腹腔感染抗菌药物选择——周志慧

腹腔感染抗菌药物选择腹腔感染抗菌药物选择腹腔感染抗菌药物选择腹腔感染抗菌药物选择 周志慧 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 周志慧 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 2 ? IAI是是ICU中由于感染导致死亡位列第二的原因中由于感染导致死亡位列第二的原因 ? 1/4 的严重脓毒症或感染性休克由的严重脓毒症或感染性休克由IAI 引起，引起，IAI 是继 肺部感染后，感染性休克的第二大病因 是继 肺部感染后，感染性休克的第二大病因 ? 医院获得性腹腔感染多见于术后，是外科感染导致死 亡的最主要原因 医院获得性腹腔感染多见于术后，是外科感染导致死 亡的最主要原因 J Med Life. 2014 Jun 15;7(2):132-8 Chirurg. 2011;82(3):242-8 Clin Infect Dis, 2010;50:133-164 VitalHealth Stat 13 2007; 165:1209 Intensive Care Med, 2007, 33(4): 606-618 腹腔感染腹腔感染腹腔感染腹腔感染 （intra-abdominal infection，IAI） 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 3 一、腹腔感染分类一、腹腔感染分类一、腹腔感染分类一、腹腔感染分类 ?腹膜炎腹膜炎 ?腹腔脓肿腹腔脓肿 ?腹腔内脏器感染腹腔内脏器感染 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 4 （一）腹膜炎（一）腹膜炎（一）腹膜炎（一）腹膜炎 1.原发性腹膜炎原发性腹膜炎：自发性腹膜炎，是指腹腔内没有 原发病灶，病原微生物来自腹腔以外的部位 ：自发性腹膜炎，是指腹腔内没有 原发病灶，病原微生物来自腹腔以外的部位 2.继发性腹膜炎继发性腹膜炎：根据累及腹膜的范围分弥漫性和 局限性，多为急性腹腔内脏器的坏死、破裂、穿 孔或炎性病变的直接扩散而引起腹膜腔的感染 ：根据累及腹膜的范围分弥漫性和 局限性，多为急性腹腔内脏器的坏死、破裂、穿 孔或炎性病变的直接扩散而引起腹膜腔的感染 3.第三型腹膜炎第三型腹膜炎：继发性腹膜炎治疗失败后的复发 性腹膜炎或持续性腹膜炎 ：继发性腹膜炎治疗失败后的复发 性腹膜炎或持续性腹膜炎 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 5 第三型腹膜炎第三型腹膜炎第三型腹膜炎第三型腹膜炎 ?继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或继发性腹膜炎经治疗后症状仍持续或48小时 后症状复苏 小时 后症状复苏 ?特点特点: ?医院获得性感染医院获得性感染 ?多为耐药菌多为耐药菌 ?持续全身感染伴反复发作腹腔感染持续全身感染伴反复发作腹腔感染 ?多发生于危重病人多发生于危重病人 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 6 （二）腹腔脓肿（二）腹腔脓肿（二）腹腔脓肿（二）腹腔脓肿 ? 可并发于腹膜炎，常见于弥漫性腹膜炎之后可并发于腹膜炎，常见于弥漫性腹膜炎之后 ? 由于脓液、坏死组织等被腹腔内脏器、腹壁、网 膜、肠系膜等包裹粘连而形成 由于脓液、坏死组织等被腹腔内脏器、腹壁、网 膜、肠系膜等包裹粘连而形成 ? 以以膈下脓肿、盆腔脓肿膈下脓肿、盆腔脓肿多见，也可存在于肠襻间 或其它部位 多见，也可存在于肠襻间 或其它部位 ? 常继发于阑尾炎、憩室炎、胆道损伤、胰腺炎、 胃或十二指肠溃疡穿孔、炎性肠病、创伤和腹部 外科手术等 常继发于阑尾炎、憩室炎、胆道损伤、胰腺炎、 胃或十二指肠溃疡穿孔、炎性肠病、创伤和腹部 外科手术等 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 7 （三）腹腔内脏器感染（三）腹腔内脏器感染（三）腹腔内脏器感染（三）腹腔内脏器感染 ?急性阑尾炎急性阑尾炎 ?急性胆囊炎及胆管感染急性胆囊炎及胆管感染 ?急性胰腺炎，胰腺脓肿急性胰腺炎，胰腺脓肿 ?肝脓肿肝脓肿 ?脾脓肿脾脓肿 ? 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 8 其它概念其它概念其它概念其它概念 ?复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残 留细菌，需使用抗感染药物 复杂腹腔感染：感染源经外科处理后，仍残 留细菌，需使用抗感染药物 ?cIAI 指感染灶穿透腹腔内的空腔脏器，进入腹膜 腔，伴有腹腔内脓肿形成或腹膜炎 指感染灶穿透腹腔内的空腔脏器，进入腹膜 腔，伴有腹腔内脓肿形成或腹膜炎 ?非复杂非复杂IAI 指感染灶局限于胃肠道壁内的感染指感染灶局限于胃肠道壁内的感染 ?严重腹腔感染：伴有脓毒症、重症脓毒症或 脓毒症休克的腹腔感染 严重腹腔感染：伴有脓毒症、重症脓毒症或 脓毒症休克的腹腔感染 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 9 根据感染获根据感染获根据感染获根据感染获 得地点区分得地点区分得地点区分得地点区分 1. 社区获得性腹腔感染社区获得性腹腔感染 2. 医院获得性腹腔感染医院获得性腹腔感染 更好地评估病原体！更好地评估病原体！ 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 10 二、有助于诊断的表现二、有助于诊断的表现二、有助于诊断的表现二、有助于诊断的表现 ?临床症状：常有临床症状：常有腹痛腹痛、恶心呕吐、发热、腹泻、 肠梗阻等表现 、恶心呕吐、发热、腹泻、 肠梗阻等表现 ?腹部体征：常见腹膨隆、腹部压痛腹部体征：常见腹膨隆、腹部压痛 ?常有腹膜刺激征常有腹膜刺激征 ?胃肠胀气叩诊鼓音，有腹水移动性浊音阳性胃肠胀气叩诊鼓音，有腹水移动性浊音阳性 ?胃十二指肠穿孔时肝浊音界缩小或消失胃十二指肠穿孔时肝浊音界缩小或消失 ?肠鸣音减弱甚至完全消失肠鸣音减弱甚至完全消失 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 11 影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查 ?B超、超、CT、MR对于发现腹腔积液、腹腔脓肿 有意义 对于发现腹腔积液、腹腔脓肿 有意义 ?胃肠穿孔时立位腹部平片、胃肠穿孔时立位腹部平片、CT检查均可发现 膈下游离气体 检查均可发现 膈下游离气体 ?对于腹腔内脏器感染，影像学检查更有意义对于腹腔内脏器感染，影像学检查更有意义 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 12 腹水检查腹水检查腹水检查腹水检查 ?腹水常规：腹水常规：WBC升高，升高，N%为主为主 ?腹水外观浑浊，腹水外观浑浊，WBC大于大于0.5109/L或中性粒细 胞大于 或中性粒细 胞大于0.25109/L，对诊断原发性腹膜炎有价值，对诊断原发性腹膜炎有价值 ?腹水腹水WBC显著升高，常提示继发性腹膜炎显著升高，常提示继发性腹膜炎 ?腹水培养及涂片：对经验治疗转变为目标治疗 有帮助 腹水培养及涂片：对经验治疗转变为目标治疗 有帮助 2010 EASL guideline. J Hepatology. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 13 三、腹腔感染常见病原体三、腹腔感染常见病原体三、腹腔感染常见病原体三、腹腔感染常见病原体 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 14 原发性腹膜炎原发性腹膜炎原发性腹膜炎原发性腹膜炎 ?最常见于肝硬化患者最常见于肝硬化患者 ?肠源性革兰阴性菌感染最为常见肠源性革兰阴性菌感染最为常见 ?以以大肠埃希菌菌、克雷伯菌和肠杆菌属大肠埃希菌菌、克雷伯菌和肠杆菌属为代 表的肠杆菌科细菌占60以上 为代 表的肠杆菌科细菌占60以上 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 15 中华医院感染学杂志，中华医院感染学杂志，2013，23（24）：）：6144-46 肝硬化并发自发性腹膜炎腹水培养病原菌肝硬化并发自发性腹膜炎腹水培养病原菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 粪肠球菌 表皮葡萄球菌 其他 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 16 继发性腹膜炎继发性腹膜炎继发性腹膜炎继发性腹膜炎 ?多由空腔脏器破裂或穿孔引起多由空腔脏器破裂或穿孔引起 ?由上消化道疾病（胃、十二指肠、胰腺和肝胆）引 起者病原菌以需氧菌为多见，常见者多为 由上消化道疾病（胃、十二指肠、胰腺和肝胆）引 起者病原菌以需氧菌为多见，常见者多为大肠埃希 菌等革兰阴性杆菌 大肠埃希 菌等革兰阴性杆菌、肠球菌属、链球菌属和葡萄球 菌属等 、肠球菌属、链球菌属和葡萄球 菌属等 ?下消化道疾病则（结肠、直肠病变、阑尾穿孔） 常 伴 下消化道疾病则（结肠、直肠病变、阑尾穿孔） 常 伴厌氧菌厌氧菌混合感染混合感染 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 17 腹腔内脓肿腹腔内脓肿腹腔内脓肿腹腔内脓肿 ?多为混合感染多为混合感染 ?厌氧菌厌氧菌约占6070，以脆弱拟杆菌 最常见 约占6070，以脆弱拟杆菌 最常见 ?其他：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆 菌属、变性菌属、铜绿假单胞菌、金葡 菌和肠球菌 其他：大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆 菌属、变性菌属、铜绿假单胞菌、金葡 菌和肠球菌 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 18 肝脓肿常见病原菌肝脓肿常见病原菌肝脓肿常见病原菌肝脓肿常见病原菌 ?胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿：肠杆菌科细菌(大肠埃希菌)、 厌氧拟杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌 ：肠杆菌科细菌(大肠埃希菌)、 厌氧拟杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌 ?血行性肝脓肿血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌：金黄色葡萄球菌、链球菌 混合感染混合感染单一细菌感染单一细菌感染 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 19 肺克地位上升肺克地位上升肺克地位上升肺克地位上升 Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:258514. Int J Gen Med. 2013 Dec 23;7:37-42. ?近近20年，亚洲国家、 美国及欧洲相继报道 年，亚洲国家、 美国及欧洲相继报道 肺炎克雷伯菌超过大 肠埃希菌 肺炎克雷伯菌超过大 肠埃希菌成为肝脓肿 最常见病原体 成为肝脓肿 最常见病原体 ?糖尿病人中往往糖尿病人中往往K1型 多见 型 多见 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 20 胆道感染常见病原菌胆道感染常见病原菌胆道感染常见病原菌胆道感染常见病原菌 ?几乎都是几乎都是革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌，最多见的是大肠埃希菌、 变形杆菌、肠杆菌属和非发酵菌 ，最多见的是大肠埃希菌、 变形杆菌、肠杆菌属和非发酵菌 ?肠球菌肠球菌感染率增加，感染不易控制，存在梗阻且 反复培养阳性时，应考虑为致病菌 感染率增加，感染不易控制，存在梗阻且 反复培养阳性时，应考虑为致病菌 ?厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存，拟杆菌 占 厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存，拟杆菌 占8090 ，其中 ，其中脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌为主为主(7080) 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 21 12481248例腹腔镜胆囊切除术后胆汁培养结果例腹腔镜胆囊切除术后胆汁培养结果例腹腔镜胆囊切除术后胆汁培养结果例腹腔镜胆囊切除术后胆汁培养结果 ?约旦大学医院 19942007年 约旦大学医院 19942007年 ?250例胆汁培养 阳性（20） 250例胆汁培养 阳性（20） Saudi Med J. 2009 Aug;30(8):1044-8. 53.60% 29.20% 17.20% G-菌 G菌 混合感染 64.4% 8.6% 27.0% 64.4% 8.6% 27.0% G-G- G+G+ 真菌真菌 331331株胆道感染病原菌分布株胆道感染病原菌分布株胆道感染病原菌分布株胆道感染病原菌分布 中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志2016,26(2):352-3,356 2010.12014.12胆汁培养阳性共胆汁培养阳性共134例（例（40.5%） 5.7 9.2 9.8 10.9 13.2 42 01020304050 5.7 9.2 9.8 10.9 13.2 42 01020304050 白念珠菌 金黄色葡萄球菌 假单胞菌 肺炎克雷伯菌 粪肠球菌 大肠埃希菌 白念珠菌 金黄色葡萄球菌 假单胞菌 肺炎克雷伯菌 粪肠球菌 大肠埃希菌 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 23 胰腺炎继发细菌感染常见病原菌胰腺炎继发细菌感染常见病原菌胰腺炎继发细菌感染常见病原菌胰腺炎继发细菌感染常见病原菌 ?细菌来源多为肠源性条件致病菌细菌来源多为肠源性条件致病菌 ?菌群以菌群以革兰阴性肠杆菌革兰阴性肠杆菌为主，也可见肠球菌、 非发酵菌、厌氧菌 为主，也可见肠球菌、 非发酵菌、厌氧菌 ?与胆道感染病原菌类似，但与胆道感染病原菌类似，但混合性感染混合性感染更多见更多见 ?急性胰腺炎为化学性炎症，早期不需抗菌治疗急性胰腺炎为化学性炎症，早期不需抗菌治疗 各种腹腔感染主要致病菌各种腹腔感染主要致病菌各种腹腔感染主要致病菌各种腹腔感染主要致病菌 注：数据来源于三项随机前瞻性试验，共1237例生物学确诊感染，图中列出检出率超过10%的细菌检种类 SIS50:133-164 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 25 国内腹腔感染流行病学调查国内腹腔感染流行病学调查国内腹腔感染流行病学调查国内腹腔感染流行病学调查 71.70% 23.30% 革兰阴性菌 革兰阳性菌 杨启文等杨启文等. 中华普通外科学文献中华普通外科学文献(电子版电子版). 2009, 3(5):427-33 监测收集病例数为监测收集病例数为742例，分离出的病原菌为例，分离出的病原菌为743株株 4.40% 8.20% 9.20% 10.20% 38.80% 4.40% 8.20% 9.20% 10.20% 38.80% 0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00% 金黄色葡萄球菌 屎肠球菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌 屎肠球菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 26 SMARTSMART研究研究研究研究 中国中国16个城市个城市21家医院家医院1929株株GNBs 47.30% 17.20% 10.10% 8.30% 47.30% 17.20% 10.10% 8.30% 0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00% 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动感染 0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00% 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动感染 47.30% 17.20% 10.10% 8.30% 47.30% 17.20% 10.10% 8.30% 0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00% 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动感染 0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00% 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动感染 肠杆菌科细菌占了肠杆菌科细菌占了IAIs的的78.8% Chin Med J. 2014;127(13):2429-33. 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 27 总结：腹腔感染致病菌总结：腹腔感染致病菌总结：腹腔感染致病菌总结：腹腔感染致病菌 ? 首先需要覆盖的需氧菌：首先需要覆盖的需氧菌：肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌（大肠埃 希菌、克雷伯菌属、阴沟肠杆菌、变形杆菌等） （大肠埃 希菌、克雷伯菌属、阴沟肠杆菌、变形杆菌等） ? 常混合常混合厌氧菌厌氧菌：拟杆菌属等：拟杆菌属等 ? 医院感染需关注非发酵菌：铜绿假单胞菌，不动 杆菌属，嗜麦芽窄食单胞菌 医院感染需关注非发酵菌：铜绿假单胞菌，不动 杆菌属，嗜麦芽窄食单胞菌 ? 特殊情况下关注阳性菌：肠球菌属，金葡菌，链 球菌等 特殊情况下关注阳性菌：肠球菌属，金葡菌，链 球菌等 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 28 四、经验治疗及目标治疗四、经验治疗及目标治疗四、经验治疗及目标治疗四、经验治疗及目标治疗 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 29 如何选择？如何选择？如何选择？如何选择？ 社区感染首先覆盖：肠杆菌科细菌社区感染首先覆盖：肠杆菌科细菌+厌氧菌厌氧菌 20142014年年年年1717家医院家医院家医院家医院3578835788株肠杆菌科细菌耐药率（株肠杆菌科细菌耐药率（株肠杆菌科细菌耐药率（株肠杆菌科细菌耐药率（%） 92.45.3亚胺培南亚胺培南 78.33.7替加环素替加环素 94.05.4美罗培南美罗培南 抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感 厄他培南厄他培南5.492.0 阿米卡星阿米卡星5.593.3 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦7.486.9 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦9.176.5 头孢吡肟头孢吡肟22.867.0 头孢他啶头孢他啶27.468.4 庆大霉素庆大霉素33.665.0 环丙沙星环丙沙星38.657.7 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 31 肠杆菌科细菌最常见耐药机制肠杆菌科细菌最常见耐药机制肠杆菌科细菌最常见耐药机制肠杆菌科细菌最常见耐药机制 产超广谱产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶 ESBLs 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 32 ? 由质粒介导的由质粒介导的2be类类-内酰胺酶，主要分解第三代头孢 菌素和单环酰胺类抗生素，甚至第四代头孢菌素 内酰胺酶，主要分解第三代头孢 菌素和单环酰胺类抗生素，甚至第四代头孢菌素 ? 能被能被-内酰胺酶抑制剂所抑制内酰胺酶抑制剂所抑制 ? 临床上对所有青霉素类、头孢类和单酰胺类抗生素耐 药，而对 临床上对所有青霉素类、头孢类和单酰胺类抗生素耐 药，而对碳青霉烯类、头霉素类、复合制剂碳青霉烯类、头霉素类、复合制剂较为敏感较为敏感 超广谱超广谱超广谱超广谱 - - - -内酰胺酶（内酰胺酶（内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLsESBLsESBLs） 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 33 产产产产ESBLsESBLs和非产和非产和非产和非产ESBLsESBLs细菌耐药率细菌耐药率细菌耐药率细菌耐药率 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 阿米卡星 庆大霉素 哌拉西林 阿米卡星 庆大霉素 哌拉西林 林林/ / 他唑巴坦 头孢唑林 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢他啶 头孢吡肟 他唑巴坦 头孢唑林 头孢呋辛 头孢噻肟 头孢他啶 头孢吡肟 哌酮哌酮/ 舒巴坦 头孢西丁 亚胺培南 美罗培南 厄他培南 环丙沙星 / 舒巴坦 头孢西丁 亚胺培南 美罗培南 厄他培南 环丙沙星 方磺方磺胺甲噁唑 磷霉素 胺甲噁唑 磷霉素 产ESBL产ESBL 非产ESBL非产ESBL 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 34 社区获得复杂腹腔感染治疗方案社区获得复杂腹腔感染治疗方案社区获得复杂腹腔感染治疗方案社区获得复杂腹腔感染治疗方案 SIS 50:133-164 头孢吡肟，头孢他 啶，环丙沙星，左氧 氟沙星，联合甲硝唑 头孢吡肟，头孢他 啶，环丙沙星，左氧 氟沙星，联合甲硝唑 头孢唑林，头孢呋辛，头 孢曲松，头孢噻肟，环丙 沙星，左氧氟沙星，联合 甲硝唑 头孢唑林，头孢呋辛，头 孢曲松，头孢噻肟，环丙 沙星，左氧氟沙星，联合 甲硝唑 联合 碳青霉烯类 哌拉西林/三唑巴坦 头孢西丁，厄他培南，莫 西沙星，替加环素，替卡 西林/克拉维酸 单药 联合 碳青霉烯类 哌拉西林/三唑巴坦 头孢西丁，厄他培南，莫 西沙星，替加环素，替卡 西林/克拉维酸 单药 预测高危或重度感染预测高危或重度感染轻中度感染轻中度感染 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 35 腹腔感染控制不佳的高危预测因子腹腔感染控制不佳的高危预测因子腹腔感染控制不佳的高危预测因子腹腔感染控制不佳的高危预测因子 抗菌治疗延迟（抗菌治疗延迟（24h） APACHE II评分评分15 高龄 多脏器功能不全 白蛋白低 营养状况差 腹膜累及或弥漫性腹膜炎 清创或引流不佳 恶性肿瘤 高龄 多脏器功能不全 白蛋白低 营养状况差 腹膜累及或弥漫性腹膜炎 清创或引流不佳 恶性肿瘤 SIS 50:133-164 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 36 头孢吡肟，头孢吡肟，头孢他啶头孢他啶，环 丙沙星， ，环 丙沙星，左氧氟沙星左氧氟沙星，联 合 ，联 合甲硝唑 碳青霉烯类 甲硝唑 碳青霉烯类 哌拉西林/三唑巴坦哌拉西林/三唑巴坦 预测高危或重度感染预测高危或重度感染 抗菌治疗延迟（抗菌治疗延迟（24h） APACHE II评分评分15 高龄 多脏器功能不全 白蛋白低 营养状况差 腹膜累及或弥漫性腹膜炎 清创或引流不佳 恶性肿瘤 高龄 多脏器功能不全 白蛋白低 营养状况差 腹膜累及或弥漫性腹膜炎 清创或引流不佳 恶性肿瘤 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 37 ? 年龄60岁以上年龄60岁以上 ? 女性女性 ? 糖尿病糖尿病 ? 反复的尿路反复的尿路感染感染 ? 卫生保健相关感染卫生保健相关感染 ? 之前之前抗菌药物抗菌药物的应用（氨 基青霉素、头孢菌素、氟 喹诺酮类） 的应用（氨 基青霉素、头孢菌素、氟 喹诺酮类） ? 侵袭性泌尿道操作侵袭性泌尿道操作 Arch Intern Med. 2008 Sep 22;168(17):1897-902. 社区获得性产社区获得性产社区获得性产社区获得性产ESBLsESBLs大肠埃希菌感染大肠埃希菌感染大肠埃希菌感染大肠埃希菌感染 危险因素危险因素危险因素危险因素 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 38 产产ESBLs比例（比例（Chinet监测监测2005-2014） 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 200520062007200820092011201220132014 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 200520062007200820092011201220132014 E. coliE. coliK. pneumoniaeK. pneumoniae 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 39 产产产产ESBLsESBLs菌株感染治疗药物菌株感染治疗药物菌株感染治疗药物菌株感染治疗药物 ? 主要治疗药物主要治疗药物 ?碳青霉烯类碳青霉烯类 ?-内酰胺内酰胺/酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂 ?头霉素类，氧头孢烯类头霉素类，氧头孢烯类 ? 其他可选药物其他可选药物 ?氨基糖苷类氨基糖苷类 ?磷霉素，呋喃妥因磷霉素，呋喃妥因 ?替加环素，多黏菌素替加环素，多黏菌素 选哪个？选哪个？ 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 40 产产产产ESBLsESBLs菌株血行感染：不同抗菌药物菌株血行感染：不同抗菌药物菌株血行感染：不同抗菌药物菌株血行感染：不同抗菌药物 经验性治疗疗效比较经验性治疗疗效比较经验性治疗疗效比较经验性治疗疗效比较 Clinical Infectious Diseases 2003; 39:317 碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 41 碳青霉烯类在产ESBLs大肠埃希菌耐 药率极低 碳青霉烯类在产ESBLs大肠埃希菌耐 药率极低 0.00% 1.00% 2.00% 3.00% 4.00% 5.00% 0.00% 1.00% 2.00% 3.00% 4.00% 5.00% 20052006200720082009201120122005200620072008200920112012 亚胺培南亚胺培南 美罗培南美罗培南 CHINET 2005-2012 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 42 碳青霉烯类的地位碳青霉烯类的地位碳青霉烯类的地位碳青霉烯类的地位 ?对产对产ESBLs菌株均具有高度抗菌活性，治疗失 败率低，临床疗效好 菌株均具有高度抗菌活性，治疗失 败率低，临床疗效好 ?社区获得性感染经验治疗宜选用社区获得性感染经验治疗宜选用厄他培南厄他培南 ?医院获得性感染，通常需同时覆盖铜绿假单胞 菌，选用 医院获得性感染，通常需同时覆盖铜绿假单胞 菌，选用亚胺培南、帕尼培南、美罗培南亚胺培南、帕尼培南、美罗培南 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 43 大肠埃希菌测试的大肠埃希菌测试的大肠埃希菌测试的大肠埃希菌测试的1515种抗菌药物的耐药率种抗菌药物的耐药率种抗菌药物的耐药率种抗菌药物的耐药率 抗菌药物 大肠埃希菌（ 抗菌药物 大肠埃希菌（n=182） R（%） I（%） S（%） ） MIC50MIC90 MIC范围（范围（mg/L） （ ） （mg/L） （） （mg/L） 美罗培南美罗培南001000.0320.0640.0160.25 亚胺培南亚胺培南001000.1250.250.0160.5 厄他培南厄他培南0.52.297.30.0120.250.0162 头孢吡肟头孢吡肟29.11753.88640.016512 头孢曲松头孢曲松65.9034.1322560.016512 头孢他啶头孢他啶32.44.463.22640.016512 头孢噻肟头孢噻肟65.9034.1322560.016512 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦7.110.482.48320.064128 哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦1.61.696.7280.064512 头孢西丁头孢西丁1112.676.44321512 环丙沙星环丙沙星65.41.633161280.016128 左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星60.44.435.28320.016128 阿米卡星阿米卡星5.5094.5280.5512 米诺环素米诺环素18.711.569.82160.01664 多粘菌素多粘菌素B2.71.196.20.1250.1250.0648 CMSS 2012,王辉等,中华医学杂志,2013, No18,1388-1395CMSS 2012,王辉等,中华医学杂志,2013, No18,1388-1395 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 4444 酶抑制剂复合制剂的地位酶抑制剂复合制剂的地位酶抑制剂复合制剂的地位酶抑制剂复合制剂的地位 ? 轻中度感染：可选择头孢哌酮轻中度感染：可选择头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林舒巴坦，哌拉西林/ 他唑巴坦他唑巴坦 ? 需加高剂量使用：需加高剂量使用：头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦2g/3g，q8h； 哌拉西林 ； 哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦4.5h，q6h ? 存在酶抑制剂不能灭活的染色体介导的存在酶抑制剂不能灭活的染色体介导的AmpC酶酶 （3- 5%） ? 其他其他-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶复合制剂不推荐使用内酰胺酶复合制剂不推荐使用 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 45 有有有有ESBLsESBLsESBLsESBLs危险因素的局部感染危险因素的局部感染危险因素的局部感染危险因素的局部感染 胆道感染 泌尿道感染 术后腹腔感染 肝脓肿等感染 胆道感染 泌尿道感染 术后腹腔感染 肝脓肿等感染 没有继发没有继发 severe sepsis septic shock 可以首选可以首选 高剂量的 复合制剂 高剂量的 复合制剂 ，疗效不 佳时改为 碳青霉烯 类 ，疗效不 佳时改为 碳青霉烯 类 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 46 头霉素类头霉素类头霉素类头霉素类 ?对对ESBL稳定，不被水解稳定，不被水解 ?临床疗效不够理想临床疗效不够理想 ?外膜孔蛋白表达下降外膜孔蛋白表达下降 ?诱导或高产诱导或高产AmpC酶酶 ?不建议作为产不建议作为产 ESBL菌株感染 一线治疗 菌株感染 一线治疗 ?可用于产可用于产ESBL 细菌感染的细菌感染的降阶 梯治疗 降阶 梯治疗 Int J Antimicrob Agents 2008;31:467-71Korean J Lab Med 2008 Dec; 28(06) 401-412 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 47 社区腹腔感染抗菌药物初始选择社区腹腔感染抗菌药物初始选择 经验性覆盖肠杆菌科细菌经验性覆盖肠杆菌科细菌 ? ESBL+：重症碳青霉烯类； 轻中度复合制剂； ：重症碳青霉烯类； 轻中度复合制剂； （降阶梯复合制剂（降阶梯复合制剂/头霉素头霉素/氧头孢烯类）氧头孢烯类） ? ESBL-：广谱青霉素、 头孢菌素、喹诺酮类等 ：广谱青霉素、 头孢菌素、喹诺酮类等 1.评估产评估产ESBLs危险因素危险因素 1.送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗送培养尽可能获取病原学依据，转为目标治疗 2.监测症状、体征、血炎症指标、腹水常规变化监测症状、体征、血炎症指标、腹水常规变化 2.评估病情轻重评估病情轻重 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 48 法国法国法国法国2015 IAI2015 IAI指南指南指南指南 社区社区IAI（非重症）推荐经验性用药：（非重症）推荐经验性用药： 1.阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸+庆大霉素庆大霉素 2.头孢噻肟头孢噻肟/头孢曲松头孢曲松+甲硝唑甲硝唑 SFAR Guidelines. Anaesth Crit Care Pain Med,2015; 34:117-130 法国社区感染肠杆菌科细菌产法国社区感染肠杆菌科细菌产ESBLs比例低比例低 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 49 厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌 ? 甲硝唑、替硝唑甲硝唑、替硝唑疗效佳疗效佳 ? 碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类、莫西沙星、替加 环素等，抗厌氧菌作用强 碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类、莫西沙星、替加 环素等，抗厌氧菌作用强 头孢吡肟，头孢他 啶，环丙沙星，左氧 氟沙星， 头孢吡肟，头孢他 啶，环丙沙星，左氧 氟沙星，联合甲硝唑联合甲硝唑 头孢唑林，头孢呋辛，头 孢曲松，头孢噻肟，环 丙沙星，左氧氟沙星， 头孢唑林，头孢呋辛，头 孢曲松，头孢噻肟，环 丙沙星，左氧氟沙星， 联合甲硝唑联合甲硝唑 联合联合 碳青霉烯类 哌拉西林/三唑巴坦 头孢西丁，厄他培南，莫 西沙星，替加环素，替 卡西林/克拉维酸 单药碳青霉烯类 哌拉西林/三唑巴坦 头孢西丁，厄他培南，莫 西沙星，替加环素，替 卡西林/克拉维酸 单药 预测高危或重度感染预测高危或重度感染轻中度感染轻中度感染 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 50 几种常用抗厌氧菌药物的强度比较几种常用抗厌氧菌药物的强度比较几种常用抗厌氧菌药物的强度比较几种常用抗厌氧菌药物的强度比较 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 51 社区腹腔感染几个不推荐社区腹腔感染几个不推荐社区腹腔感染几个不推荐社区腹腔感染几个不推荐 ?氨苄西林氨苄西林/舒巴坦不推荐舒巴坦不推荐 ?头孢替坦和克林霉素不推荐头孢替坦和克林霉素不推荐 ?氨基糖苷类不常规推荐氨基糖苷类不常规推荐 ?不推荐经验性覆盖肠球菌不推荐经验性覆盖肠球菌 ?不推荐经验性覆盖念珠菌不推荐经验性覆盖念珠菌 SIS 50:133-164 SFAR Guidelines. Anaesth Crit Care Pain Med,2015; 34:117-130 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 52 社区高危患者社区高危患者社区高危患者社区高危患者 1. 喹诺酮类药物不推荐使 用，除非敏感性 喹诺酮类药物不推荐使 用，除非敏感性90% 2. 缺乏缺乏MRSA或真菌感染 依据时，不推荐覆盖 或真菌感染 依据时，不推荐覆盖 3. 推荐经验性覆盖肠球菌推荐经验性覆盖肠球菌 ? 抗菌治疗延迟（抗菌治疗延迟（24h） ? APACHE II评分评分15 ? 高龄高龄 ? 多脏器功能不全多脏器功能不全 ? 白蛋白低白蛋白低 ? 营养状况差营养状况差 ? 腹膜累及或弥漫性腹膜炎腹膜累及或弥漫性腹膜炎 ? 清创或引流不佳清创或引流不佳 ? 恶性肿瘤恶性肿瘤 ? 抗菌治疗延迟（抗菌治疗延迟（24h） ? APACHE II评分评分15 ? 高龄高龄 ? 多脏器功能不全多脏器功能不全 ? 白蛋白低白蛋白低 ? 营养状况差营养状况差 ? 腹膜累及或弥漫性腹膜炎腹膜累及或弥漫性腹膜炎 ? 清创或引流不佳清创或引流不佳 ? 恶性肿瘤恶性肿瘤 医疗机构相关性复杂腹腔感染医疗机构相关性复杂腹腔感染医疗机构相关性复杂腹腔感染医疗机构相关性复杂腹腔感染 SIS 50:133-164 碳青霉烯类，哌拉西林/三唑巴 坦，头孢他啶或头孢吡肟+灭滴 灵 耐药率20%的铜绿、产 ESBLs肠杆菌科细菌、 不动、或其它MDR革兰 阴性菌 碳青霉烯类，哌拉西林/三唑巴 坦，氨基糖苷类 铜绿假单胞菌（对头孢 他啶耐药） 碳青霉烯类，哌拉西林/三唑巴 坦，头孢他啶或头孢吡肟+灭滴 灵 耐药率20%的铜绿、产 ESBLs肠杆菌科细菌、 不动、或其它MDR革兰 阴性菌 碳青霉烯类，哌拉西林/三唑巴 坦，氨基糖苷类 铜绿假单胞菌（对头孢 他啶耐药） 万古霉素万古霉素MRSAMRSA 碳青霉烯类，哌拉西林/三唑巴 坦，氨基糖苷类 碳青霉烯类，哌拉西林/三唑巴 坦，氨基糖苷类 产ESBLs肠杆菌科细菌产ESBLs肠杆菌科细菌 抗菌药物抗菌药物常见细菌常见细菌 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 54 非发酵菌非发酵菌非发酵菌非发酵菌 ?往往为目标治疗往往为目标治疗 ?有碳青霉烯类暴露史有碳青霉烯类暴露史 0 10 20 30 40 50 60 70 2005200620072008200920102011201220132014 0 10 20 30 40 50 60 70 2005200620072008200920102011201220132014 Imipenem Meropenem CPZ/SUL 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 55 获得亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌的获得亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌的获得亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌的获得亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌的 危险因素危险因素危险因素危险因素 Lee S, et al. Antimicrobial Agents and Chemother, 2004, 48: 224-228 变量变量OR95% CI 年龄年龄1.031.01-1.05 Time at risk1.021.002-1.03 入住入住ICU 21.5410.73-43.23 亚胺培南使用亚胺培南使用9.183.99-21.13 3代头孢菌素使用代头孢菌素使用2.111.13-3.95 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 56 2.4 9.4 14.4 14.914.9 15.5 16 18.7 19.8 24.3 26.2 26.6 30.9 35.1 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 多黏菌素B 阿米卡星 哌拉西林/他唑巴坦 庆大霉素 环丙沙星 头孢哌酮/舒巴坦 头孢吡肟 头孢他啶 哌拉西林 美罗培南 氨曲南 亚胺培南 头孢哌酮 替卡西林/克拉维酸 耐药率（）耐药率（） 20142014年年年年CHINET 17CHINET 17家医院家医院家医院家医院74717471株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（%） 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 57 内酰胺酶抑制剂合剂是铜绿假单胞菌感内酰胺酶抑制剂合剂是铜绿假单胞菌感内酰胺酶抑制剂合剂是铜绿假单胞菌感内酰胺酶抑制剂合剂是铜绿假单胞菌感 染的选用药物染的选用药物染的选用药物染的选用药物 ?青霉素类：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林青霉素类：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林 ?头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟头孢菌素类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟 ?酶抑制剂合剂：酶抑制剂合剂：头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-他唑巴坦 替卡西林-克拉维酸 头孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-他唑巴坦 替卡西林-克拉维酸 ?碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 ?氟喹诺酮类：环丙沙星氟喹诺酮类：环丙沙星 ?氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素氨基糖苷类：阿米卡星、庆大霉素 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 58 内酰胺酶抑制剂合剂是内酰胺酶抑制剂合剂是内酰胺酶抑制剂合剂是内酰胺酶抑制剂合剂是嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染 的的的的4 4 4 4个主要抗菌药之一个主要抗菌药之一个主要抗菌药之一个主要抗菌药之一 92.92.2米诺环素 敏感抗菌药物耐药 复方磺胺甲噁唑 米诺环素 敏感抗菌药物耐药 复方磺胺甲噁唑6.292.5 左氧氟沙星左氧氟沙星7.889.0 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦27.343.9 氯霉素氯霉素31.925.5 替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸43.231.7 头孢他啶头孢他啶44.946.6 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 59 非发酵菌感染非发酵菌感染非发酵菌感染非发酵菌感染 1.特点：特点： ?多为医院感染多为医院感染 ?往往有碳青霉烯类暴露史往往有碳青霉烯类暴露史 ?复合制剂治疗可能优于碳青霉烯类复合制剂治疗可能优于碳青霉烯类 2.经验治疗：可首选合适的经验治疗：可首选合适的-内酰胺酶复合制剂内酰胺酶复合制剂 3.目标治疗：根据药敏，目标治疗：根据药敏，XDR需要联合需要联合 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 60 真菌真菌真菌真菌 1.特点：特点： ?常有常有胃肠屏障破坏胃肠屏障破坏 ?之前有广谱抗菌药物应用病史之前有广谱抗菌药物应用病史 ?腹腔引流液培养到念珠菌时，需判断腹腔引流液培养到念珠菌时，需判断定植定植或感染或感染 ?腹腔真菌感染以腹腔真菌感染以白念珠菌白念珠菌最常见最常见 2.经验治疗：首选氟康唑，既往有三唑类暴露 史或重症患者，可选择棘白菌素类 经验治疗：首选氟康唑，既往有三唑类暴露 史或重症患者，可选择棘白菌素类 3.因毒性大，两性霉素因毒性大，两性霉素B不推荐用于初始治疗不推荐用于初始治疗 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 61 肠球菌肠球菌肠球菌肠球菌 ?医疗结构相关性腹腔感染推荐经验性覆盖肠球 菌治疗，尤其是以下情况 医疗结构相关性腹腔感染推荐经验性覆盖肠球 菌治疗，尤其是以下情况 ?术后感染术后感染 ?曾应用头孢菌素或其它易筛选肠球菌的抗菌药物曾应用头孢菌素或其它易筛选肠球菌的抗菌药物 ?免疫抑制患者免疫抑制患者 ?心脏瓣膜疾病或有血管植入物患者心脏瓣膜疾病或有血管植入物患者 ?起始需覆盖起始需覆盖粪肠球菌粪肠球菌（氨苄西林、哌拉西林（氨苄西林、哌拉西林/他 唑巴坦，万古霉素），不需常规覆盖 他 唑巴坦，万古霉素），不需常规覆盖VRE ?胆道梗阻时成为致病菌可能性增高胆道梗阻时成为致病菌可能性增高 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 62 MRSAMRSA ?存在下列情况，医疗机构相关性腹腔感染需 经验性覆盖 存在下列情况，医疗机构相关性腹腔感染需 经验性覆盖MRSA 1.患者存在患者存在MRSA定植定植 2.之前抗感染治疗疗效不佳或有抗菌药物暴露史之前抗感染治疗疗效不佳或有抗菌药物暴露史 ?社区血行感染肝脓肿需覆盖金葡菌社区血行感染肝脓肿需覆盖金葡菌 ?推荐应用万古霉素推荐应用万古霉素 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 63 MRSAMRSA比例比例比例比例 汪复等，汪复等，CHINET，20062014 69.2% 58.0%55.7%56.2% 51.4%50.7%48.8% 45.2%44.1% 69.2% 58.0%55.7%56.2% 51.4%50.7%48.8% 45.2%44.1% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 浙江大学医学院附属邵逸夫医院浙江大学医学院附属邵逸夫医院 64 医院腹腔感染注意事项医院腹腔感染注意事项医院腹腔感染注意事项医院腹腔感染注意事项 ?经验用药仍主要覆盖肠杆菌科经验用药仍主要覆盖肠杆菌科+厌氧菌厌氧菌 ?但非发酵菌、阳性菌或真菌比例升高但非发酵菌、阳性菌或真菌比例升高 ?患者治疗过程中患者治疗过程中抗菌药物干预抗菌药物干预和医院和医院优势耐药 菌 优势耐药 菌对判断病原体很重要对判断病原体很重要 ?其它细菌多为目标治疗或存在危险因素其它细菌多为目标治疗或存在危险因素 微生物学结果如何指导治疗微生物学结果如何指导治疗微生物学结果如何指导治疗微生物学结果如何指导治疗 1.低危社区患者临床疗效重要低危社区患者临床疗效重要 ?手术治疗和初始抗感染治疗有效，培养出抗菌谱外的病原 菌无需更改原抗菌治疗（ 手术治疗和初始抗感染治疗有效，培养出抗菌谱外的病原 菌无需更改原抗菌治疗（B-III） ?初始治疗时获知病原菌耐药，并且感染情况持续，根据病 原学结果调整治疗（ 初始治疗时获知病原菌耐药，并且感染情况持续，根据病 原学结果调整治疗（B-III） 2.重症社区患者或医院感染患者重症社区患者或医院感染患者 ?由所获病原菌的数量和潜在的致病性决定（由所获病原菌的数量和潜在的致病性决定（B-III） 3.血培养细菌为病原菌，或血培养细菌为病原菌，或2次血培养阳性，具有临 床意义（ 次血培养阳性，具有临 床意义（A-I）；引流液培养病原菌中到大量生长， 亦具有临床