常见心血管症状及疾病的分析与处理(.ppt

常见心血管症状和疾病的分析和处理，心血管内科赵水平，心血管系统常见症状，胸痛、呼吸困难、晕厥、浮肿，一、胸痛、部位性质程度伴随持续时间放射部位诱发和缓解因素的症状，体检和辅助检查，心肺异常征象心电图(动态，多次)血像、胸部x线检查、心脏超声CTMRI、 临床分析构想22222666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666 666666666666666666666疼痛部位位于胸骨后或心前区，少数位于剑突下，常因可放射到左肩的体力活动而诱发或加剧，休息后可好转或中止的血压常变化的心脏听诊中心音、心率和心率的异常变化急性胸痛的常见重要疾病，心绞痛急性心肌梗死肺栓塞主动脉夹层，心绞痛特征，胸痛部位：胸骨上、中段、心前区，范围广(掌大小)界限不清。 放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。 胸痛性质：说明困难，乏味、压迫、紧缩感多，患者痛苦。 期间：以35分钟、1-15分钟(95% )居多。 诱因：体力或感情。 缓解因素：休息或含硝酸甘油。 典型心绞痛，1 .特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分2 .劳力或兴奋时引起的3 .服用休息或硝酸甘油后缓解的上述3条典型心绞痛，比非心源性胸痛少2条，是急性心肌梗塞，疼痛性质与部位心绞痛相似， 安静、睡眠中发生疼痛的程度多，范围广超过30分钟的患者烦躁，汗、恶心、恐惧、濒死感少数患者疼痛的部位和性质不典型，易与急腹症混淆，急性心肌梗死的诊断，典型的临床表现。 心电图异常。 心肌酶升高。 三项中有两项可确定AMI、急性冠脉综合征、braunwaldeetal.jamcollcardiol 2000的36:970-1062 .肺栓塞、胸痛发生率88%三种不同综合征1 .急性肺梗死：由于大栓子完全阻断肺动脉。 表现为胸痛、咯血。 2急性原因不明呼吸困难3 .急性肺心病征：低热、紫绀、心动过速、颈静脉容忍张和低血压、P2亢进、胸膜摩擦音。 辅助检查，血气：低氧血症，低碳酸血症。 心电图： SIQIIITIII； II诱导t波反演或V1-V4T波反演。 胸片：血流减少、栓塞、近端动脉增粗的肺梗塞性病变。 心脏超声：右心血栓右室扩张，右室壁运动减弱或异常运动。 D-二聚体： 500g/L。 重要检查、螺旋CT磁共振肺动脉造影、主动脉夹层、胸痛最严重持续时间最长的血压高(舒张压升高更明显)部位可延伸至腹部，包括浆膜腔积液(血)、伴胸痛的非心血管疾病、反流性食管炎贲门心脏神经病胸廓综合征等。 2、呼吸困难，2222卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡特别是心源性和肺源性呼吸困难并发老年人心脏疾病、支气管炎症和痉挛的单一疗效不佳，常称晕厥、突然意识丧失为晕厥。 常由于心输出量减少、心脏停搏、血压急剧下降、脑血管一般暂时闭塞等原因导致短暂性脑供血不足。 晕厥的诊断依据是：发作突然意识丧失时间短时无法保持正常姿势，或者短时间跌倒无法恢复，应注意以下情况的鉴别： (1)昏迷：意识障碍通常持续时间长。 (2)休克：的早期意识清晰或有精神迟钝的周围循环不全的表现，明显持续。 (3)眩晕：伴自身及周围景色旋转、恶心、呕吐等症状，一般无意识障碍。 (4)癫痫：发作时，痉挛先于意识丧失，晕厥完全相反。 癫痫发作时，强直性痉挛常伴有眼球上翻，咀嚼舌头和尿失禁。 癫痫不发作时，患者暂时性意识丧失，但不跌倒，血压无变化，发作及终止极快，无发作后症状。 (5)发作性睡眠病：无意识丧失，随时苏醒。 晕厥，2222卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡卡力常常是发作的诱因前驱症状不明显，或可能有暂时性心悸的主要伴随症状是颜色苍白， 紫绀和呼吸困难的心脏病历史和心脏病征象较常见；心电图多异常，以各种心律失常表现的x线心脏检查和超声心动图检查多异常发现。 心源性晕厥者检查、二维超声心动图动态心电图心电生理检查(食管心房起搏术和心内电生理检查)等。 血管性晕厥包括两种病变：血管舒缩障碍(单纯性晕厥、体位性低血压和仰卧位低血压综合征等)和血管反射异常(颈动脉窦综合征、吞咽性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥等)。 血管性晕厥的特征，常见晕厥发作诱因，如体位变化、咳嗽、排尿、应激状态等，多发作时血压下降，心率减慢或不变患者置于平卧位或头低位，无意识恢复快的明显后遗症状。 心悸、心律失常是否为原因。 确定器质性疾病引起的心悸或功能性心悸。 了解心脏听诊、心率、心率、心音心电图检查。 动态心电图或心脏电生理检查。 心悸的原因和症状，原因症状早搏跳动强，面部强劲的颈部膨胀心跳规律的心跳加快，心跳加强，不规则的心跳加快，交感神经兴奋加快：焦虑时窦速跳动强，强劲(心跳不快)，水肿，心源性水肿的特征首先出现于躯体下垂部，下肢尤其是踝部明显，卧床者水肿心力衰竭严重，病程中老年人可伴胸腔、腹腔及心包积液。 临床常见心悸、气短等症状。 体检发现心脏扩大、心脏杂音、颈静脉曲张、肝脏肿胀和压痛、肝颈部反流病阳性。 非心力衰竭性心血管疾病性水肿、狭窄性心包炎下腔静脉闭塞(布加氏综合征)静脉炎等一些降压药物也可引起水肿。心血管疾病的新进展，治疗冠心病慢性心力衰竭高血压的心血管疾病患者心理障碍抗栓治疗心肺复苏心脏介入治疗，ACS的治疗对策ST上升的急性冠心病综合征是否已经开通闭塞的冠心病避免q波溶栓， PTCAST段不直接上升的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞ST上升的心肌梗塞不能溶解血栓缺血PCI，ST段不上升ACS的治疗对策ST段是急性冠状动脉综合征介入高危患者GPII/IIIa的早期介入住院24小时以内(TACTICS-TIMI18 ) 药物治疗稳定后早期介入(FRISC-II )住院后1周内保守药物治疗紧急介入可减少充分的抗缺血和抗栓治疗无效患者、阿司匹林、血管性事件的发生率，其中包括急性心肌梗死的死亡率的减少，其30天的死亡率与链激酶基本相同，可减少球囊血管成形术后的并发症，约30-40%的患者另外，也有对阿司匹林有抵抗性的患者，但上述患者对ADP受体拮抗作用的药物噻氯匹林、氯吡格雷和Gllb/llla拮抗剂、多酚的优点、阿司匹林更有益，多酚更有益，相对危险度降低(% )，每个目标的优点相对危险低分子肝素适应症普通外科和整形外科患者(有中高度危险因素)在静脉血栓栓塞的深静脉血栓形成和肺栓塞治疗(DVT )血液透析期间预防不稳定型心绞痛(UA )和非q波心肌梗死(NQWMI )缺血性脑卒中的其他用途：使其他高危患者血栓形成心房纤颤、急性心肌梗死、 PCI术中，(2)急症药硝酸甘油、低分子肝素、氯吡格雷(3)改善心肌缺血，缓解症状a :老三种药物受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸酯类b :强调新三种药物曲美他嗪、他汀类、ACEI、生活方式的干扰，心血管健康的四个基础：合理是预防冠心病的最佳措施，也是任何药物治疗同时进行的基础。 冠心病基础药物a :阿司匹林(75-325mg/d) ACEIB:受体阻滞剂c :降胆固醇治疗，冠心病治疗新进展降脂治疗，在心血管临床和研究领域很受欢迎。 在冠心病的防治中降低胆固醇尤其是LDL-C是很重要的。 降低胆固醇的疗效与坚持服药时间有关，与LDL-C降低幅度密切相关。 降脂治疗在治疗动脉粥样硬化相关疾病中，他汀类药物的疗效如降低死亡、心肌梗死的危险超过了其他类型的药物。 为了使LDL-C更大幅度地降低，需要寻找新的更强的降脂药物或者并用药物。 提高HDL-C治疗将是冠心病治疗的新动向。 ATPIII是：的首要目标：LDL-c，LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL )，重点对象：冠心病和冠心病等危险症，JAMA2001； 选择282853602486-2497、NCEPATPIII2004报告点、高危患者：LDL-C目标：2.6mmol/L、高危患者1.8mmol/L基线LDL2.6mmol/L的患者， 考虑内高TG和低HDL的患者，贝特类和烟酸类中度高危患者：LDL-C目标：3.4mmol/L，选项2.6mmol/L高危患者和中度高危患者：药物治疗强度至少在LDL-C水平应改变生活方式减少危险因素，LDL-C应达到1.8mmol/L目标人群诊断的动脉粥样硬化心血管疾病多种危险因素(如糖尿病)严重、不良危险因素(如吸烟)代谢综合征(高甘油三酯、低HDL-C )急性冠脉综合征(PROVEIT )，以及3、外科手术、冠脉搭桥术、冠脉血管重建、微创手术进展迅速，效果好。 (四)展望，1 .内皮祖细胞移植，促进心脏新生血管形成。2 .干细胞移植？ 心力衰竭的治疗、急性心力衰竭的治疗美力农对并发急性心肌梗死的心力衰竭有一定的好处。 慢性心力衰竭的治疗、成熟方案： 3种半药ACEI、受体阻滞剂、利尿剂和洋地黄想成为第4药物的是醛固酮拮抗剂、ARB、他汀类、肿瘤坏死因子拮抗剂、心力衰竭的治疗：选择哪种受体阻滞剂、美托洛尔、比索洛尔和霉素可以治疗心力衰竭， 目前问题：许多患者不能接受治疗的当前重点：将循证医学结论应用于临床实践，根据尽可能多的阻滞剂患者的特点/临床经验/药品价格选择一种阻滞剂，慢性心力衰竭可以降低猝死的危险性，从而提高心力衰竭患者的存活率。 对已发表的受体阻滞剂对心力衰竭患者生存率影响的临床试验进行综合分析，结果表明，8.9个月内受体阻滞剂可将心力衰竭患者死亡的危险性降低31%。 受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的方法是， 12.5 mg 25 mg，50mg2次/d霉菌(carvidilol )3. 15 1.25mg5mg，10mg2次/d血压下降，临床效益好。 主张联合用药。 个体化药品是目前研究的重点。 降压药的种类，利尿剂受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI )血管紧张素受体阻滞剂(ARB )钙拮抗剂受体阻滞剂。 降压药联合应用，目前临床试验结果支持利尿药和阻滞剂利尿药与ACEI或ARB钙拮抗剂(二氢吡啶)和阻滞剂钙拮抗剂与ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿药阻滞剂和阻滞剂的组合，必要时也可以使用其他组合。 中枢作用药如2受体激动剂、咪唑啉受体调节剂、ACEI和ARB、老年人降压治疗，各年龄段主要有5种药物优势。 注意原来给药后出现的体位性低血压。 血压基准目标： 150/90mmHg。 80岁以上老年人降压是否有益尚待研究。 冠心病患者的降压治疗，稳定性心绞痛的情况-优先考虑阻断剂或长期钙阻断剂急性冠脉综合征的情况-阻断剂和ACEI心梗后患者-ACEI，阻断剂和醛固酮阻断剂，心力衰竭患者的降压治疗症状少者的轻微者-ACEI和阻断剂症状重者-ACEI， 阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂联合前缀剂、糖尿病高血压患者降压治疗的目标：降低血压至130/80mmHg以下必须减少心血管：噻嗪类利尿剂、阻滞剂、ACEI、ARB、防止钙拮抗剂引起肾损害： ACEI(1型糖尿病)、 ARB(2型糖尿病)、慢性肾病患者降压治疗，ACEI、ARB对防止肾病进展的重度患者必须配合利尿剂、脑卒中患者降压治疗的有短暂性脑缺血发作或脑卒中历史(非急性期)者，无论血压是否升高都应进行降压治疗，心血管疾病患者的心理障碍， 临床合并心血管疾病患者常见心理问题，如抑郁、焦虑障碍，误诊率高，不能得到正确的治疗者。 的双曲馀弦值。 血栓性疾病成为心血管关注的问题，“没有血栓就没有心血管急性事件”心血管医师应了解血栓形成的基础，掌握抗血栓药物的合理应用。 消耗性血液：容易发生血栓形成的血液。血小板活性化，凝血酶活性增加，内皮损伤，炎症因子增加