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传染病和寄生虫病,重庆医科大学病理教研室曹友德教授,内容:一.细菌性痢疾二.伤寒三.阿米巴病四.血吸虫病五.华支睾吸虫病,细菌性痢疾（bacillarydysntery）一.概述由痢疾杆菌引起的一种假膜性肠炎。多局限于结肠，以大量纤维素渗出形成假膜为特征，假膜脱落伴有不规则浅表溃疡形成。夏秋季发病多，儿童多见。临床：发热、腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便。,二、病因及发病机制致病菌：阴性痢疾杆菌(福氏/宋内氏/鲍氏/志贺菌内毒素/外毒素)传染源：患者或带菌者传染途径：粪污染手/玩具/食物等口,dysenterybacilus（污染饮水、食物）胃大部杀灭部分至大肠（侵袭上皮及固有层）大量繁殖产生毒素肠炎性反应全身毒血症,发病机制：,三.病理变化及类型部位：大肠（尤以乙状结肠和直肠）病变类型：急性细菌性痢疾慢性细菌性痢疾中毒性痢疾,一）急性细菌性痢疾特征：假膜性炎(纤维素渗出性炎症)典型病变过程为:急性卡他性炎假膜性炎（大量纤维素渗出）溃疡形成（浅小、地图状）愈合（修复）,假膜:由浅表粘膜坏死组织及渗出的大量纤维素、炎细胞、红细胞、细菌一起形成呈灰白色，糠皮状，后融合成片。假膜出血明显则呈暗红，受胆色素浸染则呈灰绿色。,临床病理联系肠道症状：1）腹痛、腹泻，粘液脓血便（蠕动增加、肠痉挛）；2）里急后重（炎症刺激直肠壁的神经末梢及肛门括约肌）全身症状：发热、头痛、乏力、血中白细胞增加,二）慢性痢疾病程超过2个月，急性菌痢转变而来福氏菌感染者居多病变:新旧病灶并存；炎细胞浸润和纤维增生，肠壁增厚、变硬，粘膜增生可形成息肉。临床：反复腹痛、胀、泻等，有的成为慢性带菌者，成为传染源,三）中毒性菌痢1）急病起、2-7岁小孩多见；死亡率高2）肠道病变和症状轻微：呈卡他性炎，而大脑、脑干有弥漫性水肿、点状出血，肾上腺皮质萎缩和胸腺肿大，可能是对细菌毒素强烈过敏所致3）全身中毒症状明显中毒性休克（毒素引起急性微循环障碍）呼吸衰竭（脑微循环障碍，脑水肿、颅内压增高、脑疝形成等引起）,伤寒（Typhoidfever）一、概述由伤寒杆菌经消化道引起的全身性急性传染病。儿童、青壮年发病较多。病变特点:全身单核巨噬细胞系统增生，以回肠末端淋巴组织病变最显著。临床:持续高热、相对缓脉、表情淡漠、脾肿大、玫瑰疹，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞减少,二.病因和传染途径伤寒杆菌是革兰氏阴性杆菌三种抗原：菌体抗原（O）、鞭毛抗原（H）、表面抗原（Vi）肥达氏反应(Widalreaction)：测血中抗体帮助诊断内毒素：是主要的致病因素传染源:伤寒患者、带菌者传染途径：粪口,三.发病机制1.伤寒杆菌小肠粘膜肠道淋巴组织增生肿胀胸导管进入血流第一次菌血症（潜伏期）2.血液中细菌全身单核巨噬细胞系统继续大量繁殖第二次入血、释放内毒素败血症全身多器官及皮肤病变3.第2-3周，细菌经胆囊肠道刺激致敏的淋巴组织强烈过敏反应肠道淋巴组织坏死大量细菌从粪便排出,四.病理变化基本病理变化全身单核巨噬细胞增生为特征的肉芽肿（伤寒肉芽肿）伤寒肉芽肿（typhoidgranuloma）伤寒细胞聚集而成的小结节状结构。伤寒细胞：即巨噬细胞，体积大、胞浆丰富，吞噬伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞、坏死组织碎片。,1.肠道病变部位：回肠下段淋巴组织按自然病程分为4期（1）髓样肿胀期（第一周）：回肠下段淋巴组织伤寒肉芽肿形成，灰红色，脑回状。,（2）坏死期:（第二周）在髓样肿胀处肠粘膜发生坏死。（3）溃疡期:（第三周）集合淋巴小结发生的溃疡，其长轴与肠的长轴平行。溃疡深达粘膜下或浆膜。（4）愈合期:（第四周）肉芽组织增生将其填平，溃疡边缘上皮再生覆盖而愈合。,2.其它单核巨噬细胞系统的病变肠系膜淋巴结/肝/脾因巨噬细胞的增生、伤寒小结形成致组织器官肿大骨髓：巨噬细胞增生、伤寒小结形成并挤压，加上内毒素的抑制作用导致骨髓抑制,3.其它脏器病变胆囊:无明显病变，但痊愈后细菌仍在胆汁中生存，通过胆汁由肠道排出，成为慢性带菌者/终身带菌心肌:中毒性心肌炎(可出现相对缓脉)肌肉:膈肌，腹直肌和股内收肌发生凝固性坏死（称蜡样变性），临床出现肌痛和皮肤知觉过敏CNS:神经细胞变性（反应迟钝、听力下降）,五.临床及并发症临床持续高热、相对缓脉、表情淡漠、肝脾肿大、皮肤玫瑰疹，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞减少；食欲减退，腹胀，腹泻或便秘并发症1.肠出血（溃疡期）2.肠穿孔（弥漫性腹膜炎）3.支气管肺炎（小儿多见）,阿米巴病（amoebiasis）概述由溶组织内阿米巴原虫感染人体后引起的一种寄生虫病主要部位：结肠和肝脏分为：肠阿米巴病:痢疾样症状肠外阿米巴病:各脏器脓肿,肠阿米巴病Intestinalamoebiasis(amoebicdysentery)一.病因溶组织内阿米巴原虫1）成熟包囊胃回盲部小滋养体包囊排出2）小滋养体侵入肠壁并增殖大滋养体(致病型)肠壁病变,二、致病机理机械作用：依靠伪足定向阿米巴运动接触溶解作用：释放细胞溶解物细胞毒素作用：不耐热蛋白质肠毒素免疫抑制与逃避：抵抗补体介导的溶解作用细菌作用：加重病变易感性：男女之（睾丸酮）,三.病理变化病变部位：主要盲肠、升结肠其次乙状结肠和直肠基本病变：灶性液化坏死性为主的变质性炎症病变特点：烧瓶状溃疡(flaskshapedulcer),一）急性期病变肉眼1肠粘膜点状坏死及浅表溃疡坏死灶增大，呈钮扣状粘膜下层或肌层烧瓶状溃疡（口小底大、边缘潜行）2溃疡间粘膜正常或轻度卡他性炎症,肠阿米巴病,镜下：溃疡内组织液化坏死，伊红无结构，伴出血，炎细胞较少可找到阿米巴滋养体。圆形，直径20-40um.,阿米巴滋养体,阿米巴滋养体,阿米巴滋养体,阿米巴滋养体,临床肠道症状：腹痛，腹泻，大便次数多，酱褐色腥臭脓血便全身中毒症状不明显粪检可找到大滋养体结局治愈转为慢性出血肠穿孔,肠阿米巴病和细菌性痢疾的鉴别,二）慢性期病变肠粘膜失去正常形态息肉形成肠腔狭窄阿米巴肿(amoeboma),肠外阿米巴病extraintestinalamoebiasis一、阿米巴肝脓肿阿米巴肠壁小静脉肠系膜静脉门静脉肝部位：右叶多于左叶肉眼特点：单个多见，大小不一；内容物果酱样；脓肿壁，破絮状；脓肿周围炎症反应不明显,阿米巴肝脓肿,镜下脓肿内为液化性淡粉红色物质，炎细胞少（假脓肿）脓肿壁为尚未彻底液化坏死的组织查见阿米巴滋养体,阿米巴肝脓肿,临床：长期发热右上腹痛肝大、压痛全身消瘦向周围穿破,二.阿米巴肺脓肿少见阿米巴肝脓肿直接蔓延多见于右肺下叶咖啡色坏死液化物质褐色脓样痰痰中查见阿米巴滋养体,三.阿米巴脑脓肿极少见多为肝和肺脓肿内的阿米巴滋养体经血流进入脑,血吸虫病schistosomiasis一、概述血吸虫类型：日本血吸虫(S.japonicum)曼氏血吸虫(S.mansoni)埃及血吸虫(S.haematobinu)间插血吸虫(S.intercalatum)湄公血吸虫(S.mekongi),旧社会血吸虫的景象：绿水青山枉自多，华佗无奈小虫何。千村薜荔人遗矢，万户萧疏鬼唱歌。,二、病因日本血吸虫人及哺乳动物是成虫终末宿主，钉螺是中间宿主,生活史及感染途径尾蚴皮肤童虫小静脉右心肺左心动脉系统肠系膜静脉成虫门静脉系统虫卵肝、肠壁肠壁虫卵肠腔粪便,三、病理变化及发病机制尾蚴、童虫、成虫及虫卵均可引起病变机械性损伤变态反应性损伤,1、尾蚴引起的损害尾蚴性皮炎肉眼:皮肤红色丘疹或寻麻疹镜下:真皮血管充血、出血,嗜酸性粒细胞临床：奇痒，可自然消退机制:IgG介导的变态反应,2、童虫引起的损害肺部病变：充血、出血、水肿,嗜酸性粒细胞、血管或血管周围炎临床：发热，一过性咳嗽，痰中带血机制：机械性损伤，超敏反应,3、成虫引起的损害病变：静脉内膜炎及静脉周围炎、贫血、肝脾肿大、嗜酸性粒细胞增多，嗜酸性脓肿。机制：机械性损伤及毒性作用,4、虫卵引起的损害病变是血吸虫的主要病变包括：急性虫卵结节慢性虫卵结节机制：成熟虫卵中毛蚴产生抗原物质引起以增生和坏死为特征的严重变态反应。,急性虫卵结节嗜酸性脓肿eosinophilicabscess,Hoeppli现象,急性虫卵结节,慢性虫卵结节假结核结节pseudotubercle,四、主要脏器的病变及后果1、结肠部位：直肠，乙状结肠最显著肉眼:粘膜红肿，浅溃疡；晚期狭窄,肠粘膜增生多发性小息肉镜下:急性虫卵结节及慢性虫卵结节临床:腹痛,腹泻,粪检虫卵(+),2、肝脏1）急性期肉眼:轻度增大,灰黄色粟米或绿豆大小结节镜下:急性虫卵结节(汇管区)临床:肝肿大,有压痛,急性虫卵结节,2）慢性或晚期镜下:慢性虫卵结节,汇管区纤维化门静脉分支血管内膜炎及周围炎肝细胞坏死不明显，无假小叶形成,血吸虫性肝硬化,肉眼:变硬、小、变形表面浅沟纹，分叶状，切面增生的纤维结缔组织沿门静脉分支呈树枝状分布故称为血吸虫性肝硬化/干线型或管道型肝硬化pipestemcirrhosis)。,血吸虫性肝硬化,血吸虫性肝硬化,慢性期临床：门脉高压（窦前性）显著腹水、巨脾、食管、静脉曲张、胃肠道淤血,腹壁静脉曲张脐周静脉曲张，有“海蛇头”现象,骨瘦如柴腹大如鼓,3.脾脏肿大早期：单核巨噬细胞增生所致晚期：门脉高压引起肉眼:巨脾,暗红色,质地坚韧.镜下:含铁小结sideroticnodule临床:脾功能亢进,4、异位寄生肺：脑:急性脑炎其他脏器：血吸虫性肾小球肾炎,附：血吸虫病侏儒症schistosomadwarfism20岁以上成年患者，身材如小孩，智力正常，面容衰老，生殖器官与第二性征发育迟缓，“小老人”。机理：自由反复感染血吸虫，肝功能严重影响，雌激素及ADH等灭活降低，导致垂体抑制，其他较多内分泌腺退化与萎缩,急性血吸虫病acuteschistomiasis见于无免疫力的初次感染者接触疫水5-6周后发生肝肠内形成急性虫卵结节临床表现：起病急，全身中毒症状重，积极治疗痊愈，也有转变为慢性,华支睾吸虫病（ClonorchiasisSinensis）它是由华支睾吸虫的成虫寄生于肝内胆道引起的，又称肝吸虫病。病因及感染途径：含毛蚴虫卵-尾蚴-囊蚴-成虫-（胆道寄生）（淡水螺吞食）（鱼、虾）,病理变化主要寄生在肝内胆管。肝脏增大，胆管壁增厚，管腔扩张，充满胆汁和数目不等的成虫（1-2cm)。,光镜：胆管扩张，上皮和腺体增生，有的增生活跃形成腺瘤样结构，甚至发生胆管细胞癌。胆管周围淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润。,并发症1、化脓性胆管炎2、胆石症3、胆汁性肝硬变4、肝内胆管癌,病理标本的处理及病理申请单的填写一.病理标本的处理1.病理标本应立即10%甲醛固定，固定液完全淹没标本。2.及时在每个标本粘贴标签，避免混淆。,二.病理申请单的填写病理诊断离不开临床资料，而病理申请单则是临床医生要求病理科医生会诊的一种书面申请，申请单中的各项内容在病理诊断中都具有一定的价值。1.年龄：几乎每一种肿瘤都有一个好发年龄段，了解年龄可为病理诊断提供诊断思路。例如：儿童好发肿瘤(1)先天性发育异常(2)淋巴造血系统肿瘤：白血病及恶性淋巴瘤(占15岁以下儿童恶性肿瘤的50)；(3)骨肉瘤常见于1O19岁。,2.性别：在肿瘤诊断及预后判断上，有一定的价值。例：鼻咽部血管纤维瘤均发生于青春期男性；腹膜播散性平滑肌瘤病均发生于女性；男性乳腺发育，性别是诊断的主要依据。3.部位：肿瘤都有其好发部值，了解发生部位可为诊断提供思路与线索。(1)平滑肌瘤：常见于皮肤竖毛肌、血管、子宫、胃肠道等。(2)生殖细胞源性肿瘤：好友于生殖腺(睾丸、卵巢)及身体中线(3)上皮性肿瘤：发生于体表及空腔器官的粘膜如：鳞癌、腺癌、移行细胞癌等。（4）骨骺是骨巨细胞瘤及软骨母细咆瘤的好发部位。,4.病史及临床症状虽然病理诊断尤其是肿瘤主要依靠形态学改变(显微镜下改变)作出诊断，但临床病史及症状对肿瘤病理诊断可提供一定的线索和诊断思路，有些病理诊断颁结合临床表现才能作出，甚至有些疾病无病史作参考就不能作出病理诊断。国内外许多病理学家对没有病史的病理标