肉芽肿型乳腺炎

肉芽肿性乳腺炎肉芽肿性乳腺炎(GM)，也称为肉芽肿性小叶乳腺炎、哺乳后肉芽肿性乳腺炎和特发性肉芽肿性乳腺炎，是一种以非细菌性感染、非干酪样坏死、位于乳腺小叶和肉芽肿形成为特征的乳腺慢性炎症性疾病。微脓肿、溃疡和窦道形成是常见的并发症。(1)病因肉芽肿性乳腺炎约占良性乳腺疾病的1.8%。它最常见于生育孩子的育龄妇女，通常发生在分娩后1.5 2年内。具体原因仍不清楚。目前，肉芽肿性乳腺炎被认为是一种自身免疫性疾病或对自身乳汁过敏，可能伴有膝关节炎和皮肤结节性红斑。还认为肉芽肿性乳腺炎与创伤、感染、口服避孕药、种族因素、催乳素增加、肥胖和血脂异常有关。它刺激并破坏乳管，导致腺体分泌物、乳汁和角质化上皮从小叶间基质中逸出，并引起炎症反应。(2)临床表现、分期和分类早期主要表现为乳房肿块突然增大，质地坚硬，边界不清，形状不规则，皮肤无变化，轻微或无明显疼痛，触压疼痛加重。患者通常不会伴有发烧和其他全身症状。如果不及时就医或处理不当，肿块可能在短时间内迅速增大，疼痛可能加重。局部皮肤开始发红，逐渐变成暗紫色，并可能自行磨损，形成持续的窦道。疼痛减轻了。如果治疗不当，肿块可能会进一步扩大，形成多窦道，乳房可能会受损。(1)临床分类肿块类型：乳房肿块，坚硬或坚硬，形状不规则，边界不清，表面不光滑，一般有活动性、疼痛或压痛，表面皮肤发红或发红，或呈橘黄色，局部皮肤温度正常或稍高，无发热、恶寒等全身症状，少数腋窝淋巴结可肿大。这一阶段的患者往往被忽视或误诊误治，从而失去治疗的机会，导致形成肿胀的窦道，延长病程，影响乳房的外观。早期发现有助于缩短疗程，提高疗效。(2)脓肿型：肿块逐渐增大，红肿热痛加剧，或多象限有鸡啄样疼痛，并有波动感，或穿刺抽脓，触及腋窝淋巴结，可出现发热等全身症状。(3)窦型：乳房脓肿成熟并出脓，或切开排脓后，脓液不通畅，不需要消肿，疼痛不减轻，脓液滴湿，长时间不愈合，形成窦或瘘，或局部僵硬肿胀结块，反复肿胀疼痛。混合型：以上类型均可见。(2)临床分期根据病理变化和病程，临床表现可分为三个阶段。(1)急性期早期症状不明显。可能会出现自发性或间歇性乳头溢液，但在挤出过程中会溢出分泌物。分泌物呈棕黄色或带血或脓性分泌物。这种症状会持续很多年。随着疾病的发展，乳腺导管中的类脂分泌物分解、刺激和侵蚀导管壁，并渗出到导管外的乳腺基质中，引起急性炎症反应。此时，在临床上，乳晕内的皮肤是红的、肿的、热的和嫩的。腋窝下肿大的淋巴结是可触摸的和柔软的。全身可能有寒战、高烧等表现。这种急性炎症症状很快就会消退。(2)亚急性期急性炎症消退。在原有炎症变化的基础上，发生反应性纤维组织增生。乳晕区形成一个有轻微疼痛和压痛的肿块。肿块边缘不清楚，类似乳房脓肿，肿块大小不一。脓液通常可以通过刺穿肿瘤而抽出。有时肿瘤自然塌陷形成脓瘘。脓肿破裂或切开后，不会很长时间愈合，或愈合后会再次形成新的小脓肿，从而导致炎症继续发展。(3)慢性期，在疾病反复发作后，出现一个或多个硬结上述临床表现并不都是按照其发展规律发生的，即第一个症状可能不一定是乳头溢液或急性炎症，但可能首先是乳晕下的肿块，在慢性期可能会出现长期的乳晕周围瘘管。(3)影像检查(1)乳腺彩色多普勒超声对乳腺肿块的诊断有一定价值，其典型表现包括：1。肿块内分散的小囊状或管状液体暗区；2.肿瘤周围可见厚度约为4-9毫米的高回声环。3.肿瘤周围的血管有规律地自然运行。在彩色多普勒超声下呈管道和脐带状延伸到组织间隙的低回声病变区是乳腺导管原位癌区别于现阶段其他非营养性乳腺炎的具体表现。多模态小流体腔内的强回声反射，压力分散，流动感强，流沙回声也是GM彩色多普勒超声下的典型表现。(2)钼靶：钼靶呈多样化，病灶呈不均匀高密度影或不规则肿块影，结构紊乱，边缘不清、粗糙，有无钙化，可见皮肤水肿增厚或异常淋巴结影。然而，无论是不对称致密影还是肿块影，大多数都是中等密度或接近腺体密度。与乳腺癌相比，其密度较低，血供变化不如浸润性乳腺癌明显。GM的钼靶无明显特异性，GM患者接受钼靶检查时，夹板压力对病灶的刺激可能导致疾病进展，因此钼靶检查在GM诊断中是不必要的。(3)磁共振：乳腺磁共振成像在诊断乳腺转移瘤中具有极高的价值。其诊断准确率明显高于乳腺彩色多普勒超声或彩色多普勒超声结合钼靶。T2W1-FS、DW1和动态增强扫描可以显示病变的边缘和结构、水分子在组织中的扩散状态和组织的血液供应状态。(4)病理检查：是转基因最终诊断的“金标准”。转基因的诊断最终取决于组织病理学检查。病理学对于转基因的诊断具有关键价值。转基因的病理诊断是特异性的。大体标本显示病变区乳腺实质边界清晰或不清，暗红色肉芽组织，无包膜，边界不清，切面灰黄色或灰色，其中广泛分布有粟米至大豆的暗红色结节，部分结节内可见早期实性或硬性小脓腔，压迫乳头或溢出肢体分泌物。镜下可见病灶呈多灶性分布，以乳腺小叶为病灶中心，偶见小病灶坏死，无干酪样坏死。病变小叶远端导管内的腺泡大部分消失，常可见微脓肿，其中可见炎性细胞如中性粒细胞。抗酸染色显示结核试验阴性，无明亮潮湿的泡沫细胞和扩张的导管，可消除脂肪坏死。HE染色可见肉芽肿性炎症反应，切片中泽赫尔-尼尔逊抗酸杆菌染色、革兰氏染色和糖原染色均为阴性，从而消除了结核、真菌、细菌等微生物感染。Ki-67在转基因小鼠肿瘤期的阳性表达率可作为转基因小鼠的治疗依据，并可评价各种治疗方案的可靠性。在转基因发病的初始阶段，肉芽肿组织细胞的值迅速增加，Ki-67蛋白表达显著增加。如果治疗后Ki-67表达下调，则可以认为该治疗方法或药物能够抑制肉芽肿组织细胞增殖。(4)处理方法治疗对转基因，保守治疗和手术治疗是主要的治疗方法。保守治疗主要包括外用换药和中药内服，疗程长，但对乳房外形有较好的保护作用。手术治疗对乳房形状有很大的损害，但治疗周期短，避免了长期换药引起的疼痛。在临床上，中医和外科经常结合使用，以缩短治疗周期，减少创伤和保持乳房形状。(1)外科治疗：目前，外科是主要的治疗方法。手术治疗应尽可能完全去除病理组织，且时机应在炎症控制有限后。手术方法需要根据患者的具体情况来确定。目前，总结出五种手术方法：脓肿切开引流病灶清除术。脓肿切开引流病变活检。病灶直接扩大切除术。适用于术前已确诊，术中快速冰冻切片确诊的病例。对于所有进行扩大切除的患者，可采用期残余腺体移位乳房成形术，通过游离部分皮瓣等技术对乳房进行矫正，既能治疗疾病，又能尽力保证乳房的美观，效果确切。然而，在早期病例中，其余腺体没有缝合，导致乳房严重变形。单纯乳房切除术。该手术仅适用于手术中反复发作并确诊为乳腺弥漫性病变的患者。乳腺小叶部分切除术。手术切除范围从乳头正下方的导管至远端导管，可完全切除整个有病变的导管系统，手术中病变切除相对彻底，有效避免慢性窦道的形成。对于脓肿形成的患者，围手术期应配合抗生素治疗。转基因手术的时机和注意事项：手术的目的是去除病灶，同时应考虑预防并发症引起的乳房损伤，以达到良好的美容效果。因此，在手术过程中应注意以下几点：(1)激素治疗后，可在病灶缩小时进行手术，术后不影响美观。(2)激素治疗后，病灶不再可触及。应进行超声波或核磁共振来定位病变，然后进行手术以避免复发。(3)如果药物治疗效果不好和/或药物不良反应严重影响生活质量，可考虑病灶分割和切除。因为这种病变是独立分散的，所以建议通过一个或两个切口分离和切除病变，而不是在块中切除分散的病变区域，以便对乳房的外观具有较小的影响。手术切除的相对禁忌症：有急性感染症状的转基因患者或疾病进展期患者；通用汽车有广泛的病变(全乳腺或2/3乳腺)，大病变面积，并要求根据一般原则全乳腺切除术。或者怀孕的转基因病人。(2)肾上腺糖皮质激素或免疫抑制剂或抗结核药物疗法：这种疗法仍有争议。如果病变是典型的，组织化学染色和组织培养中没有致病菌，结核菌素试验为阴性，肾上腺糖皮质激素治疗可以减少肿瘤，缩短治疗过程和缩小手术范围。然而，一些学者认为，仅用肾上腺皮质激素治疗容易重复发病，而用甲氨蝶呤联合低剂量激素治疗可取得良好效果。有些人认为激素疗法更适合于肉芽肿性乳腺炎患者，这些患者在手术后复发或难治，或者不适合再次手术。泼尼松通常用于口服给药，但是对于剂量和疗程没有统一的标准。一般来说，初始剂量为60毫克/天，治疗持续至少2周。临床症状缓解后，剂量逐渐减少，完全缓解的时间因人而异(6周至1年)。肿块硬结减少、脓肿消失、皮肤瘘逐渐愈合、红肿皮肤恢复正常、超声检查结果改善均可视为激素治疗的有效证据。氨甲喋呤(MTX)最初用作激素减少替代疗法，以避免激素减少或停药后复发，并有效减少激素引起的不良反应。有报道称，仅通过口服中等剂量的MTX，肉芽肿性乳腺炎的病例每周成功治愈一次。或伴有棒状杆菌感染，不适合手术；对于那些不适合激素或免疫抑制治疗的人，他们中的大多数(4)中西医结合治疗：是治疗本病的有效方法。一开始，重点应该放在耗散上，沟通是主要因素。化脓后，要调理气血，祛腐生肌。当肿瘤缩小，炎症受到限制时，手术治疗和口服中药如活血化瘀、止痛、清热养阴等可加速愈合。肉芽肿性乳腺炎很少不经治疗就能治愈，最有效的治疗方法是广泛切除，但病变往往广泛累及乳腺导管。如果手术是扩大切除，乳腺的外观会受到严重损害，这将影响患者术后的生活质量。因此，采用口服激素疗法，病变范围缩小的肉芽肿性乳腺炎不经治疗很难治愈。最有效的治疗方法是广泛切除，但病变往往涉及乳腺导管广泛，如果手术是扩大切除，乳腺外观将严重受损，从而影响提高了患者术后的生活质量，因此采用口服激素疗法，缩小病变范围后将病变完全切除，既能最大限度地保持乳房的外观，又能大大减少术后复发。(5)随访和护理除了分类