(402.90)HepatitisBcarrier(V02.61)Seniledement