AcuteRenalFailure总结.ppt

急性肾衰竭AcuteRenalFailure(ARF)AcuteKidneyInjury(AKI),倪兆慧上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏科,Case-1,XXX，男性，78岁。因尿少2天、无尿1天受住入院。发病前5天起腹泻史5天，在急诊室用过一次丁卡0.4静脉滴注。体检。神志清、皮肤较干燥、血压100/60mmHg,心率88次/分，律齐，两肺清。双下肢无浮肿。Scr198umol/L,BUN12.5mol/L,UA456mol/L。问题：诊断？需进一步做什么检查予以确诊治疗措施？,Case-2,XXX,女性，69岁。7天前行两尖瓣换瓣术，术中出血较多，术后出现少尿3天，无尿两天。术前Scr149umol/L。目前Scr686umol/L,全身浮肿、球结膜水肿、血压125/50mmHg.,心率126次/分，房颤，两肺底湿罗音。血K5.9mmol/L,血PH7.26,HCO312.5mmol/L.问题：诊断？紧急处理原则,Case-3,XXX，男性，65岁。因浮肿1周伴全身皮疹就诊。体检：双下肢轻度浮肿，全身散在皮疹。BP165/95mmHg.。化验：尿常规：蛋白3+,RBC3+,WBC2+,尿蛋白定量1.8克/天，Scr345umol/L,BUN10.6mol/L,UA453mol/L,Hb9.8g/dL,WBC10.5x109。病前2周有感冒发热史，用过菌必治。问题：诊断？治疗？,Acuterenalfailure,ARF,由各种原因引起的肾功能突然衰退(几小时至几天)而出现的临床综合征血肌酐和尿素氮迅速升高,水、电解质和酸碱平衡紊乱，及全身各系统并发症。常伴有少尿(401.0201.010尿渗（mOsm/kg.H2O）500101,FENa=尿钠/血钠尿Cr/血Cr肾衰指数=尿钠尿Cr/血Cr,DifferentialDiagnosis,慢性肾功能不全基础上的急性肾损害慢性肾衰竭可从较严重贫血、骨病、神经病变和双侧肾萎缩等得到提示ARF全身并发症:全身各系统的中毒症状肾前性ARF补液试验血浆尿素氮与肌酐的比值肾后性尿路梗阻肾小球或肾微血管疾病间质性肾炎肾血管阻塞肾活检可明确病因,Therapeuticprinciple,保守治疗纠正可逆病因、早期干预治疗维持体液平衡营养支持维持电介质平衡维持酸碱平衡防治并发症感染心衰肾脏替代治疗强调早诊早治,初期或少尿期治疗,纠正可逆的病因:预防和治疗基础疾病,纠正全身循环血流动力学障碍,避免应用和处理各种肾毒性物质控制水、钠摄入,维持体液平衡：坚持“量出为人”的原则控制液体入量,在有透析支持时，可适当放宽入液量每日补液量=显性失液量+非显性失液量一内生水量每日大致的进液量,可按前一日尿量加500ml计算进液量适中的指标是:皮下无脱水和水肿征象；每日体重不增加；血钠正常；中心静脉压在6-10cmH20间；胸部X片血管影正常提示体液过多的指标：皮下水肿征象；每日体重增加超过0.5kg以上；血钠偏低且无失盐基础；中心静脉压20cmH20；显示肺充血征象；无感染征象时，出现心率快、血压升高、呼吸频速,ARF治疗,初期或少尿期治疗,饮食和营养:口服补充营养成分是营养疗法最安全的途径。能量为30-35Kcal/d/kg,葡萄糖每日摄入量应不少于100g蛋白质：为0.6-0.8g/kg/d。对高分解代谢或营养不良及透析患者蛋白质摄入量可放宽尽可能地减少钠、钾、氯含量不能口服的需静脉营养补充必需氨基酸及葡萄糖。对迫切需要全静脉营养支持者应特别注意防止容量过多引发心力衰竭。若要保证每日5L以上液体摄入,常须行连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT),初期或少尿期治疗-纠正高钾血症,血钾升高6.Ommol/L,紧急处理:密切监测心率和心电图10%葡萄糖酸钙10-20ml,2-5min内缓慢静注11.2%乳酸钠40-200ml静注代谢性酸中毒者可给5%碳酸氢钠100-200ml静滴25%葡萄糖3ml/h加普通胰岛素0.5U/kg/h以上措施均无效或伴高分解代谢者,行透析治疗是最有效的办法积极控制感染、清创和不输库血等,初期或少尿期治疗-纠正代谢性酸中毒,补充足够能量HCO3-15mmo1/L,可用5%SB100-250ml静滴无尿或严重酸中毒者,立即开始透析,初期或少尿期治疗-纠正心力衰竭,处理措施亦基本相同注意利尿剂反应差、毛地黄制剂疗效欠佳且易发生中毒药物治疗以扩血管为主、应用减轻前负荷的药物最有效治疗措施是尽早进行透析治疗,初期或少尿期治疗,积极控制感染一旦出现感染迹象，应尽早使用有效抗生素治疗可根据细菌培养和药物敏感试验选用对肾无毒性或毒性低的药物,并按Ccr调整剂量强调预防感染,RenalReplacementTherapy-Indication,急性肺水肿严重高钾血症，血钾超过6.5mmol/L血肌酐442mol/L以上或血尿素氮21.4mmol/L以上高分解代谢状态，血肌酐每日升高超过176.8mol/L或血尿素氮每日升高超过8.9mmol/L以上严重酸中毒心力衰竭尿毒症症状药物中毒,RenalReplacementTherapy-Modality,血液透析腹膜透析连续性肾脏替代治疗（CRRT)有较多优势:对老年人血液动力学影响较少。因为老年人心脏储备功能下降、动脉弹性不足、快速过量超滤易引起低血压，加重肾脏损害；尿素等毒素清除过快也可引起较多透析并发症,ModalitytoARF,IntermittenceIHDSLED/EDD,ContinuityPDCRRTSCUFCAVH/CVVHCAVHD/CVVHDCAVHDF/CVVHDF,连续性肾脏替代治疗CRRT,CRRT是指一组持续至少24小时的体外血液净化治疗方法的总称自1977年Kramer等首次提出CAVH治疗ARF后,CRRT技术得到迅速发展和完善CRRT已逐渐由肾脏替代向肾脏支持和多器官支持衍化,原理与机制,弥散Diffusion,对流Convection,吸附Absorption,500,5000,50000,超滤Ultrafitration,Convection&Diffusion,Absorption,Modality,SCUFCPFA,CVV,CAV,CVVHHVHF,CAVHD,CAVH,CAVHDF,CVVHDF,HD,HF,HDF,CVVHDCVVHFD,CRRT的应用,CRRT的治疗适应范围已远远超过了肾脏病的领域，从急性肾衰扩展到严重创伤、严重感染、SIRS、MODS、急性胰腺炎、中毒等，以及人工肝支持系统，严重心衰、呼衰的辅助治疗，成为各种危重病救治中的重要支持措施。,CRRT的肾性适应症,急性肾衰竭的RRT重危患者ARF合并以下情况血液动力学不稳定液体负荷过重高分解代谢状态脑水肿营养支持或需大量输液清除炎症介质（MODS，Sepsis，SIRS）,初期或少尿期治疗肾脏替代治疗,重症患者倾向于早期进行肾脏替代治疗尽早清除体内过多的水分,避免水中毒尽早清除体内毒素,使毒素造成的各脏器病变减轻,有利于损伤细胞的修复,减少各脏器并发症预防或及早纠正高钾血症和代谢性酸中毒,以稳定机体内环境,促进病人恢复减少并发症和病死率,提高存活率使液体、热量、蛋白质及其他营养物质的摄入量放宽,有利于肾损伤细胞的修复和再生,多尿期和恢复期治疗,多尿期：开始时,由于GFR尚未恢复,肾小管的浓缩功能仍较差,血肌酐、尿素氮和血钾还可继续上升,ARF的并发症亦仍有发生。治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡,控制氮质血症,治疗原发病和防止各种并发症。已施行透析患者,仍应继续透析。多尿1周左右后可见血肌酐和尿素氮水平逐渐降至正常范围,饮食中蛋白质摄入量可逐渐增加,并逐渐减少透析次数直至停透。大量利尿后要防止脱水及电解质丢失,意及时补充恢复期：定期随访肾功能,避免损肾因素,Prognosis,无并发症死亡率723重症尤其MODS死亡率达5080,感染、心血管并发症、呼吸衰竭为主要死因老年、糖尿病和多脏器衰竭患者死亡率尤其高,Prevention,积极治疗原发病,及时发现导致ATN的危险因素并加以去除是防