市场与政府在卫生服务领域的中的作用

.,卫生服务中市场的作用,卫生管理学院卫生经济教研室赵晓雯,.,摘要,市场和市场机制卫生服务市场的特殊性市场机制在卫生服务领域中的作用卫生服务市场的外部影响因素分析,.,市场和市场机制,.,市场,市场：狭义的市场是指商品交换的场所，广义的市场是指商品交换关系的总称。商品经济关系必须通过市场，借助于市场机制的调节才能得到实现。因此，市场是商品经济关系得以实现的必然途径和基本形式，是商品经济的必然产物。,.,市场,市场的基本要素有五种：可供交换的商品、商品交换的场所、商品交换的媒介货币、以价格为核心的各种市场信号、作为市场活动主体的商品提供者和消费者。,.,市场机制,市场机制：市场上的各种要素相互作用相互制约所构成的经济运行的内在机理。,卫生服务要素市场（人力、药品、材料、设备）,卫生服务市场（供给、需求）,卫生筹资市场（医疗保险、政府卫生支出、社会卫生支出、居民卫生支出）,.,通过对商品市场经济活动的流动的描述，阐明了市场机制的供求价格机制、利益驱动机制及竞争的机制，决定了在经济运行中生产什么、如何生产、为谁生产的问题，也影响资源的配置效率及生产者的生产效率。,.,市场机制,“看不见的手”指的是市场机制。市场的本质就是市场机制，它是一只看不见的手，社会成员通常既不打算促进公共利益，也不知道他自己是在什么程度上促进那种利益。他所想的只是他自己的利益，都是从个人的利益出发去做事的，但当他真正这样做的时候，就像有一支看不见的手在引着他，去尽力达到一个并非他本意想要达到的目的。这个目的就是使供需双方达到平衡，从而使市场达到平衡。,.,市场机制,亚当斯密主张国家不要干预经济，要让经济自由发展，让价格机制自发地起作用。每个人都会自动按照价格机制、根据自己的利益去做事，这样经济就会发展了。在他的思想指导之下，英国的经济首先得到发展，然后是西欧，之后是美国。他的思想统治了资本主义世界达150年之久。,.,市场机制,尽管斯密从人的本性出发来研究经济关系是不完全正确的，但其中却闪烁着一个极为宝贵的思想：在人类社会中存在着一种内在的自然秩序，经济生活是按照这种秩序运行的。这种秩序是客观的不是人为的，不能在政治家的头脑中去寻找。自然秩序比人为秩序要优越得多，一个国家的政府只要完成下列三件事情即可：1对外抵御侵略，2对内搞好立法，3维持好无利可图的公共工程和公共事业。,.,市场机制调节资源配置的作用,使社会资源在国民经济的各个部门、各产业中得到合理配置，使市场供求趋于协调平衡。使社会资源在各市场主体尤其是生产企业内部和生产企业之间得到合理配置与使用使，资源劣势企业向优势企业转移，从而导致企业在市场竞争中优胜劣汰，实现在生产企业层次上的资源优化配置。,.,卫生服务市场,卫生服务市场是指卫生服务产品按照商品交换的原则由卫生服务的生产者提供给卫生服务消费者的一种商品交换关系的总和。,.,卫生服务市场,卫生服务市场与一般商品市场一样，市场里具有可供买卖双方交换的产品。卫生服务产品分为：个人物品（其中个人物品又可分为必须消费品和特需消费品）、公共物品和准公共物品。按服务内容和经济特性分为预防服务、保健服务、康复服务和医疗服务。,.,个人物品,具有竞争性和排他性，竞争性：你消费的东西别人就不能消费，你们的消费处于竞争状态。排他性：是指因为你有钱买了这个东西，别人没钱就被排斥在外。即一旦物品被别人消费，则其他人将无法再消费，大部分的医疗服务属于个人产品。分为必需品（弹性小、疗效显著，如阑尾炎手术、接生等）和特需品（可有可无弹性大、疗效小如美容、晚期癌症等）,.,公共物品,非排他性：不用购买，例如路灯、国防等非竞争性：你消费、别人也可以消费“经济人”免费搭便车，如空气污染的治理、水污染的治理，消灭各种传染病等。公共物品只能靠政府提供。,.,准公共物品,不同时具备非竞争性和非排他性。例如：收费的高速公路、运动场等只有缴费的才能消费，但增加一个消费并不增加使用成本，具有排他性但不具有竞争性，是准公共物品，也称“俱乐部”物品。,.,卫生服务市场的特殊性,.,卫生服务市场的特殊性,卫生服务市场与其他市场一样，具备市场的五大基本要素：存在商品交换的场所、有供方、需方、有可供交换的商品、以货币作为商品交换的媒介。但卫生服务在经济上的特殊性决定了其不同于一般的商品交换市场，具有一定的特殊性，主要表现在以下方面。,.,卫生服务市场的特殊性,(一)卫生服务产品的特性1卫生服务是以服务形态存在的劳动产品，其生产和消费具有时间和空间上同一性。这使它不能像其他商品那样通过运输、流通等环节易地销售，也不能储藏、保存。因而，其生产和消费受到地理范围的影响和限制，其市场范围受接受服务的方便程度的影响，如就诊的距离或可及性等。,.,卫生服务市场的特殊性,2卫生服务的产品中有大量的产品为公共产品和准公共产品，而这类产品虽然具有较显著的社会效益和经济效率，但由于其具有的非排他性、非竞争性，导致在自由经济条件下供给短缺。从这个意义上讲，自由市场机制在卫生领域中不能实现卫生资源的有效配置。,.,卫生服务市场的特殊性,3卫生服务的最终产品是人们健康水平的改善。卫生服务关系到人的健康，因而在卫生服务领域，不仅要追求效率的提高，而且必须追求获得基本卫生服务的公平性、健康的公平性。而且由于卫生服务关系到人的健康，许多的卫生服务需求具有紧迫性，如危重疾病、急性伤害必须获得及时的处理和治疗，因而消费者的基本卫生服务需求对价格的敏感性较低。,.,卫生服务市场的特殊性,(二)卫生服务市场的主体特征,需求者,提供者,医疗保险机构,医疗保险机构的介入，打破了医患双边关系，市场的信号医疗价格的变动在这里对供需双方的调节不灵敏，特别是医疗消费者对价格的变化反应迟钝，价格对消费者的约束变弱。,.,卫生服务市场的特殊性,(三)医疗需求与供给的不确定性就个人来说，疾病和事故伤害带有偶然性，很难对个人的疾病进行预测，因而个人的医疗需求具有不确定性。而且，由于个体的差异，即使具有相同病症的人，所应获得的服务及服务的效果也有很大的不同，导致卫生服务供给的效果具有不确定性。,.,卫生服务市场的特殊性,(四)供需双方信息不对称在卫生服务市场里，由于消费者缺少医疗保健等知识，难以完全判断自己是否需要医疗服务，以及医疗服务的数量、质量和价格。决定医疗服务数量和质量的是掌握专门知识的医生卫生服务的提供者。由于供需双方信息的不对称，使得卫生服务需求者处在一种被支配地位，被动需求，卫生服务产品的交换双方不是处在平等的地位。,.,卫生服务市场的特殊性,（五)在卫生服务市场中存在垄断和诱导需求1法律限制造成的垄断由于医疗卫生服务关系到人的健康，为了保证服务的质量，医疗服务市场不是任何人都可自由进入的，而必须是受过专业教育并经有关部门审查认可的人才能进入。由此可见，医疗服务供给必然受到医学教育程度的制约和行医许可制度的法律限制。,.,卫生服务市场的特殊性,2由于供需双方信息不对称造成的垄断由于消费者缺少医疗保健等知识，导致供需双方信息不对称，消费者的主权不充分，医疗服务市场被具有行医资格的医生或医疗服务机构所垄断。,.,卫生服务市场的特殊性,3技术权威造成垄断卫生服务领域是一个高技术性的行业，拥有一定技术的医务人员和机构很容易形成技术垄断，如民间秘方、农村地区一个县的县医院所拥有的设备和技术在当地都形成技术上的垄断。,.,卫生服务市场的特殊性,4诱导需求的存在由于供需双方信息不对称，医疗服务的提供者在代表消费者做出医疗服务消费的选择时，可能会受到自身经济利益的影响，而产生诱导需求。,.,卫生服务市场的特殊性,（六)医疗服务需求弹性小医疗消费虽有许多层次，但是在总体上属于维护生命健康权利的基本消费。价格变动对于医疗需求，特别是对基本医疗需求的调节不灵敏。,.,卫生服务市场的特殊性,(七)医疗服务价格不是经充分竞争形成的一般商品经济市场上价格是通过市场的经济主体的充分竞争形成的。而由于医疗服务产品的特殊性，消费者又存在个体差异，造成同类医疗服务供给的异质性和比较上的困难。因此，医疗服务价格不可能通过充分竞争来形成，只能由有限竞争形成，即同行议价或协议议价或指导定价。,.,卫生服务市场的特殊性,(八)提供者不是追求利润最大化按照市场经济理论，商品的提供者是追求利润最大化的，把商品的成本降到最低限度。但是大多数的卫生机构并不以追求利润为目的，而是把社会效益、救死扶伤放在首位。经营亏损部分通过政府补贴、捐赠等来弥补,.,市场机制在卫生服务领域中的作用,.,市场机制在卫生服务领域中的作用,卫生服务领域中引入市场机制的目的是提高效率。卫生服务领域中引入市场必须创造市场机制可以发挥作用的条件，利用政府干预的办法纠正卫生领域中的市场失灵现象。所以这里所谈到的引入市场机制是有条件的引入，是在政府干预下的引入。因此，在卫生服务领域，为了提高效率、促进公平，一方面需引入市场机制，另一方面，需加强政府干预，使市场机制与政府作用的有机结合。,.,市场机制在卫生服务领域中的作用,我们可以从以下三方面了解市场机制在卫生服务领域中的作用在卫生资源配置中的作用在卫生机构内部的经营管理中的作用在卫生服务筹资中的作用,.,(一)在卫生资源配置中的作用,市场机制调节资源配置的优势，在于它利用供求价格机制，使卫生服务的生产者通过卫生服务市场的需求信息，直接感受到市场变化，达到市场供求的均衡。在市场引导下，直接根据市场需求，灵活调整服务活动。从自身经济利益的角度出发，在卫生服务要素市场中，作为需求者购买其所需要的资源。,.,以此，使资源的配置符合市场的需求，提高资源的配置效率。但市场机制在调节资源配置时，完全根据需求配置资源，会造成资源在经济贫困地区的短缺、公共卫生服务产品供给的短缺，也不能解决规模布局、总量控制等问题，而导致不公平和效率低下问题。因此，在微观的卫生经济活动中，市场作用大。但在资源总体配置上需与政府干预相结合。,.,（二）在卫生机构内部的经营管理中的作用,在卫生机构的经营与管理中引入竞争机制是利用市场作用最主要的措施。竞争是市场机制的最主要的特征之一，竞争出效率，竞争出质量，这是大家的共识。在政府对医院有一定补贴的条件下，如果服务价格大于变动成本，医院获得营业剩余的能力取决于医院竞争的能力，（这里竞争能力是指占有市场能力)。,.,（二）在卫生机构内部的经营管理中的作用,要想竞争顾客(病人)，多提供服务以降低成本，医院必须减少浪费，提高质量，同时还可以降低服务价格的方法(如CT价格)来吸引更多的病人。另外，为了降低成本，医院还可以进行技术革新，加强对固定的利用，通过加强管理等手段减少浪费。,.,（二）在卫生机构内部的经营管理中的作用,因此，引入竞争机制有利于提高社会卫生资源的使用效率。在管理卫生事业的过程中，卫生决策者应能利用政策措施，为卫生服务部门创造竞争的环境和条件，通过合理竞争提高卫生服务的经济效率。,.,（二）在卫生机构内部的经营管理中的作用,在卫生服务领域，引入竞争机制的主要策略包括：1权力下放激励卫生服务机构和人员行为的因素在于：决策权、市场化程度、剩余补偿权、责任落实和社会功能。因此，在卫生服务领域引入竞争机制，增加卫生服务机构的自主权，如采取分权经营与承包，以项目竞争的方式获得政府的资助(如计划免疫，初级卫生保健)改变常规拨款的方式等，尽量减少政府的不必要干预。,.,（二）在卫生机构内部的经营管理中的作用,2改革对卫生服务机构的支付制度引入竞争机制是要改革对医院和医生的付费方式(如改为按人头付费和按病种付费等)取消医生和医院靠诱导需求赚钱的经济机制，而代之以靠提高质量，降低价格来争取更多消费者以提高医院经济效益。,.,（二）在卫生机构内部的经营管理中的作用,3向消费者提供信息引入竞争机制的另一个措施是加强消费者对卫生服务的理性选择。消费者由于缺乏医学知识，往往不能做出理性选择，因而不能有合理的竞争，但通过向消费者提供信息，可以纠正这种信息失灵现象。,.,（二）在卫生机构内部的经营管理中的作用,一种办法是要求卫生服务机构对主要卫生服务项目明码标价，建立医疗服务项目收费宣传栏，让消费者尽可能地了解各种具体服务项目的价目；第二种办法是政府部门负责公布各种基本药物的价格，报告卫生服务机构提供卫生服务的费用以及卫生服务质量；第三种措施是让掌握信息的医生或组织代替病人选择，例如：英国通过全科医生为病人购买专科和住院服务，促使保险部门和医院的竞争。,.,（二）在卫生机构内部的经营管理中的作用,4增加消费者的选择权引入竞争机制的另一个措施是在医疗保险实施的过程中，允许消费者选择卫生机构，这样可导致公立部门的竞争，通过竞争提高效率。,.,（三）在卫生服务筹资中的作用,卫生筹资中利用市场机制就意味着将个人付费作为筹集卫生资金的手段之一。这里有三个问题：一是决定是否收费，二是决定收多少，三是如何收费。发展中国家与发达国家相比，前者更趋向于提供免费或低价的卫生服务。在博茨瓦纳、布隆迪、巴基斯坦、菲律宾和卢旺达等国家，一次门诊病人支付的费用仅相当于人均日农业收入的13；在马拉维和厄瓜多尔等国住院服务是免费的。,.,（三）在卫生服务筹资中的作用,1、使用者付费这些免费或低收费提供卫生服务的国家都面临着三个基本问题：对高效率公共卫生项目投入不足。由于政府试图包揽一切，而政府财力又十分有限，资金需要同实际投入之间有相当大的短缺；资源的浪费。由于服务是免费的，人们倾向于多利用服务和药物并造成基层床位与医生的利用不足；而大医院看病难的矛盾突出(排长队、贻误病情、耽误时间)，这些都会造成资源的浪费，影响卫生资源的使用效率；资源分配不公。,.,（三）在卫生服务筹资中的作用,尽管理论上讲都是提供免费的服务，但不公平的现象依然十分严重，城市居民所占有的卫生资源是农村居民的五倍多。高收入者往往比低收入者获得更多的好处。例如，在印度尼西亚，占人口40的低收入者，只能获得国家卫生投入的19。为了解决这些问题许多国家将收费和卫生服务价格改革作为重要的卫生改革政策措施之一。变免费为收费以及提高收费标准，有利于解决以上三个问题,.,（三）在卫生服务筹资中的作用,首先，收费可以筹措到更多的资金，加强医院的成本回收能力，政府可以将资金重点投入到高效率的公共物品和准公共物品，以及必需消费品性质的卫生服务中去；其次，收费可以减少人们过高的不必要的需求和药物的浪费，同时用大医院价格高于基础医院价格的办法分流病人，达到提高效率之目的；,.,（三）在卫生服务筹资中的作用,再次，收费和提高收费标准可以筹措资金，使政府拿出更多的财力支持农村卫生事业的发展。同时利用高收费的办法，解决卫生服务分配的不公平问题。为了提高效率、增进公平，对不同服务、服务对象以及服务提供者应区别对待。,.,.,（三）在卫生服务筹资中的作用,2.多种筹资模式并存许多国家将私立健康保险作为补充性的卫生筹资措施。例如英国是以公共筹资为主的国家卫生服务制。但英国允许发展私立健康保险作为国家卫生服务制度的补充筹资方式。,.,（三）在卫生服务筹资中的作用,其主要思路是：国家只管提供高效率的、基本的卫生服务，对于那些特殊的，成本很高，没有良好疗效的服务，国家将限制免费提供；为了满足具有支付能力的居民的需求，可以发展私立健康保险，使他们在享受社会健康保险的同时，也能享受到自己出钱加入的私立健康保险。这样既能保证基本医疗的公平可及性，又能增加人们的选择机会。,.,（三）在卫生服务筹资中的作用,总之，在卫生资源的配置、卫生服务机构的经营管理及卫生筹资中，都可以借鉴市场机制。但市场机制的引入是有条件的，而且市场机制也不是万能的。在卫生服务领域，市场失灵是大量和普遍存在的。因此，在卫生服务领域，需适当引入市场机制，作为对政府宏观调控的补充。,.,卫生服务市场的外部影响因素分析,.,卫生服务市场的外部影响因素分析,卫生服务系统处于整个社会经济系统之中，其发展和变化受到外环境变化的影响和制约。卫生部门的外环境可分为政治经济社会环境和卫生部门相关市场的环境。,.,卫生服务市场的外部影响因素分析,(一)政治，经济、社会环境的变化对卫生服务市场的影响卫生体制的变迁和卫生系统的组织形式带有很强的政治色彩，受各国政治、经济、社会环境的直接影响。,.,卫生服务市场的外部影响因素分析,1政党的变迁、政府意识形态的变化将直接影响卫生服务市场在英国，工党是政治上的激进派，他们将卫生服务视为“公共物品”，认为社会有责任组织和提供卫生服务，他们反对卫生部门的私有制，在其执政期间建立了以公共筹资和公有制为基础的、中央集权型的国家卫生服务体制，向全部居民提供免费医疗；但英国保守党强调市场机制的优越性，反对政府过多的干预，所以自撒切尔夫人执政以后，英国开始了在卫生服务领域开始了以引入市场机制、卫生部门放权管理和鼓励私立卫生部门发展为导向的卫生改革。,.,卫生服务市场的外部影响因素分析,美国的共和党和民主党具有不同的意识形态，前者重视市场的作用，而后者强调政府的干预。在民主党交替执政的过程中，不断强化政府的干预措施，其中1965年建立了老年人、残疾人和低收入者的社会健康保险计划，卡特时期建立了医院成本控制法以控制卫生费用，提高经济效率；民主党克林顿上台之后就立即进行了以增加健康保险覆盖面和控制费用上涨为目标的卫生改革，不断增加政府干预的力度。,.,卫生服务市场的外部影响因素分析,2经济体制的改变也直接影响卫生服务市场20世纪80年代以前，我国为计划经济体制，政府强调集中、计划，反对市场机制，所以包括卫生部门在内的所有经济部门的运行都在国家的集中领导下，几乎不存在市场机制的作用；80年代开始，以市场为导向的经济改革逐步兴起，社会主义市场经济体制的逐步建立和完善，卫生部门也开始了引入市场机制、放权和多种所有制为特点的卫生改革。,.,卫生服务市场的外部影响因素分析,3经济水平的变化将对市场需方的就医行为发生影响居民收入的增加，医疗支付能力增强，导致需方对供方的要求更高，从而促进供方改善医疗服务质量和医疗服务管理，使供需达到新一水平上的平衡。社会环境的变化，如健康水平，人口年龄结构，疾病谱，饮食结构，生活习惯的改变，将影响社会人群对卫生服务利用的数量和质量，从而对卫生服务市场产生影响。,.,卫生服务市场的外部影响因素分析,(二)相关市场对卫生服务市场的影响除了政治及经济因素外，卫生服务市场直接受相关市场的影响和制约。前面已对相关市场的内容和特点进行了讨论，这里把相关市场对卫生服务的影响作进一步的阐述。,.,卫生服务市场的外部影响因素分析,1筹资市场的影响虽然我国的卫生筹资市场还不成熟，但是健康保险市场作为卫生服务的内部市场客观存在。在没有医疗保险(包括社会健康保险)以前，卫生服务市场的经济主体只有供需双方。随着健康保险的参与，卫生服务市场的两方交易活动，变成了供方一健康保险一需方的三方交易活动。,.,卫生服务市场的外部影响因素分析,由于健康保险的中介作用，价格对需方发挥间接的调节作用，使需方对价格的变动反应不灵敏，需方对价格的认识变“模糊”。同时，由于健康保险的参与，健康保险对供方的影响随健康保险的措施和方案不同产生不同的结果。一种结果是对供方具有监督、管理作用，使供方改善服务，提高效率。另一种结果是对供方缺乏约束力，导致供方在医疗质量和价格上更加处于主动地位。,.,卫生服务市场的外部影响因素分析,2要素市场的影响随着我国经济体制的改革，卫生服务要素市场正在发生着变化。就卫生人力市场而言，在计划经济体制下，卫生人力的供给和卫生人力的需求都服从于政府的计划。工资是作为一种计划分配的手段而不是用来调节供求关系，更不是人力供求改善的市场信号。,.,卫生服务市场的外部影响因素分析,随着社会主义市场经济的推进，卫生人力市场正在发生着变化，一方面由于医学院校招生权的下放，卫生人力的供给不再完全服从于政府计划；另一方面由于卫生机构