病历书写相关知识竞赛PPT课件

,病历书写、处方管理相关知识竞赛,1,试题内容,卫生部处方管理办法（2007年）卫生部病历书写基本规范电子病历基本规范（2010年）卫生厅江苏省住院病历质量评定标准（2013版）卫计委医疗机构病历管理规定（2013年31号文件）江苏省卫生厅江苏省手术分级管理规范（2010版）卫生部办公厅手术安全核查制度（2010年）,2,基本规则及注意事项,本次知识竞赛共分五组：骨关节康复科、骨科；外科、妇科；内科、儿科、消化内科；神经康复科；烧伤康复科，每组由两名队员参赛；竞赛前，请各组抽签决定每组选择试题的顺序；风险填写题：以分值最小组开始选题，得分相同组按抽签顺序不变；每组队员有必答题、共答题，请各位参赛队员遵守竞赛规则；简答题、风险填空题回答完毕后，由评委宣布得分后加分。,3,题型及规则,单选题：每组每位队员必答一题，答对得10分，答错不扣分；判断题：每组每位队员必答一题，答对得10分，答错不扣分；多选题：每组队员共同回答一题，答对得20分，答错不扣分；简答题：每组队员共同回答一题，每题30分，答对一项得5分，答错不扣分；风险填空题：每组队员共选一题风险题（10分题或30分题），全部答对得相应分值，一项答错扣全部分值。,4,5,一、单选题：每题10分，每组每位队员必答一题，答对得10分，答错不扣分。,A组题,B组题,C组题,D组题,E组题,6,单选题：A组题（1）,医疗机构应在收到住院患者检查、检验结果和相关资料后（）内归入或者录入住院病历。A.10分钟B.24小时C.48小时D.30分钟正确答案：B病历书写规范第2版P112页,7,单选题：A组题（2）返回单选题目录,急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录内容不包括（）。A.观察期间病情变化B.辅助检查结果C.诊疗措施D.患者去向正确答案：B病历书写基本规范第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。,8,单选题：B组题（1）,医疗机构应当对出现超常处方（）以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权。A.2次B.3次C.4次D.5次正常答案：B处方管理办法第四十五条医疗机构应当对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。,9,单选题：B组题（2）返回单选题目录,下列不是主治医师日常查房记录主要内容的是（）。A.查房医师的姓名、专业技术职务B.诊断依据与鉴别诊断的分析C.对病情的分析D.诊疗意见正确答案：B病历书写基本规范第二十二条（三）主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,10,单选题：C组题（1）,下列关于病历书写基本要求不正确的是（）A.病历书写应当使用中文，仅无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。B.不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确正确答案：A病历书写基本规范第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。,11,单选题：C组题（2）返回单选题目录,下列哪类患者不应进行病情再评估（）A.手术患者B.病情出现变化的危重症患者C.转科患者D.治疗效果不佳的患者正确答案：C病历书写规范第2版P79页手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者应随时对其进行病情再评估。,12,单选题：D组题（1）,下列不属于医患沟通记录内容的是（）A.患者入院后的诊疗计划B.沟通医师及时记录并签字C.使用贵重药械治疗以及出院后的注意事项D.应用特殊诊疗措施可能出现的并发症及其风险正确答案：B病历书写规范第2版P89页患者入院后的诊疗计划、应用特殊诊疗措施可能出现的并发症及其风险、使用贵重药械治疗以及出院后的注意事项等情况应及时与患者沟通，及时记录并须有患方签字。,13,单选题：D组题（2）返回单选题目录,下列不是特殊检查、特殊治疗同意书内容（）A.特殊检查、特殊治疗项目名称及目的B.特殊检查、特殊治疗的过程C.可能出现的并发症及风险D.患者签名、医师签名正确答案：B病历书写规范第2版P89页是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,14,单选题：E组题（1）,疑难病例讨论记录系指对（）内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例讨论的记录。A.3天B.5天C.7天D.10天正确答案：C病历书写规范第2版P82页疑难病例讨论记录系指对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例讨论的记录。,15,单选题：E组题（2）返回单选题目录,下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算C.每一次抢救都要有抢救记录，无记录者不按抢救计算D.如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡则前几次抢救均记录为失败正确答案：D病历书写规范第2版P98页如果患者有数次抢救，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。,16,请主持人宣读各组得分排名！,下接判断题,17,单选题：备用题返回单选题目录,主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字。A.12B.20C.24D.25正确答案：B,18,判断题：每题10分，每组每位队员必答一题，答对得分，答错不扣分。,A组题,B组题,C组题,D组题,E组题,19,判断题：A组题（1）,病案管理部门于患者出院后72小时内回收病历，死亡病历在7个工作日内回收。（）正确答案，对。病历书写规范第2版112页,20,判断题：A组题（2）返回判断题目录,麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。（）正确答案，错。处方管理办法第二十二条除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。,21,判断题：B组题（1）,医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。（）正确答案，错。处方管理办法第四十二条除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。,22,判断题：B组题（2）返回判断题目录,除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品处方。（）正确答案：对。处方管理办法第四十八条除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品处方。,23,判断题：C组题（1）,同一医疗机构内三次门诊（含复诊）不能确诊者应请上级医师或专科会诊，并注明会诊意见。（）正确答案：对。病历书写规范第2版第4页,24,判断题：C组题（2）返回判断题目录,医疗用毒性药品、第一类精神药品处方保存期限为2年。（）正确答案：错。处方管理办法第五十条处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。,25,判断题：D组题（1）,因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。（）正确答案，对。医疗机构病历管理规定（2013年版）第十三条患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。,26,判断题：D组题（2）返回判断题目录,初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。（）正确答案，错。病历书写基本规范第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。,27,判断题：E组题（1）,查阅后应当立即归还，借阅病历应当在5个工作日内归还。（）正常答案：错。医疗机构病历管理规定(2013年版）第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。,28,判断题：E组题（2）返回判断题目录,经抢救的患者，病情平稳24小时以上再次出现危重情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。（）正确答案，对。病历书写规范第2版98页,29,请主持人宣读各组得分排名！,下接多选题,30,多选题：每题20分，每组每位队员必答一题，答对得分，答错不扣分。,31,多选题：A组题返回多选题目录,关于日常病程记录概述正确的（）。A.新入院病人应连续记录3天病程记录。B.对病危患者应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。C.对病重患者，至少2天记录一次病程记录。D.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。E.对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。正确答案：ABCDE项为旧版标准,32,多选题：B组题返回多选题目录,实施保护性医疗措施的知情同意书（）可以签署。A.患者本人B.患者近亲属C.患者的法定代理人D.患者关系人E.医疗机构负责人正确答案：BCD,答案解析：病历书写基本规范第十条因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,33,多选题：C组题返回多选题目录,既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括（）。A.一般健康状况B.个人史C.预防接种史D.输血史、手术外伤史E.食物或药物过敏史正确答案：ACDE,答案解析：病历书写基本规范第十八条既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。,34,多选题：D组题返回多选题目录,同级医疗机构按照当地卫生行政部门确定的互认项目有（）A.如临床生化、免疫、微生物、血液和体液等临床检验中结果相对稳定、费用较高的项目B.普通放射摄片（含CR、DR）C.CT和MRID.超声多普勒成像（CDFI）E.核医学成像（PET、SPECT）正确答案：ABCE,35,多选题：E组题返回多选题目录,下列为丙级病例的是（）A.主要诊断不确切，依据不充分B.药物过敏栏空白或填写错误C.缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件D.缺手术安全核查记录E.治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗正确答案：ACDE除B项外均为重度缺陷,36,多选题：备用题返回多选题目录,凡属省卫生厅印发的江苏省手术分级管理规范（2010版）的通知中的（）必须进行术前病例讨论。A.一级手术B.二级手术C.三级手术D.四级手术E.特殊手术正确答案：CDE,凡属省卫生厅印发的江苏省手术分级管理规范（最新版）的通知中的三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。,37,请主持人宣读各组得分排名！,下接简答题,38,简答题：每题30分，每组队员必答两题，每题共有六个得分项，答一项得5份，答错不扣分。,A组题,B组题,C组题,D组题,E组题,39,简答题：题组（A）返回简答题目录,病历书写是指医务人员通过哪些医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为？正确答案：问诊5分、查体5分、辅助检查5分、诊断5分、治疗5分、护理5分等。答案解析：病历书写基本规范第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,40,简答题：题组（B）返回简答题目录,首次病程记录的概念？内容？完成时限？正确答案：指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录5分；病例特点5分、拟诊讨论（入院诊断5分、诊断依据及鉴别诊断5分）、诊疗计划5分。应当患者入院后8小时内完成5分。答案解析：病历书写基本规范第二十二条首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。,41,简答题：题组（C）返回简答题目录,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的哪些资料的总和，包括哪些？正确答案：文字5分、符号5分、图表5分、影像5分、切片5分，包括门（急）诊病历和住院病历5分。答案解析：病历书写基本规范第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,42,简答题：题组（D）返回简答题目录,手术安全核查记录的核查人员、核查时间、核查内容？正确答案：手术医师、麻醉医师和巡回护士5分；麻醉实施前、手术开始前和病人离室前5分；病人身份、手术部位5分、手术方式5分、麻醉及手术风险5分、手术使用物品清点5分。答案解析：病历书写基本规范第二十二条（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。,43,简答题：题组（E）返回简答题目录,有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术的记录（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）；请问有创诊疗操作记录的内容？正确答案：操作名称、时间、步骤、结果5分及患者一般情况5分，记录过程是否顺利5分、有无不良反应5分、术后注意事项及是否向患者说明5分，操作医师签名5分。答案解析：病历书写基本规范第二十二条（十六）有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、各种内镜诊疗操作等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,44,请主持人宣读各组得分排名！,下接风险题,45,简答题：备用题返回简答题目录,抢救记录的定义？内容包括哪些？正确答案：（1）抢救记录系指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录5分。（2）病情变化情况5分、抢救时间5分、抢救措施5分、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称5分等。（3）详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。5分,46,风险填空题：每题30分，每组每位队员必答一题，答对得分，缺错扣全部分数。,题2,题3,题4,题7,题8,题5,题9,题6,题10,题1,47,风险填空题：题（1）返回风险填空题目录,住院时间超过天的患者每隔天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房。正确答案：30、30对住院时间超过30天的患者每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的修订。,48,风险填空题：题（2）返回风险填空题目录,常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。正确答案：48小时、10分钟,49,风险填空题：题（3）返回风险填空题目录,是指医师在医疗活动中下达的医学指令。正确答案：医嘱,50,风险填空题：题（4）返回风险填空题目录,同一次住院期间计划需要多次输注的患者可只签署一次输血治疗知情同意书。正确答案：相同成分血,51,风险填空题：题（5）返回风险填空题目录,非患者本人签署的各类知情同意书，由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权委托书、有效身份证明及被委托人的有效身份证明，并提供有效身份证明的复印件。随同知情同意书归入病历中保存的是其的复印件。正确答案：授权委托书及有效身份证明,52,风险填空题：题（6）返回风险填空题目录,病程记录由经治医师书写为主，也可以由医务人员或医务人员书写，但应有经治医师签名，必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并审阅签字。正常答案：实习、试用期、上级医师答案解析：病程记录由经治医师书写为主，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名，上级医师必须有计划地进行检查，作必要修改和补充并审阅签字。,53,风险填空题：题（7）返回风险填空题目录,再次或多次入院记录是指患者因疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，主诉是记录患者本次入院的；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院进行小结，然后再书写本次入院的现病史。正常答案：同一种