脑瘫的基本知识

脑瘫的基本知识脑瘫(Cerebral Palsy )简称脑瘫(CP )。 未成熟的大脑受损的状态。 目前国内共同的定义是，出生前至出生后一个月内由于各种原因造成的中枢神经系统损害引起的以运动障碍为主的综合征。 这主要影响儿童的运动控制能力，表现为肌张力异常、肌无力、随意运动不良、姿势控制障碍、反射异常。 目前，全国6岁以下脑瘫儿童约31万人，且每年增加4.6万人。 近20年来，随着围产医学和新生儿急救水平的提高，新生儿死亡率降低，但脑瘫的发病率无下降趋势。 据国内部分地区统计，脑瘫的发病率约占出生儿的0.2%。第一部分：脑瘫的病理变化：了解脑瘫病理变化的复杂性对我们的评价和治疗有帮助。 其病理变化大致可分为3类出血，缺血，结构异常。出血：脑室内出血一般发生在妊娠28周前。 常见于早产儿和低体重儿。 由于胎儿脑结构年轻，出血后常常出现缺血。 出血侵入侧脑室，阻碍脑脊液循环，出血程度可继发脑积水。缺血：缺血对灰质的损害从限制到蔓延。 灰质损害涉及大脑皮质、基底节、丘脑、脑干、脊髓的白质障碍通常位于脑室周围，出现脑室萎缩。结构异常：常见血管异常为血管瘤，血管瘤最终导致出血或缺血。脑瘫儿童的运动障碍与基底节损伤引起的拮抗肌的相互抑制障碍以及皮质与感觉输入和运动输出的处理障碍直接相关。 损伤本身并不进展，但由于是在发育期的大脑中发生的，结果会妨碍正常的发育。脑瘫的类型：根据其影响的部位，可以分为以下几部分四肢麻痹：全身参与，肌张力分布不对称，包括颜面、颈、躯干、四肢。 通常肢体以联合伸展或联合屈曲的模式运动。 问题是口头、言语、视觉、听觉和认知、功能障碍。 关节挛缩，脊柱侧弯，髋关节脱位易继发。 婴儿期肌张力可能下降。 常见原因是新生儿窒息、早产儿脑室内出血。双瘫：全身疲劳时，下肢比上肢重。 肌张力呈非对称分布，躯干低张，骨盆前倾肢体肌张力高。 相关问题包括内斜视、口面功能障碍和语言功能障碍。 髋关节半脱位，下肢关节易继发屈曲挛缩。 常见于早产儿和低体重儿。偏瘫：肢体侧运动障碍和肌张力增高，包括患侧肩胛骨、躯干和骨盆，通常上肢比下肢重。 问题是感觉障碍、认知障碍。 患儿通常过度使用健侧，无视偏瘫侧的现象。 可能的原因是产前脑损伤、贯通性脑炎。有时可见三肢麻痹和单肢麻痹根据肌张力的表现，可以分为以下几部分痉挛型：锥体系的损失导致肌肉张力增高，引起运动功能障碍。 肌张力的上升主要表现在髋部的内收肌群、股四头肌、小腿三头肌、前臂屈肌等。 这些抗重力肌群的痉挛性引起姿势、运动明显异常。临床检查：锥体束征1，腱反射亢进，踝痉挛，断刃现象阳性，Babinski征阳性。 2 .抗重力肌(伸肌)和屈肌痉挛，主动肌和拮抗肌之间的逆抑制障碍，远位关节显示逆抑制过剩，近位端不足，临床上显示特殊姿势。慢动型：又称运动障碍综合征，以锥体外系统影响肌张力为主要特征。 肌肉张力升高或降低，过度的不随意运动或不对称运动、姿势控制差，语言不清楚，面部肌肉的不随意运动夸张了面部表情。 问题是听觉吞咽障碍。 婴儿期时常肌张力下降。 可能的原因是出生时窒息的高胆红素性脑病； 妊娠期感染，如风疹病毒感染。颅脑损伤松弛型：身体对称性肌张力下降，抗重力运动控制差，关节松弛，肌肉柔软。 发育缓慢，呼吸功能差。 因为有代偿姿势，该类型容易继发关节挛缩、髋关节脱位、环枕关节半脱位、脊柱侧弯。共济失调型：包括小脑功能障碍、辩论距离障碍、共济失调、运动障碍，协调平衡功能差。 相关问题：眼球震颤、手眼协调障碍、构音障碍。 初期可以表现为肌张力下降。第二部分：临床诊断：脑瘫的定义表明，最显着的特点是婴儿期发病。 早期诊断是理想的，但由于问题的复杂性，危险因素与结果的关系不紧密，给早期诊断带来很大困难，特别是轻量损害往往被误诊。回顾性研究表明，高危因素是围产期并发症、感染尤其是风疹病毒感染、重度缺氧性脑病、早产、低体重、高胆红素性脑病等一些因素的综合存在可为脑瘫的诊断提供可靠依据，早产伴有低体重和肌张力异常，通常可在4个月内诊断。 严重病例诊断准确率高，轻，中型难诊断，常误诊漏诊。 某项研究结果显示，2岁时诊断脑瘫的人，5岁时只有55%。仅4个月的运动发育诊断，多误诊8个月，躯干和肢体肌张力诊断精度提高。 最近，有人把功能活动作为早期的诊断指标。 采用Bayley量表，1岁时诊断一致率痉挛性四肢麻痹和双侧麻痹100%的偏瘫为75%。 在诊断过程中，有必要结合病史和功能活动仔细观察，排除先天性和进展性疾病。 MRI检查结果同样严重病例适应率高，如脑室周围白质软化、皮质和皮质下萎缩、脑软化、早产儿基底节损伤。 早产儿的诊断MRI有特异性，包括皮质和皮质下萎缩、脑结构异常、脑室周围白质软化、多囊性脑软化、脑穿透性畸形、半球萎缩。 但特殊检查正常并不意味着脑瘫，特别是轻微的可疑病例，必须仔细跟踪观察。康复评估：运动能力评价：了解正常儿童发育(表1 )在背景知识下，观察儿童自然活动是最简单的方法。 通过观察孩子的活动，不用任何手段就可以获得很多有关孩子运动能力的信息。 以不同体位，重点观察儿童身体排列、对重力活动的控制能力和运动模式。应以下几种体位进行观察俯卧：是否抬头，是否转动头部，是否支撑前臂仰卧：头是否位于中线位置，是否有非对称性紧张性颈反射(ATNR )的表现侧卧：有无双手握住的活动座位：观察孩子习惯性的坐姿，注意有几种不同的坐姿或只是坐姿四点：肘关节伸展时是否能支撑髋关节的控制能力单脚膝位和双脚膝位：有无骨盆倾斜、脊柱排列异常站位：双肩与双侧髂前棘是否水平，双上肢姿势是否自然，下肢各关节排列情况。另外，观察从一个体位向另一个体位的孩子的过渡过程，如果孩子自身不动的话，就需要观察别人移动时的反应。 体位的转移包括：仰坐，仰坐从仰卧位到俯卧位，从俯卧位到俯卧位俯卧/仰卧位起4点、4点起俯卧/仰卧位请从4分，4分开始坐从四点跪下/到车站跪着或站着回到地板上的座位上第三部分：脑瘫康复评估评价运动中抗重力屈曲、抗重力伸展、屈曲和伸展是否协调，躯干侧屈、躯干旋转、肩与骨盆的关系，并在这些过程中观察到的内容其中包括：根据体位控制孩子的头怎么样？头在伸展位、屈曲位、持续的偏向侧？ 躯干运动怎么样？有没有突然弯曲、突然伸展、继续的不对称位置？ 上肢有伸展活动还是持续的内收位或屈曲位？ 下肢表现如何？ 交叉位置还是青蛙型？ 活动是多样性的还是固定模式的？ 还要观察孩子们做这些活动时的心情是否舒适能力强的人和婴幼儿能够观察到爬家具、上楼梯、走缓坡、走坎坷的路、跑步和跳跃的能力。肌张力评价：通过检查对被动活动的抵抗力来检查肌张力的状况，以下几个特定活动也可以检查肌张力扶着肩膀拉到座位上把肩关节向不同的方向移动肘关节屈伸下肢的内收和外展腘绳肌角踝关节背屈和跖屈通过这些活动，了解肌张力是否异常、严重程度是否分布。 还要注意肌肉张力随体位和状况的变化。 描述肌张力的术语，高张/痉挛、低张、肌张力不稳定的痉挛的严重程度可分为轻、中、重3个阶段。 被动活动有轻微阻力，能维持全范围关节活动度的是轻度痉挛，对被动活动的阻力大，但能维持全范围关节活动度的是中度痉挛，对被动活动的阻力显着增大，牵引后仍不能维持牵引后达到的关节活动度的是重度痉挛。姿势控制评价：过去姿势控制评价观察反射活动，特别是刺激矫正反应和平衡反应。 最近，基于运动调控理论，观察儿童的自然活动被认为更有意义。 观察时要注意原始反射对选择性运动、姿势、体位、功能活动的影响。非对称性紧张性颈部反射(ATNR ) :非对称性紧张性颈部反射是头部位置影响肢体肌张力的原始反射，即头部朝向一侧时，面向一侧的肢体倾向于伸展，枕头另一侧的肢体倾向于弯曲。 这种持续反射的存在影响着双手应同时进行的活动、超越中线的活动，如爬行、吃饭。对称性紧张性颈反射(STNR ) :也是头部位置影响肌张力的原始反射。 也就是说，头部弯曲时，两上肢弯曲，两下肢伸展头部伸展时，两上肢伸展，两下肢弯曲。 直接影响攀登的活动。 孩子俯卧撑着想爬的时候，屈位低下头，上肢向前方弯曲很困难。紧张性迷宫反射：俯卧位或仰卧位时全身伸展，俯卧位时全身弯曲。 它会对翻身、起床、保持座位等重力强的活动产生影响。阳性支持反射：刺激双足掌后，双下肢伸展，踝关节底屈。 影响行走、站立、保持轮椅体位等。功能活动评价：观察功能活动，注意抗重力活动、中线控制、稳定性保持、持重能力、旋转、分离运动。 标准评价方法为粗大运动功能评价(GMFM )、残疾儿童功能评价分类(PEDI )。肌力评估：有痉挛时，很难正确评估肌力。 从两个方面可以看出来。 对重力的向心性收缩能力伴随重力的离心性控制能力。第四部分步态评估：在正确评估儿童步态之前，首先要了解儿童发育过程中步态的特点。3岁以下儿童步态与成熟步态有明显差异，其主要表现如下摆动相：髋、膝关节屈曲过度，髋关节外展/外展。站相：最初着地为全脚模式或脚趾模式，没有脚跟-脚趾模式，全站相之间膝盖伸长，站相中期脚向外伸出的支撑面积大的上肢处于上举保护位置，前倾、后倾、旋转等骨盆活动不足。 这些是发育过程的正常表现，不被视为脑瘫引起的异常。关于脑瘫儿童步态的常见问题：肌肉活化时机异常(肌电图结果)肌无力，尤指臀大肌、中臀肌、股四头肌、腓肠肌、胫前肌肌群间无相互抑制，常见共同收缩肌张力的变化，尤其是下肢肌肉的痉挛性收缩影响步态对腓肠肌拉伸的反应过度，例如，站相初期，脚着地时腓肠肌产生的痉挛性收缩，往往会影响站相的稳定和摆动初期的有效踢出动作脚踝没有背屈的角度的话，立相时膝盖会过度伸长脑瘫儿童常见的四种步态屈曲步态、膝过伸步态、下肢僵硬步态、偏瘫步态屈曲步态通常见于双侧瘫痪的儿童，但下肢各关节明显过度屈曲是因为下肢重力肌的肌力差，尤其是腓肠肌的控制能力直接影响屈曲步态。 腓肠肌在站立过程中无法控制胫骨前进的角度，胫骨过度前进，膝关节弯曲。 股四头肌此时不起主动肌的作用，股四头肌的作用主要是在摆动末期伸展膝关节来加大步幅。膝过伸步是指站相时膝关节过伸，踝关节以跖屈位跟着地时，躯干必须前倾使重心均衡，股关节显示屈曲位。下肢僵硬步态表现为躯干和骨盆后屈髋关节、膝关节过度伸展，踝关节底屈伴髋关节内收和内旋。偏瘫步态表现为非对称性，两下肢所具有的重量和步伐不同的髋关节收缩的踝关节跖屈踢动作无效。脑瘫儿童步行的能量，比普通儿童步行的能量消耗得多。 他们的步伐一般是普通孩子的一半，能源消耗是普通孩子的三倍。 原因被认为是无效的肌肉收缩和重心不稳定。 因此，在进行步态训练时应促进适当的肌肉收缩，减少臀部等引起重心移动的活动。在评价脑瘫儿童步态时，要仔细观察与步态相对应的所有环节，尤其要注意持重、体重转换、积极向上的活动。 观察按身体部位和关节进行。脊柱的排列和活动性。步态评价的内容：包括脊柱的屈伸侧屈转，从矢状面观察胸椎的后突和腰椎的前突的有无，从冠状面观察两肩两髋是否水平，调查脊柱侧弯的有无。 脊柱侧凸和前突、后突过度通常继发于痉挛、徐动、低张等姿势控制不良的儿童。主要关节评估：上肢通常限制肩关节各个方向的运动，限制肩胛骨的运动。 座位时躯干伸展不良可以加大胸椎后突，使胸大肌/腹直肌紧张，这种姿势使背阔肌/前锯肌活性化，躯干难以稳定。 脑瘫儿童通常希望耸耸肩膀，稳定躯干，但这种姿势进一步限制肩胛骨的活动，使上肢的活动更加困难。 俯卧姿势下无法张开的手的重量影响肢体远端的使用，手的细微功能、上肢伸展功能、把握能力等受到限制。 常见脑瘫儿童上肢体位为肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节掌屈曲、指屈曲、拇指内收缩。髋关节评价：髋关节是出生后人体发育过程中变化最大的关节。 其变化与肌肉拉力、肢体所具有的重量有直接关系。 脑瘫儿童的这种肌肉拉伸力和关节所具有的机会明显不足。 刚出生时髋臼占股骨头的65%，随着儿童的运动、体位的变化、关节的持重性活动等，髋关节窝变深，股骨颈部的角度发生了变化。 股骨颈部和股骨干部的角度从出生时的150度到成人时的125度。 这种髋关节稳定性明显提高。 脑瘫儿因缺乏足够的运动，如爬行、四点跪下、下肢踢、踢、站立、跑、跳等，髋关节窝常处于浅状态。 因此，有时会发生髋关节脱位和半脱位。髋关节稳定性检查：髋关节状态稳定程度大小，可分为5类：1 .正常：无不稳定的表现2 .半脱位：股骨头仍在髋臼内，股骨头部分从关节窝边缘脱出3 .未脱位，可脱位：股骨头在髋臼内，但可脱位4 .脱臼可复位：休息时股骨头位于髋臼之外，但可返回关节窝(奥特拉尼氏征)。5 .脱臼