气道开放(new).ppt

气道开放,通气方式的选择,患者的临床情况紧急与否？阻塞部位、原因和程度？估计人工气道需维持多久？气道分泌物多少？意识状况有无头部颌面外伤、畸形？胃、食管返流和误吸的可能性？转运到医院的时间急救人员的经验和技能手边的设备条件,咽峡,悬雍垂,口腔结构,下呼吸道：气管支气管终末细支气管肺泡(肺内气体交换),人工气道对患者的影响,破坏正常的防御机制抑制正常咳嗽反射影响语言交流心理障碍,上呼吸道保护功能,口、鼻、咽和喉构成输送气体，加温、湿化和过滤空气呼吸道解剖死腔的1/2呼吸道的阻力的45鼻;相对湿度80,清除微粒直径15m温度340C口:相对湿度60%温度210C经下呼吸道达相对湿度100%温度370C,人工气道湿化,必要性1.温度和湿度肺泡气:相对湿度100%温度370C绝对湿度44mgH2O/L空气:相对湿度50%温度210C绝对湿度10mgH2O/L呼吸道不显性失水:8-12ml/hr/m2=(300-500ml/d),人工气道对呼吸道湿化的影响纤毛运动受损黏液移动受限气道黏膜炎症分泌物粘稠储留细菌感染小气道阻塞,气道湿化,手法开放气道接口或口咽通气导管面罩喉罩口咽通气导管气管插管气管切开环甲膜穿刺和切开,人工气道的方法,患者在麻醉中肌肉松弛，自主呼吸停止，需要控制呼吸为患者供氧。,口对口人工呼吸面罩口咽通气管喉罩气管插管,通气方式,方法：1.一手用拇、食指拉出舌头，另一手食指伸入口腔和咽部，迅速将血块等异物抠出；2.若伤员牙关闭合：（1）用两食指从伤员口角处插入口腔内顶住下牙齿，两拇指与食指交叉用力打开口腔，清理气道；（2）用一食指从伤员口角处插入，经颊部与牙齿间进入口腔，并一直伸至上下臼齿之间，将口张开。,一、手法清理气道,注意事项：若患者有呕吐，侧头，防止呕吐物误吸。或取recoveryposition注意口腔义齿，取出注意自我保护，操作中带手套对牙关紧闭者，有条件时可考虑，适当使用镇静剂,一、手法清理气道,适用于舌根后坠致气道阻塞三步手法：头后仰、开口和托下颌具体方法：仰头举骸法，托颌法,二、手法开通气道,一.手法开放气道,仰头举骸法托颌法,注意事项：,仰卧位、坚固平面上、整体翻身有颈部损伤时用托颌法清除口中异物、呕吐物、取下松动假牙开放气道后呼吸检查(2秒、口口，口鼻频率8-10次/分不足胃扩张、交叉感染,口对口人工呼吸的安全性,1960-199815篇文献199820000篇文献报道的有：Helicobacterpylori,Tuberculosis,meningococcus,salmonella,Neisseriagonorrhoeae.NoreportonHIV,HBV,HCV,cytomegalovirus,口对口人工呼吸的安全性,728例97%人同意行口对口，40%人担心有交叉感染975例5%愿意对陌生人行口对口，对怀疑有结核者，应该定期检有条件应该避免直接接触，采用其他方法70-80%的呼吸心搏骤停发生在家中口对口人工呼吸是很少传播疾病，对有皮肤破溃者应当注意,口对通气防护装置通气,口对面罩人工呼吸口对面部防护板人工呼吸,二.口咽气道：,浅昏迷而不需要气管插管的患者操作不当会将舌推至下咽部引起呼吸道梗阻清醒患者用口咽气道可引起恶心,呕吐.,鼻咽气道：,1.适应症:牙关紧闭、咬伤、颞颌关节紧闭颌面部创伤鼻咽气道比口咽气道的耐受性更好2.注意事项:颅底骨折鼻粘膜的损伤而致出血导管过长，反射引起喉痉挛、恶心及呕吐,鼻道在成人长约1014cm，,EndotrachealTubeEsophageal-TrachealCombitubeLaryngealMaskAirway(LMA)ImpedanceThresholdDevice,三.AdvancedAirwayDevices,EndotrachealTube,AdvancedAirwayDevices,Esophageal-trachealCombitube,食道气管导管(ETC),方法：ETC有两个腔及气囊，盲目将其置入声门，确定远端开口的位置，患者即可通过近端开口通气。优点:隔离气道、降低误吸易掌握和操作,置管成功率在69一99。通气与氧合效果确切并发症:食管或气管的远端腔位置不正确误率为3.5。可能发生的并发症是食管损伤建议合用ETCO2或食道探测器（esophagealdetectordevice),喉罩气道(Laryngealmaskairway,LMA),英国DrBrain于1983年发明的介于面罩和气管插管之间的一种维持气道通气的装置方法:喉罩是由一根通气导管和远端一个卵圆形可充气罩组成，置入咽部，向罩内注入适量空气，密封喉部，即可进行通气,普通全麻。急救复苏。插管困难。美国麻醉医师协会推荐用于“无法插管、无法通气”情况的处理措施之一。,喉罩适应症,喉罩禁忌症饱食，腹内压过高，有呕吐返流误吸高度危险，习惯性呕吐发流史病人。咽喉部存在感染或其它病理改变的病人。必须保持持续正压通气的手术。通气压力需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病病人。呼吸道出血的病人。有潜在呼吸道梗阻的病人，如气管受压、气管软化、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等。,LMA是LaryngealMaskAirway的缩写。第一代Classic，普通、经典、过时的喉罩。第二代Fastrach，可以插入气管导管。第三代Proseal，双管，可以插入胃管，临床上较多使用。,第一代Classic,第二代Fastrach,第三代Proseal,普通喉罩操作术,1、抽气,2、右手持喉罩,3、沿口腔中线向下置入,4、贴咽后壁继续插入,5、左手推进、右手退出,6、注气,喉罩在咽喉的最佳位置,罩的上端罩内的通气口罩的下端,会厌腹面的底部声门食管上口,喉罩置入最佳位置是：喉罩进入咽腔罩的下端位于食管上口罩的上端紧贴会厌腹面的底部罩内的通气口正对声门,喉罩优点,与气管内插管相比较，刺激小，应激反应轻，呛咳少，分泌物少。插入容易、迅速。术后较少发生咽喉痛。无需使用喉镜及肌松剂便可置入。操作简单、易学，初学者经数次训练便可掌握。在急救和困难气道中使用方便，插入更迅速。减少麻醉药用量。,咽痛、吞咽困难和声音嘶哑：LMA咽痛率为20-40%，在持续应用12小时，咽痛、口腔痛和吞咽困难发生率高。正压通气时容易漏气：气道压力1530cmH2O时，LMA漏气率为13一27。气体入胃：7%的患者喉罩可能覆盖部分食管口，致正压通气时出现胃膨胀和反流现象。反流误吸：反流率为2一35，误吸发生率2/10,000，气管插管的误吸率为1.7/10，000。,并发症,喉通气插管,一种替代面罩，和喉罩通气的方法盲插不需任何器械不刺激声带和气道可达封阻食道入口，减少胃部进气,喉通气插管,方法1.将气囊气体抽尽，涂润滑油2.患者嘴张开，沿嘴中间向下插管，至齿标位置3.气囊充气至80cmH2O,先口咽气囊，后食道气囊，调整压力在60-70cmH2O4.判断位置，进行通气,四.气囊面罩通气(air-mask-bag-unit,AMBU),气囊面罩给氧与气管插管疗效相同，否定了气管插管通气是复苏“金标准”的传统观念气管插管后应进一步确认气管导管的位置是否正确,器械,呼吸囊呼吸活瓣面罩储气袋衔接管等,方法,仰卧位清除口腔异物可插入口咽导气管急救者位于病人头部后方，将头部向后仰，托住下骸打开气道将面罩罩住口鼻，以拇指和食指紧紧握住，其手指则紧握下骸,成人:12-15次/分,小孩:14-20次/分婴儿:35-40次/分吹入一次潮气量的时间2秒，缓慢均匀通气,观察胸部运动经由面罩透明部分,检查患者口唇及面部颜色变化及有无呕吐物呼气时,面罩内是否呈雾状气体,气囊选择：,根据年龄选择气囊面罩的型号气囊容积成人1500ml小孩500ml婴儿280ml安全阀(单向阀)40cmH2O,气体压出量,成人单手双手小(女)手掌700ml1200ml大(男)手掌800ml1300ml小孩350ml350ml婴儿100ml100ml,氧气浓度,含储氧袋99不含储氧袋45,不良作用:,胃膨胀胃反流误吸吸入性肺炎短期,五.气管内插管,非侵入性措施无法保证患者的通气患者缺少保护性反射(昏迷、心跳骤停等)麻醉手术,张口度,张口度上下门齿间距正常最大张口：3.55.6cm3指宽度张口困难：2.53.0cm2指宽度张口困难：1.22.0cm1指宽度张口困难：小于1cm者度张口困难可明视经口，诱导插管；度以上张口困难：不能明视经口插管。,1.气管导管材料硅胶塑料橡胶导管气囊:高压气囊低压气囊单气囊双气囊2.插管途径经口和经鼻,器材准备喉镜导管吸引器体位预充氧深度判别固定,自上门齿至隆突的距离，中等体型成人：男性约为2628cm女性为2426cm婴儿为10cm,气管插管通气的优点：,保证通气便于吸痰保证吸入高浓度氧提供一种给药途径准确控制潮气量防止误吸（胃内容物、血液及口腔粘液,TubeholdersCervicalcollars,SecuringAirways,气管插管时的并发症：,机械损伤:口咽粘膜/牙齿脱落/气管穿孔/喉水肿/咽食管穿孔/会厌骨撕裂/声带误吸肺脏长时间无通气耽误胸外按压，缺氧误插入食管喉痉挛插入过深,气管插管操作方法,操作前气囊面罩给氧插管时间1分钟如果患者有循环，插管中需要连续监测经皮氧饱和度和心电图,1.有第二位急救人员时，插管期间协助行负压吸引,并用拇指与食指从右至左固定环状软骨，暴露声门。2.准备各种型号的气管插管3.很好暴露声门，需通过伸曲颈部和抬寻找暴露声门的最佳位置4.成人插入深度从牙齿到声门，在1923cm。5.采用大容量，低压气囊，密封,纤维支气管镜辅助插管喉通气插管辅助逆行插管清醒状态插管(Rapidsequenceintubation,RAS),困难气管插管方法,清醒状态插管(Rapidsequenceintubation,RAS),麻醉诱导剂+肌松剂安定/咪唑安定-3-10mg丙泊酚-5-15mg(2mg/kg)依托咪酯-6-20mg(0.15-0.3mg/kg)司可林-50-100mg(1.0mg/kg),确定气管导管位置的方法：,听诊:挤压气囊，双肺和上腹部听诊望诊:胸廓运动呼气末CO2检测食管检测,如果存有疑问，应立即停止导管通气用喉镜直接观察导管是否在声门里。再次确定导管在前牙的刻度再次插管前应经气囊通气1530秒,手术室外紧急气管插管,93例均插管成功平均插管次数:2.44次(1-7)1次-25例-26%2次-40例-42%3次-16例-16.8%4次-3例-3.2%5次以上11例11.6%,71例并发症-74.7%低氧-52-54.7%低血压-22-23.2%心动过缓37-38%心动过速-16-16.8%食道插管-19-20.0%返流-33-34.7%误吸-8-8.4%心博骤停7-7.4%,六.紧急气道开放,环甲膜切开环甲膜穿刺术,喉源性呼吸困难,适应症：,来不及建立人工气道,方法,于甲状软骨和环状软骨间作长34cm的横切口尖刀于接近环状软骨处切开环甲膜，弯血管钳扩大切口插入45mm气管套管或相当的硬橡胶管固定,方法,管子插入后应检查管中有无呼吸气流应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。环甲膜切开术后的插管时间24小时条件及病情许可，应行常规气管切开术,D,Guidewirethreadedthroughcatheter.,C,Catheter-over-Needleinsertion.,B,Skinincisionovercricothyroidmembrane,A,Anatomy,H,Removalofdilator,G,Insertionofdilatorandairwaycatheter.,E,Catheterremoved.,七.气管切开,常规气管切开微创气管切开,常规气管切开,适应症上呼吸道阻塞呼吸道异物神经系统/药物/脑外伤/颈椎等病变致昏迷，吞咽困难，咳嗽反射差需长期机械通气者(如:COPD),气管切开的方法,器材吸引器，气管切开包，简易呼吸器，面罩，气管套管，照明灯方法略,气管切开的方法,在环状软骨平面以下行横行或垂直皮肤切口。分离并暴露1-4气管软骨环（必要时分离甲状腺峡部如已行气管插管，助手可部分的抽退经喉气管导管，前端仍留在喉内。在2-3气管环预定切口双侧行牵引缝合，并沿中线切开2-3气管环快速插入适当号码带套囊的气管导管，行气囊充气，并经接口与通气装置相接，有气管导管者，移除气管插管。,并发症,出血气管切开后的呼吸骤停皮下气肿纵膈气肿，气胸切口感染气管切开后通气不畅脱管,微创气管切开,需要长时间使用呼吸机者气道分泌物多(气管插管不能排除)上呼吸道阻塞,头面部外伤严重影响呼吸,病人选择：,需紧急开放气道的患者。排除指征为儿童、颈部粗短肥胖，颈部肿块或解剖畸形、颈部创伤或手术史、甲状腺弥漫性肿大、局部软组织感染、凝血障碍。向患者家属说明气管穿刺插管的风险为：出血、感染致脓肿形成、窒息、气管食管瘘、心跳呼吸骤停，患者家属签字同意行经皮扩张气管套管导入术后，进行操作。,术前准备：常规器械及药品准备：氧气，吸引器，面罩，喉镜，气管插管，气管切开包，抢救药品；病人准备：适当镇静镇痛。,体位：正中仰卧位，头后伸，肩部垫高，下颏、喉结、胸骨上切迹三点一线。,。,延导丝置入气管套管，拔除导丝