自身免疫性肝病诊断与治疗

基本概念及分类概念：一组疾病，异常自身免疫，肝胆损伤。分类：AutoimmuneHepatitis，AIH自身免疫性肝炎Primarybiliarycirrhosis,PBC原发性胆汁性肝硬化Primarysclerosingcholangitis，PSC原发性硬化性胆管炎Overlapsyndrome重叠综合症,AIH概念：异常自身免疫反应所致肝实质炎症性疾病。一般特点：1女性多见4:12肝实质炎症性病变界面性肝炎以及浆细胞浸润3高丙种球蛋白血症r-球蛋白增高4血清自身抗体阳性ANA、SMA、抗SLA/LP、pANCA、抗LKM-1、抗LC-15免疫抑制剂治疗有效（ANA泛指各种细胞核成分抗体SMA脊髓性肌萎缩症pANCA核周抗嗜中性粒细胞细胞质抗体抗LKM-1抗肝肾微粒体抗体抗LC-1抗肝细胞质抗体）,AIH临床特点：1年龄、性别分布女性多见，欧美：中老年与儿童；国内：中老年。2特点分类50%AIH隐匿起病，嗜睡、极度疲劳或不适，体重下降，皮疹，关节痛，肌痛，复发性鼻衄，妇女月经稀少等，可有肝脾大、腹水及周围性水肿。30%AIH确诊时已有肝硬化。40%AIH至少并发一种免疫性疾病（甲状腺疾病/类风湿性关节炎）,AIH部分AIH表现为急性发作，可伴黄疸，组织表现为明显炎症活动并伴有一定程度纤维化，需早期识别并及时治疗。10%-20%AIH可无症状，仅仅ALT升高。病情轻治疗有效，进展过程相似。少数AIH可以食道胃底静脉曲张破裂出血引起呕血、黑便为首发症状。少数AIH可在妊娠期或产后首次发病，需迅速诊断及治疗。10%AIH可表现为FHF(爆发性肝衰竭)，可迅速发展为肝硬化。AIH可伴有的肝外自身免疫性疾病：甲状腺炎、溃疡性结肠炎、I型糖尿病、类风湿性关节炎、乳糜泻等。,AIH诊断：1肝组织学：中重度界面性肝炎。门管区和小叶内淋巴、浆细胞浸润；伴或不伴有小叶性肝炎或中央-门管区桥接坏死；不伴明显胆管病变或明显的肉芽肿；不伴有其他提示不同病因病变。2血清生化：肝细胞损伤为主，ALT/AST升高。胆汁淤积性指标升高不明显，ALP,TB。3血清免疫球蛋白：总血清球蛋白或r-球蛋白1.5倍。4血清抗体：ANA、SMA、抗LKM-1滴度1:805排出其他致病因素：病毒、药物、酒精、血清1-抗胰蛋白酶、血清铜或铜蓝蛋白等。,AIHAIH分型：依据血清自身抗体谱，分为2种亚型。I型：最常见，60%80%。ANA、SMA、抗SLA/LP、pANCA。II型：儿童多见。抗LKM-1、抗LC-1。,AIH治疗：症状缓解、改善生化指标和组织学炎症。1指征：绝对指征相对指征无指征1AST10倍1疲劳、关节痛、黄疸1无症状2AST5倍，2ASTr-球蛋白或IgG轻度界面肝炎r-球蛋白或IgG2倍均低于绝对指征门管区肝炎3桥接样坏死3界面性肝炎非活动性肝硬化或多小叶坏死2失代偿非活动肝硬化,AIH2方案：炎症越重、越需接受免疫抑制剂治疗。泼尼松龙单独治疗，0.51.0mg/kg,4060mg/d。低剂量泼尼松龙(30mg/d)与硫唑嘌呤(50mg/d)联合治疗。熊去氧胆酸(10mg/d)初始剂量-减量-维持剂量，总疗程至少2年。AASLD：泼尼松龙60mg/d，泼尼松龙30mg/d+硫唑嘌呤50mg/d，一个月症状缓解后，泼尼松龙每月减10mg，至维持剂量。存在不足：缓解后复发（50%86%）；不良反应（3%）；病情恶化（9%）；部分应答（13%）。,AIH3疗效判定判定依据：ALT/AST、TB；PT（叶状肿瘤）、A；r-球蛋白/IgG；肝活检，界面性肝炎即提示复发。自身抗体？复发：ALT/AST3倍。处理：初始剂量维持剂量布地奈德：9mg/d6mg/d吗替考酚酯（MMF）13g/d,PBC概念：慢性肝内胆汁淤积性疾病。一般特点：1中老年女性多见。2肝内小胆管进行性非化脓性炎性破坏、门管区和门管周围炎症和纤维化。3AMA（抗线粒体抗体）是诊断PBC较特异的指标，阳性率95%4免疫抑制剂疗效尚待证实。,PBC临床特点：1年龄、性别分布95%为女性，多在3565岁。2潜在危险因素女性吸烟皮肤和甲状腺炎性疾病泌尿系感染史既往扁桃腺切除史基因性遗传史,PBC3特点分类：40%60%PBC出现无症状胆汁淤积表现，起病缓慢而隐匿。主要临床特征：乏力、瘙痒、肝区不适、肝脾大、黄疸、偶有合并黄斑瘤。72.4%PBC合并肝外自身免疫病的表现：口眼干燥、甲状腺炎、关节病、硬皮病、溃疡性结肠炎、雷诺综合征。24.1%PBC可以肝外表现作为首发症状。,PBC,黄斑瘤,PBC自然病程经过,无症状阶段疾病进展阶段失代偿肝硬化阶段610年610年610年GGT，ALP乏力，搔痒，黄疸明显黄疸AMAALT，胆红素门脉高压胆管炎碎屑样坏死硬化结节胆管减少胆管减少、闭塞肝硬化纤维间隔形成,PBC诊断：依赖病史和实验室资料综合分析，排除PSCAIH梗阻性黄疸药肝病毒性肝炎等。1血液生化：ALP/r-GT3倍ALT/AST虽升高，但200IU/L，需除外AIH和药肝。TB升高常见于疾病进展期。2000年AASLD：ALP升高，照影胆管正常，AMA或AMA-M2亚型和或肝穿刺病理表现符合PBC,即可确诊。,PBC2血清自身抗体阳性分布：,AMA（+）90%95%，M2亚型更高特异性ANA（+）50%53%抗Sp100（+）抗gp210（+），进展肝衰竭危险因素抗核纤层蛋白B受体（+）抗SOX13（+）抗SUMO-1（+）抗SUMO-2（+）抗着丝点抗体（+），与门脉高压发生有关3肝活检：有助于了解组织学变化和预后判断，对AMA阴性的PBC诊断更具意义。,PBC治疗：1熊去氧胆酸作用：利胆、提高亲水性胆汁酸比例、抗凋亡、免疫调节。用法：13-15mg/kg/d，分次或1次顿服，长期服用。效果：改善肝功、延缓进展。2免疫抑制剂尚存争议。,PSC概念：较为少见的慢性胆汁淤积性肝胆疾病。一般特点：1男性多见，2050岁。2进行性黄疸、瘙痒和其他淤胆症状，无特异性。3肝内外胆管弥漫性炎症和纤维化，胆管变形和节段性狭窄。4潜在病因：遗传、免疫、损伤、细菌感染、中毒等。5可伴肝外疾病：溃疡性结肠炎、克隆氏病。6PSC并发胆管癌风险性10%30%。,PSC易感性：与HLA具有明显相关性HLA-A1-B8-DR3HLA-DR2HLA-DR6临床特点：12050岁男性2进展性黄疸、瘙痒、其他胆汁淤积症状。3无特异性自身抗体，88%PSC检出ANCA445%PSC无任何症状，从生化学异常到建立诊断约有4年间隔。,PSC诊断：1胆管炎诊断：Myens标准。间断/持续性黄疸；血清胆红素、ALP、GGT升高，可伴肝功异常；胆道造影肝内外胆管呈串珠样狭窄无胆道结石无胆道手术史无胆管先天异常排除胆管癌、PBC等疾病。病理可见葱皮样纤维化，10%,PSC相关影像学检测比较ERCP敏感性与特异性较好，属侵入性检查。MRI