meta分析和系统评价

Meta分析和系统评价（Metaanalysisandsystematicreview）,叙述性文献综述文献综述系统评价,性质是由作者根据特定的目的和兴趣，围绕某一题目收集相关的医学文献，采用定性分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论，总结成文。,叙述性文献综述（narrativereview）,基本步骤确定综述目的收集相关的原始文献资料阅读和评价文献撰写文献综述,叙述性文献综述（narrativereview）,局限性综合结果依赖于综述者的主观分析是对每项研究结果的逐一描述综合结果时采用定性分析方法（不论文献质量好坏、样本含量大小均一视同仁）选择文章有倾向性（感兴趣、观点一致）未对文献质量进行科学评价不同作者对同一问题的结论可能不一致,叙述性文献综述（narrativereview）,全世界每年-200多万篇-2万余种生物医学杂志内科医师每天-19篇本专业文献Sackett的调查内科医师每周阅读时间90min；住院医师以上的高年医师中15%40%过去一周内未阅读过任何文献。,产生背景1：信息时代的挑战,产生背景2：研究成果的及时转化和应用,临床治疗方法的评估需要大样本临床试验现阶段评估能力和质量较低的小样本研究多研究成果的转化和应用花费太长时间,产生背景3：合并研究的统计质量,大量结果不一的同质性研究大量设计和实施不一致的同质性研究叙述性文献综述的局限性,含义是近年来发展起来的一种全新的文献综述形式。指针对某一具体临床问题，全面、系统地收集全世界已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，逐个进行严格评价和分析，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。同时，随着新的临床研究的出现进行及时更新，随时提供最新的知识和信息作为决策依据。目的：是为医疗实践和卫生决策提供科学依据，,系统评价（systematicreview）,表1叙述性文献综述与系统评价的区别,分类根据研究的临床问题不同分类根据纳入的原始研究类型不同分类根据纳入原始研究的方式不同分类根据资料分析时是否采用统计学方法分类,系统评价（systematicreview）,系统评价选题的“三有一无”原则,有意义：所选题目要具有临床意义。有争议：对所选题目目前普遍认识上尚有争议或疑虑有研究：已经有大量的原始研究可供评价无重复：尚无这方面的系统评价，避免重复劳动。,基本步骤与一项原始研究过程类似。明确研究目的、制订系统评价计划书题目确定后，需要制订计划书（题目、背景、目的、收集文献的方法与策略、选择合格文献的标准、评价文献质量的方法、收集和分析数据的方法、结果的分析和报告等。）选择文献的依据：需要明确四个要素（研究对象的类型、研究的干预措施或暴露因素、研究的设计方案、主要结局指标）,系统评价（systematicreview）,检索和收集文献系统、全面地收集所有相关的文献资料是系统评价区别于叙述性文献综述的重要特点。要按照计划书中的检索策略，采用多渠道检索。除发表的文献外，还应收集其他尚未发表的内部资料以及多语种的相关资料。资料来源：计算机检索；人工检索；从临床试验报告论文或综述的参考文献中追踪查阅；查阅学术会议论文集；请国内外的临床试验资料库提供资料；请药厂提供资料；从其他研究人员处获得资料。,系统评价（systematicreview）,选择文献根据事先制订的纳入标准与排除标准对每一篇文献进行分析与评价（四要素），以确定是否能够入选。一般采用三步曲进行选择为避免评价者的偏倚，可以进行多人评价。,系统评价（systematicreview）,例如：,例如：静脉硫酸镁能否降低急性心肌梗死患者的近期死亡率？围绕这一临床问题，如果确定研究对象为急性心肌梗死患者，不考虑梗死的部位、患者性别、年龄，干预措施为静脉使用硫酸镁与安慰剂比较，主要研究结果为35天内的死亡率，设计方案为RCT，则所选临床研究必须符合上述条件，而口服硫酸镁或静脉硫酸镁与其它药物进行比较，结果为梗死后12个月的死亡率或者非RCT的文献资料均不能纳入。,评价文献对入选的文献，应用临床流行病学/循证医学评价文献质量的原则和方法，进一步进行质量评估。这是区别于一般综述的又一重要特点。评价的主要内容：文献的真实性影响结果解释的因素（研究因素施加情况）结果的实用性,系统评价（systematicreview）,偏倚类型,选择性偏倚实施偏倚随访偏倚测量偏倚,资料抽提对按照计划书的要求，从入选的合格文献中摘取需要的数据信息。包括下面三方面的资料（1）一般资料（2）研究特征（3）结果测量,系统评价（systematicreview）,分析资料和报告结果可采用定性或定量的方法进行分析。其中定量分析包括三个方面：同质性检验、meta-分析以及敏感性分析失安全数如结果有统计学意义时，为排除发表偏倚的可能，需要多少个阴性试验的结果才能使结论逆转。,系统评价（systematicreview）,结果解释1.系统评价的论证强度；2.推广应用性；3.对干预措施的利弊和费用进行卫生经济学分析；4.对医疗和研究的意义。结论主要说明：是否能够得出某一疗法有效或无效的结论，是否可以在临床实践中推广？如果现有资料尚不足以下结论，那么对今后研究工作的指导价值如何？是否需要进一步进行临床试验？更新,系统评价（systematicreview）,系统评价的原则,真实性重要性实用性,系统评价的应用,临床医疗的需要科研工作的需要反映学科新动态医学教育的需要卫生决策的需要,第二节Meta分析（Meta-analysis）,一、Meta分析概念Meta分析（meta-analysis）又叫荟萃分析，是系统评价的一种，通过综合多个相同目的研究的结果，用定量合成的方法提供一个量化的平均效果或联系强度，从而来回答所研究问题。Meta-分析不是一个简单的统计方法，它是集数据收集和相关信息处理为一体的一系列分析和统计过程。它包括提出研究问题、制定纳入排除标准、检索相关文献、汇总基本信息、综合分析并报告结果等系统性研究过程。Meta-分析最大的优点是通过综合各原始文献的研究结果，增大了研究的样本量，从而增加了研究结果的把握度，并可解决各单项研究结果不一致的问题。,二、Meta分析的基本步骤1、提出问题，确定研究目的2、检索相关文献3、选择文献并进行严格评价4、收集数据5、对每个研究的特点等情况进行汇总描述6、确定综合分析效应值的种类及统计分析计划7、描述纳入研究的结果及其特征8、异质性检验（heterogeneitytest）9、计算合并效应量10、敏感性分析,三、Meta-分析的异质性检验针对相同问题进行的多项单个研究，其研究结果间肯定存在差异，这种差异的来源为两方面：抽样误差；研究间存在异质性：设计类型、试验条件、测量方法等方面不同导致研究结果的不一致。进行异质性检验的目的就是要确定“差异”的原因。,（一）异质性检验的方法1、Q统计量检验法（1）建立无效假设H0:1=2=3=k（即纳入研究的效应量均相同）（2）计算统计量Q值,式中：Wi为第i个研究的权重值；Ti为第i个研究的效应量；为所有研究的平均效应量；,（3）Q服从于自由度为df=k1的2分布，根据df查表求得P值。若P0.05则接受H0；若P0.05，无统计学意义。,Peto法是M-H法的改良方法。它的特点（与M-H法比较）：（1）解决了有时M-H卡方与ORMH结果不一致的问题；（2）主要用于固定效应中OR值的估计；（3）表达上较M-H法简洁，但对于观察性研究Peto法的统计效能较M-H法低；（4）系统评价数据库软件(RevMan)进行Meta分析时推荐采用Peto法。方差倒数权重法，其实质与M-H法一样（略）。,3、对连续变量的统计分析（1）计算各研究的标准均数差值di相当于试验组（t）与对照组（c）均数差值的标化处理过程。,实例：某研究者为了分析某降血脂药物的疗效，纳入分析了5个临床随机对照研究，具体结果如下表：,合并标准化均数差值为0.355，其95%可信区间为（0.095，0.615）；异质性检验Q=3.96，p0.05，无统计学意义。,（二）随机效应模型（randomeffectmodel）1、分类变量的随机效应模型（D-L法）该统计方法又叫“DerSimionianandLaird方法”，简称D-L法。该方法的特点是允许有一定程度的异质性，因为它考虑进了各研究间可能存在的变异。在计算各研究的权重时，同时纳入了组内变异（组内方差）与组间变异（组间方差），它适用于各研究效应值存在异质性的资料。利用该方法进行分析时，一般要求收集9篇以上的研究结果，才能得到较稳定的结果。具体计算过程：,表4四格表资料的计算过程,表5黑素瘤与日照关系的7个病例对照研究的meta分析,表6黑素瘤与日照关系的7个病例对照研究的随机效应模型,注意：当异质性不明显时，Peto与D-L两种方法的结果类似；若异质性明显时，则应选择D-L法。,2、计量资料的随机效应模型,合并标准化均数差值为0.368，其95%的可信区间为0.133，0.603。,（三）Meta回归及混合效应模型1.Meta回归模型当研究者能准确地收集并测量所有影响合成效应的异质性来源时，可用回归模型去排除这些变异因素的影响，从而估计到校正合并效应量。,其中为影响变异的混杂因素，为常数项，为偏回归系数。如果能完全控制异质性来源，则.p=0,回归模型就等于固定效应模型。,WMD：加权均数差值,五、Meta-分析的结果评价1、统计分析是否包括了与题目相关的所有文献数据2、纳入研究的数据质量如何，是否完整?3、发表性偏倚是否存在，并影响了统计分析结果4、是否报告了异质性检验结果5、统计分析方法的选用是否合适6、合并效应量有无统计学意义，临床意义及外部真实性如何,纳入研究质量评价（1）设计方案的评价设计方案的论证强度如何？是否随机，样本含量是否足够？有无盲法及是否采取隐藏措施，病人的依从性如何，有无混杂和偏倚，有无失访，在数据录八、资料整理过程中有无质量控制措施，统计方法是否合适，结果解释是否合理等方面。,（2）数据信息来源的评价主要有个体病人资料(individualpatientdata，IPD)、公开发表数据、及图表等，其中IPD资料最佳。数据的表述格式有时会不一致，如对于连续性变量资料，有的研究统计描述用均数（标准差），而有的研究用均数(标准误)；有时数据不完整，如只报告了均数，没有报告例数(样本含量)和标准差等，应尽量与作者联系，并收集详细资料。（3）结果终点观察指标的评价可以为长效观察指标(如病死率，脑血管意外发生率等)，也可以是短效观察指标(如血压、血脂改变情况等)，均可对每一个终点观察指标进行Meta-分析、因此在一个系统评价中，可以包含多个Meta统计分析。,发表性偏倚的识别与控制（1）概念并非所有进行的研究都可以发表，往往那些认为干预措施与传统治疗有明显差别的研究（阳性结果的研究）很容易发表，而阴性结果的研究论文，通常会被忽略，这种由研究结果的方向性和强度来决定研究论文是否被发表，就会导致发表性偏倚。,（2）发表性偏倚产生原因杂志编辑偏倚有统计学意义的结果比无统计学意义的结果更容易发表。某些地区的研究者或编辑从不报道阴性结果的研究。作者偏倚这是产生发表性偏倚的主要因素。多数情况下，愿意将阳性结果向国际知名的医学杂志用英文发表，而对阴性结果的研究多投于那些非英语性、不被数据库收录、不知名的地方性杂志。研究资金来源偏倚制药公司资助的研究绝对不可能接受阴性结果的研究项目。一稿多投或作为多中心研究的参研单位，分别报告同一研究的各自结果。阳性研究与阴性研究被引用频率差别过高,（3）发表性偏倚的识别：第一、图像法（绘制漏斗图funnelgraph）第二、分析法1、计算“失安全数”（失败-安全数）2、敏感性分析,WMD：加权均数差值,修剪填充法,漏斗图（FunnelPlot）以每个研究的效应值为横坐标，以每个研究的样本量或效应值方差的倒数为纵坐标做成的散点图。,敏感性分析敏感性分析是指在排除异常结果的研究(比如低质量、小样本、或样本含量过大的研究）后，重新进行Meta-分析的结果并与未排除异常结果研究的结果进行比较，探讨异常结果研究对合并效应量的影响程度。若敏感性分析的前后结果没有本质上改变，说明Meta-分析结果较为可信；若敏感性分析得到不同结果，提示存在与干预措施效果有关的、潜在的重要因素，在解释结果和下结论时应非常慎重。,临床意义若结果仅有统计学意义，但合并效应量小于最小的有临床意义的差值时，结果不可取；若合并效应量有临床意义，但无统计学意义时，不能定论，需进一步收集资料。不能推荐没有Meta-分析证据支持的建议。在无肯定性结论时，应注意区别两种情况，是证据不充分而不能定论，还是有证据表明确实无效。,循证医学实践中的伦理学,医学伦理学（medicalethics)是在医疗实践中逐渐形成和发展起来，是医学和伦理学的结合，相互交叉的一门边缘学科，是从事医学职业的人们在医疗卫生工作中的行为规范和准则。用以调整和指导医疗卫生人员与服务对象以及医疗卫生人员之间的行为。它主要研究医学职业道德和医学中的伦理问题或伦理中医学问题。,伦理学（Ethics)是研究人们之间相互的行为规范和原则，主要培养人们自觉地按照一定规范来支配自己的行动。伦理和道德具有同等的含义，伦理学也称为道德哲学。,第二节循证医学实践中伦理问题,一与证据有关的伦理问题循证医学的证据应该是最佳，最新的证据。最佳证据来自基础和临床医学的研究结果，此研究是按照设计方案确定的人群患者中进行，结果具有一定代表性，推荐的诊治方案和药物剂量用于指导我们的临床诊治。最新证据是相对目前的诊治水平，在未来的时间里，需要不断的更新和再评价，现在的最新证据的远期效果也需要时间的考验。最新诊疗技术的提高诊治病人的能力的同时，带来了一些令人忧虑的社会伦理冲突，如人工生殖等。,二与患者意愿有关的伦理问题,循证医学鼓励患者参与到医疗活动中，尊重患者的需求，调动患者的积极性以增加疾病诊治的依从性，提高医疗质量。尊重患者不是顺从患者，在某些情况下医生要进行必要的医疗干涉，医疗干预必须合理，不能滥用。只有在特殊情况下医生可以全权代替患者做主实施救治，否则过度干预违背伦理原则。,另一方面，在满足患者生理心理等多层次需求的同时，会带来一些社会伦理问题。安乐死和医疗经济费用的承担能力。,三与经验治疗有关的伦理问题,医生的临床经验是临床诊治的不可缺少的财富。但是其质量不及大规模临床试验的科学验证。要求临床医生在平时工作中注意经验积累，不断的总结经验，与患者沟通交流，把握患者的足够信息，客观适度的经验治疗。,第三节临床实践中的伦理原则和要求,临床诊治中医学伦理的基本原则和要求，核心是：自主，不伤害，行善和正义。伦理学规定和评估人类行为基本理由的伦理原则：尊重自主，有利，公正。,尊重原则(respectforperson),1.享受独立和平等的人格，在接受诊治过程中，有独立自愿的决定权。2.患者最终承受一切无论是好坏诊治结果；3.心理和社会因素占重要的作用。所以循证医学实践强调患者的参与。履行自主的决定权利。尊重的原则包括尊重患者的人格和自主权。,1.医务人员在诊治过程中，在科学容许的范围内应尽力保证患者自主性的实现。2.对于疾病的限制和某些特殊人群，儿童，老人，精神病者，医生应自觉地维护他们的生命和健康的自主权利，更加审慎细致的观察和治疗病情。,二有利原则(benefience),1.要求在医疗活动中，应把患者的健康放在第一位，并尽最大努力为患者争取健康利益。是一条最基本最重要的道德标准。2.要求医生有责任和义务在患者的利益最大化和风险最小化上有前瞻性意识。,三公正原则（justice),不论患者的地位高低，职业差别，他们享有平等的健康权和医疗权利。医生应该一视同仁的对待患者，特别是自主权受损的精