《胸科术后常见并发》PPT课件.ppt

,胸科术后常见并发症的管理ManagementofCommonComplicationsFollowingThoracicSurgery,重庆市肿瘤医院ICU唐延先,PracticalHandbookofThoracicAnesthesia2012,2013.8.,胸科术后最常见的并发症,Pulmonary（呼吸）：mechanicalandhypoxicrespiratoryfailure,acutelunginjury(ALI),andpneumonia.Cardiac（心血管）:atrialfibrillation,myocardialinfarction,andheartfailure.Technical（外科技术）:bieeding,bronchopleuralfistula,chylothorax,anastamoticleakafteresophagectomy,vocalcordparalysis,andlobartorsionfollowinglobectomy.,对这些并发症的管理策略：1、识别（important）2、预防（emphasis）,PulmonaryComplications:,术后肺部并发症是胸科术后死亡主要原因。,肺不张,肺炎,呼吸衰竭,ALI,互相关联互相影响互为因果密不可分,每一种病理情况都可形成疾病的“恶性循环”（viciouscycle)而造成进行性肺损伤及死亡。文献总结报道：肺切除后需要气管插管治疗是为一严重并发症，其死亡率高达6080%！因此，要想对术后肺部并发症进行优化管理，必须针对各种病理情况的病理生理特点充分了解，从而制定出相应的治疗与预防措施。,Acutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndromeafterpulmonaryresection.AnnThoracSurg.2000;69:37680.,PathophysiologyofPulmonaryComplications,RespiratoryFailure:呼吸衰竭的基本定义是指呼吸系统不能正常完成气体交换。1、oxygenation2、eliminationofcarbondioxide术后呼吸衰竭的定义：1、术后要求持续机械通气24h。2、术后要求重新气管插管。,I型呼衰II型呼衰,胸科手术本身由于手术的打击易患呼吸衰竭，如果患者术前“烟草恶习”或“COPD”，那么术后呼吸衰竭的发生率大增。COPD患者对麻醉、手术、感染、肺水肿的耐受特别差，易导致呼吸肌氧的供/需平衡失调，其主要病理生理特点：呼气流速受限，Auto-PEEP发生，增加呼吸做功，最终呼吸肌疲劳。,肺不张（Atelectasis）肺不张是胸科术后常见并发症，主要由术中肺受压，肺萎陷以及肺表面活性物质受损的联合效应。肺不张的结果为肺分流增加，最易发生ALI。尽管现在术后肺不张的发生已有所减少，但对于限制性通气功能障碍的病人应予警惕。,特发性急性肺损伤（IdiopathicALI）ALI为多种因素诱发的综合征（如肺炎、脓毒症、反流误吸、肺挫伤以及呼吸机相关性肺损伤等），肺切除（特别是全肺切除）其发生率24%。ALI早期研究的焦点集中在容量负荷过重，因此，有“肺切除后肺水”（postpneumonectomypulmonaryedema）的术语。目前更多的证据及尸检报告发现，其主要病变特点表现为肺血管内皮的损伤及毛细血管的渗漏，因此，术后ALI与多因素有关，包括：,由于上述原因所致的血管内皮损伤，毛细血管的渗漏，使得肺血管外液体的蓄积，导致肺弥散性浸润，严重影响气体的交换（PaO2/FiO22700ml,随后24h输液速度1ml/kg/h。可能会发生PPE,是一独立危险因素，如果在此基础上给予1U的血液制品，其肺部并发症将增加47%。Licke等的研究发现，ALI发生的两个独立危险因素：a.肺切除的程度（全肺切除）b.术中输液9.1ml/kg/h，术后1ml/kg/hfor24h(3078ml)研究结果发现：所有发生ALI者的液体摄入总量往往多于非ALI者1L。所有的研究数据提示：术后头24h液体摄入超过4L者预示术后2472h将会发生ALI。,JThoracCardiovascSurg1984;87:359365.JCardiothoracVascAnesth1995;9:44251.EurJAnaesthesiol2002;19:5762.AnesthAnalg2003;97:155865CurrOpinAnesthesiol2013,26:3139,3、extentofthelungresection,肺切除的程度对ALI的发生起到重要的影响。KuTlu报道1139例肺切除观察发现，ALI发生率3.9%。其中全肺切除为6.9%，而肺叶切除为3.7%。当行全肺切除时，总心排量汇集残余的肺，机体的适应性代偿还未建立，此时肺毛细血管的静水压增加，促成ALI的发生。,AnnThoracSurg2000;69:376380.CurrOpinAnesthesiol2013,26:3139,PredictionofPostoperativePulmonaryComplicationsinaPopulation-basedSurgicalCohortJaumeCanet,M.D.,Ph.D.,*LlusGallart,M.D.,Ph.D.,CarmenGomar,M.D.,Ph.D.,GuillemPaluzie,M.D.,JordiValles,M.D.,JordiCastillo,M.D.,Ph.D.,SergiSabate,M.D.,Ph.D.,ValentnMazo,M.D.,#ZaharaBriones,M.Math.,*JoaqunSanchis,M.D.,Ph.D.;onbehalfoftheARISCATGroup,西班牙59家医院参与，对外科手术后肺部并发症的前瞻性，多中心临床观察分析。其目旨在对术后肺部并发症风险的预测与评估，有利于围术期病人的管理。2464例术后病人，术后肺部并发症123例（5%），30天死亡24例（19%），,Anesthesiology2010;113:133850,术后肺部并发症的定义,各类手术术后肺部并发症的特点,术后肺部并发症的相关因素,7项独立相关的危险因素,CurrOpinAnesthesiol2013.26:107115,CurrOpinAnesthesiol2013.26:116125,术后肺部并发症是外科病人术后死亡与发病率的主要原因。外科病人术后肺部并发症的风险程度取决于：病人，麻醉，手术三因素。普通人群术后肺部并发症的发生率为5%，而高危人群则超过20%，其死亡率为1025%。尽管术后心血管事件发生率与肺部并发症相似，但最终死亡率仍是肺部并发症较高。充分了解其术后肺部并发症的危险因素，以便围术期进行简单而客观病情评估判断，其目的是减少并发症的发生。术前低氧饱和度；近期肺部感染；术前贫血是术后肺部并发症的重要危险因素。,KEYPOINTS,PredictingpostoperativepulmonarycomplicationsinthegeneralpopulationCurrOpinAnesthesiol2013.26:107115,CurrOpinAnesthesiol2013.26:107115,普通人群十项术后肺部并发症的相关危险因素,PositivecoughtestLowpreoperativeoxygensaturationasmeasuredbypulseoximetry(SpO2)PreoperativeanaemiaRespiratoryinfectioninthelastmonthDiabetesmellitus,ObesityObstructivesleepapnoea(OSA)AlcoholuseGeneticvariationsinvascularendothelialgrowthfactorSurgery-relatedfactors,CurrOpinAnesthesiol2013.26:107115,Predictingpostoperativepulmonarycomplicationsinhigh-riskpopulations,Obstructivesleepapnea(OSA)作为手术病人的独立高危人群考虑：a.困难气道。b.术后再插管率；机械通气率为正常人群的7倍。c.对麻醉、镇静剂、阿片药物敏感，易导致气道梗阻，II型呼衰。OSA的诊断：apnea-hypopneaindex(AHI）睡眠呼吸暂停指数（次/h）：AHI4/h无OSAAHI515/h轻度AHI1630/h中度AHI31/h重度,CurrOpinAnesthesiol2013.26:116125,-美国睡眠医学研究学院标准,对OSA的特殊监护,围术期OSA的管理措施：困难气道的认识与处理尽量避免使用阿片类药物术毕强力肌松拮抗慎重拔管对OSA的监护与评估：拔管后头30min，下列情况必须密切观察与监测：Bradypnea:5,术前危险因素与术后发生呼吸衰竭的证据强度分级,CurrOpinAnesthesiol2013.26:116125,手术与ARDS的关系,CurrOpinAnesthesiol2013.26:116125,CurrOpinAnesthesiol2013.26:116125,外科手术肺损伤风险预测评分标准,心血管并发症CardiovascularComplications,普胸手术（非心脏手术）病人术后最常见的心血管并发症：,心律失常心肌缺血心肌梗塞心力衰竭低血压,心动过速心动过缓传导阻滞,房颤（565%）,AnnThoracSurg2012;94:33946,PostoperativeAtrialFibrillation,1943年，Bailey首先报道肺切除患者易发生以室上速为主的心律失常，特别是房颤（46%）。其机理不明，可能为多种因素有关：胸科术后交感兴奋增加；心房扩张；迷走张力增加；心房炎症；肺动脉高压；左心室扩张；低氧血症；炎症与感染等。常发生在术后第2/第3天或术后任何时期。其主要危害是低血压，心力衰竭，脑卒中。,AnnThoracSurg2012;94:33946,PreventionandManagementofPostoperativeAtrialFibrillation,房颤诱发低血压，脑卒中倍受临床关注：术前超声证实舒张功能不全者，一旦发生房颤，低血压的危险明显增加。术前患有短暂性脑缺血发作，卒中，高血压，年龄75岁，糖尿病等病史，一旦发生房颤，脑卒中的危险明显增加。房颤发生后48h，血栓栓塞性脑卒中的危险倍受临床关注。,ManagementofPostoperativeAtrialFibrillation,对于高危人群，预防性选用地尔硫唑或-阻滞剂是合理的选择，两药均以证明能减少PAF的发生。其他药物：氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔等均证明有效。,AmiodaroneSignificantlyDecreasesAtrialFibrillationinPatientsUndergoingSurgeryforLungCancerLarsP.Riber,MD,PhD,ThomasD.Christensen,MD,DMSc,HenrikK.Jensen,MD,DMSc,AnetteHoejsgaard,MD,andHansK.Pilegaard,MDDepartmentofCardiothoracicandVascularSurgeryandInstituteofClinicalMedicine,andDepartmentofCardiologyandInstituteofClinicalMedicine,AarhusUniversityHospital,Aarhus,Denmark,AnnThoracSurg2012;94:33946,背景：胸科术后房颤的发生率在565%，尽管房颤被视为暂时的，良性的，与手术操作相关的问题，但由此而产生的不良事件将增加23倍，这些不良事件包括：短暂或永久性脑卒中，急性心肌梗塞，死亡。242例肺癌患者，胺碘酮预防PAF的随机、对照、双盲的前瞻性研究。,386例中被排除144例，242例纳入本研究排除标准：Previousheartorlungsurgery;restingheartratebelow40beatsperminute;(3)hypotensionwithsystolicbloodpressurebelow80mmHg;(4)Atrialventricularblockageofanydegreeorsicksinussyndrome;(5)preoperativeAForflutter;(6)knownpreviousAForflutterlastingmorethan1month;(7)hepaticdysfunction(alanine-aminotransferaselevelmorethantwicetheuppernormallimit);(8)hyperthyroidism;(9)pregnancy;(10)breastfeeding;(11)intreatmentwithmonoamineoxidaseinhibitors(MAOI);(12)QTcintervallongerthan440msformenand460msforwomen;(13)knownadversereactionstoamiodarone,242例围术期资料,胺碘酮干预组：外科术毕到达ICU后，立即静脉胺碘酮300mg（对照组给予5%葡萄糖液）20min以上。继之口服胺碘酮600mg，2/日，连续5天，总量6.3g。,AnnThoracSurg2012;94:33946,Results：,Conclusions.Postoperativeprophylaxiswithahighdoseoforalamiodaroneafteranintravenousbolusinfusionisasafe,practical,feasible,andeffectiveregimenforpatientswithlungcancerundergoingsurgery.ItsignificantlyreducedtheincidenceofPostoperativeatrialfibrillation.,AnnThoracSurg2012;94:33946,Hypotension,低血压是胸科术后常见的并发症，由于液体的限制常与容量不足有关，但并非唯一的原因！除此之外，与胸科手术相关的特殊原因应予关注：,ImpairedPumpFunctionRhythmDisturbanceDecreasedPreloadDecreasedPeripheralVascularToneIncreasedRightVentricularAfterload,RightVentricularFailure,肺切除特有的，罕见的，但较凶险的并发症。根据病因分可逆与不可逆：,对可逆病因给予早期发现，积极处理是重要的，其处理方法包括：机械通气，100%的氧供。Inodilatortherapy(变力扩张剂疗法）：正性肌力药物+血管扩张药物联合应用，如-受体激动剂（多巴酚酊胺）+磷酸二酯酶抑制剂（力米农）联合应用。一氧化氮吸入，前例腺素。优化液体复苏。,TechnicalComplications,AirLeaks:a.术后胸腔引流瓶的观察。b.多数情况下的拔管：肺叶切除后2天。肺契形切除后1天。450ml/day。无气胸，皮下气肿。c.如果持续气胸，皮下气肿，考虑增加吸引负压。,TheThree-BottleChestTubeDrainageSystem,TheNewGeneration:DrySuctionDrainageSystems,SubcutaneousEmphysema多数皮下气肿可通过增加胸导管吸引负压处理，但在处理无效时，推荐具有较高治疗效果的胸腔镜(video-assistedthoracoscopicsurgeryVATS)对漏气肺进行处理。,Chylothorax:尽管乳糜胸的发生率不到1%，但由此引起较高的并发症而被受关注，如并发营养不良，呼吸功能不全，免疫机能抑制等。治疗不及时，死亡率高达50%。保守治疗往往有效，包括充分引流，中链甘油三酯（mediumchaintryglyceride）。保守治疗无效者，推荐VATS处理，包括胸导管修补，缝合，钳闭及纤维蛋白胶补漏等。,ComplicationsafterEsophagectomy,目前食管癌术后死亡率约5%。呼吸并发症3050%吻合口瘘1015%颈段吻合并发症1537%，胸段吻合并发症较低，但死亡率高。以往死亡率高达70%，但现在由于技术的改进，死亡率下降到3%。心血管并发症11%,CurrentOpinioninAnaesthesiology2010,23:3440,Intrathoracicleaksfollowingesophagectomyarenolongerassociatedwithincreasedmortality.AnnSurg.2005;242:392402.,吸入性肺炎是食管癌手术的常见并发症,由于食管的切除手术：预防酸性物质反流的机制受损或缺失；食管扩约肌切除，胃处于去神经支配，胃呈扩张状态，增加返流误吸的危险，特别是麻醉诱导时；术中侧卧位是反流误吸的常见体位，特别是气囊Cuff封闭不严时；喉返神经受损后的麻痹，喉咽保护机能缺失；常规胃肠减压管对咽部的刺激、损伤，导致的鼻窦炎，咽喉炎，肺炎，甚至食道穿孔。,Aspirationriskafteresophagectomy.AnesthAnalg2009;109:1352,Transcervicalgastrictubedrainagefacilitatespatientmobilityandreducestheriskofpulmonarycomplicationsafteresophagectomy.SchuchertMJ,PettifordBL,Landreneau