胁痛(胆囊结石)中医临床路径

脇痛(胆囊结石)中医临床路径(2018年版)路径说明：本路径适用于西医诊断为胆囊结石的住院患者。一、脇痛(胆囊结石)中医临床路径标准住院流程(1)适用对象中医诊断：第一诊断：腋痛(TCD编码： BNG010 )。西医诊断：第一诊断：胆囊结石(ICD-10编码： K80.203 )。(2)诊断依据1 .疾病诊断(1)中医诊断标准：参考中华中医药学会脾胃病分会发表的胆囊炎中医诊疗专家共识意见(2017)。(2)西医诊断标准：参考中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会发表的胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017年)、中华消化杂志编辑委员会发表的中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014年）。2 .分期诊断(1)急性发作期(2)慢性进展期3 .症状诊断参考中华中医药学会脾胃病分会发表的胆囊炎中医诊疗专家共识意见(2017)。脇痛(胆囊结石)临床常见症状：肝郁气滞证肝胆湿热证淤血障碍证肝络失养证(三)治疗方案的选择；参考中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会发表的胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017年)、中华消化杂志编辑委员会发表的中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见（2014年）。1 .诊断明确，首先诊断为腋痛症(胆囊结石)。2 .病人适合中医治疗。(四)标准住院日14天；(5)进入路径标准1 .首先被诊断为腋痛(胆囊结石)的患者。2 .疾病分期是急性发作期或慢性进展期之一。3、中医辨证为肝郁气滞证或肝胆湿热证、淤血障碍证、肝络失养证之一。4 .患者同时患有其他疾病，但在住院期间其治疗不影响第一诊断临床路径的实施者，可进入本路径。5 .病人希望接受本治疗方案。(6)中医证候学观察脇痛(胆囊结石)以实证为主，辨证时参加4个诊疗，收集本病的主症、继发症，通过观察体征、舌、脉的特征，明确了中医的症状。 还要注意中医证候的动态变化。(七)住院检查项目1 .必要的检查项目血常规、尿常规、肝肾功能、血液c反应蛋白、血糖、电解质、血清淀粉酶及尿淀粉酶、肝胆胰脾超声波； 血凝时间、凝血酶原时间、粪便常规及潜血试验心电图、胸片、心肌酶谱。2、可选检查项目：上腹部扫描增强CT、上腹部磁共振(MRI )、磁共振胰胆管造影(MRCP )、肺功能、血气分析、血液培养、其他体液培养、肿瘤标志物、感染性疾病筛查等。(8)治疗方法1、辨证口服中药汤剂、中药成药(1)肝郁气滞证：以放松肝理气、柔肝止痛为主。(2)肝胆湿热证：疏肝利胆，以清热利湿为主。(3)瘀血障碍证：以活血祛瘀、通络止痛为主。(4)肝络失养证：养阴柔肝，以理气止痛为主。2、辨证选择静脉滴注中药注射液3 .其他中医特色治疗需要根据病情选择中医特色治疗方法(1)针灸疗法(2)耳穴疗法(3)中药灌肠疗法(4)药物贴敷疗法4 .西药治疗5 .护理调整摄影出院标准1 .达到疾病疗效治愈效果标准或中医证候痊愈效果标准。2 .没有任何并发症需要继续住院治疗。(十)变异和原因分析1 .病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2 .合并其他系统疾病者，住院期间病情恶化，需特殊处理，导致住院期间延长，费用增加。3 .急性腹膜炎、急性胆囊穿孔、重症急性胰腺炎等急腹症、胆囊十二指肠梗阻、胆囊结肠梗阻等疾病的进展需要手术治疗者退出本临床路径。4 .治疗过程中发生病情变化，发生严重并发症，退出本途径。5 .患者或家属意愿影响本临床路径的执行者退出本路径。二、脇痛(胆囊结石)中医临床路径标准住院表格适用对象：第一诊断为腋痛(胆囊结石) (TCD编码： BNG010，ICD-10编码： K80.203 )。患者姓名：性别：年龄：门诊编号：住院编号：发病时间：年月日时间住院日期年月日出院日期：年月日标准住院日期：14天实际住院日期：天时间年月日(住院第1天)主想要接受诊察治疗工人创作作品病历采集和体格检查收集中医的四诊信息病历制作进行中医证候诊断急救检查申请评估患者的全身状况和并发症完善常规检查向患者或其受托人说明病情很重加分医生吩咐长期医生的指示外科护理例行程序分级护理禁食或流食吸氧(如有必要)测量BP、p、R Q2H (如有必要)中药汤剂辨证论治中医药(口服中医药静脉注射剂)西药抗生素(使用未使用)痉挛剂(使用未使用)原剂量量增加量减少止痛药(使用未使用)原剂量量增加量减少中医特色疗法针灸疗法耳穴疗法中药灌肠疗法药物贴敷疗法临时医生的指示血、尿、大便的正常潜血肝肾功能、血液c反应蛋白、电解质、血糖、血淀粉酶、尿淀粉酶、凝血时间、凝血酶原时间、心肌酶谱、感染性疾病筛选、肿瘤标志物、血气分析肝胆胰脾超声、心电图、胸片超声心动图、肺功能、腹部CT、MRCP (如有必要)根据需要进行手术治疗主要是护士干活儿协助患者和家属办理住院手续进行住院宣传临床路径通知书静脉采血，发行标本采集饮食指导、心理护理生命体征监测、出入量记录病情变异记录下来有无原因：1.2.责任护士签名时间医生签名时间时间年月日(第2至3天)年月日(住院第4-7天)主想要接受诊察治疗工人创作作品高级医生查房，明确下一个诊疗计划完成住院检查确认检查结果，制定对策胆囊图像评价完成当日的经过和检查记录向患者或其受托人说明病情、诊疗计划高级医生检查房间完成三级检查室的记录确定诊断评价疗效评价中医辨证与处方调整完成病程和检查记录新的诊疗措施向患者或其受托人介绍病情、疗效、诊疗方案很重加分医生吩咐长期医生的指示相关器官功能的维护中药汤剂辨证论治中医药(口服中医药静脉注射剂)西药抗生素(使用未使用)痉挛剂(使用未使用)原剂量量增加量减少止痛药(使用未使用)原剂量量增加量减少中医特色疗法针灸疗法耳穴疗法中药灌肠疗法药物贴敷疗法临时医生的指示：继续相关检查根据检查结果确定新的检查项目相关课的会议根据需要进行手术治疗血和胆汁微生物培养(可选)长期医生的指示新的治疗措施饮食调整中医辨证与处方调整中药汤剂辨证论治中医药(口服中医药静脉注射剂)西药抗生素(使用未使用)痉挛剂(使用未使用)原剂量量减少止痛药(使用未使用)原剂量量减少中医特色疗法针灸疗法耳穴疗法中药灌肠疗法药物贴敷疗法临时医生的指示：血液检查探讨肝功能、电解质研究胆囊影像检查主要是护士干活儿生命体征监测出入量记录协助完成相关检查基本生活和心理护理监督患者的药物定期巡视病房生命体征监测出入量记录基本生活和心理护理病情进展教育观察患者病情的变化，如有异常立即报告医生病情变异记录下来有无原因：1.2.有无原因：1.2.责任护士签字时间时间医生签名时间时间日期年月日(住院第8至11天)年月日(住院第12至14天，出院日期)主想要接受诊察治疗工人创作作品疗效观察与评价胆囊图像评价中医辨证与处方调整完成病程和检查记录下一个诊疗计划研究异常检测指标主张治疗患者和预防复发高级医生检查房间，确认能否出院通知患者和家人出院向患者和家人说明出院后的注意事项带药出院发行出院诊断书主管医生制定跟进计划患者不能出院的情况下，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案。很重加分医生吩咐长期医生的指示：饮食调整护理水平调整治疗措施调整中药汤剂辨证论治中医药(口服中医药静脉注射剂)西药抗生素(使用未使用)痉挛剂(使用未使用)原剂量量减少止痛药(使用未使用)原剂量量减少中医特色疗法针灸疗法耳穴疗法中药灌肠疗法药物贴敷疗法临时医生的指示：相关课的会议根据需要研究血液检查、肝功能、电解质根据需要进行胆囊图像检查长期医生的指示：停止所有长期医生的指示临时医生的指示：发出出院医生的指示出院带药主要是护士干活儿基本生活和心理护理监督患者的药物基本生活和心理护理安抚指导，进行健康教育协助完成相关检查出院